LP Hasna Minggu 1 (Nyeri Akut)
LP Hasna Minggu 1 (Nyeri Akut)
LP Hasna Minggu 1 (Nyeri Akut)
DI RUANG DARUSSALAM
Oleh:
NIM : P17230193065
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
JURUSAN KEPERAWATAN
Hari :
Tanggal :
Di Ruang Darussalam
BAB I
KONSEP DASAR NYERI AKUT
A. Definisi
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri merupakan suatu kondisi berupa perasaan
tidak menyenangkan bersifat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang pada setiap dalam hal skala atau tingkatannya dan hanya orang tersebut yang
dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Berikut adalah
pendapat beberapa para ahli mengenai nyeri :
a. Mc. Coffery (1979) mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut
pernah mengalaminya.
b. Wofl Weitzel Fuerst (1974) nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara
fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
c. Arthur C Curton (1983) mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme
produksi tubuh timbul ketika jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu
tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.
Serumum nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh
reaksi fisik, fisiologis dan emosional..
B. Klasifikasi:
C. Etiologi
amputasi
Proses pembedahan
Nyeri akut
1. Bersikap protektif
2. Waspada
3. Pola tidur menyempit
4. Anoreksia
5. Kokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri
F. Pemeriksaan Penunjang
- Rongten untuk mengetahui tulang / organ yang abnormal
- Pemeriksaan laboratorium
- CT scan
G. Penatalaksanaan
A. Pengkajian
a. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari bantuan
Riwayat kesehatan sekarang: apa yang dirasakan sekarang
Riwayat penyakit dahulu: apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti
ini atau sudah pernah
Riwayat kesehatan keluarga: meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit
tidak menular
Riwayat nyeri : keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan
waktu serangan.
Pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’ :
P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. Hal ini
berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan
seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan
terhadap nyeri adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan,
pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor
yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa marah,
bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
Q (Quality) yaitu seperti apakah rasa nyeri, tajam, tumpul, atau tersayat. Contoh
sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau laserasi, dan lain-
lain. Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain.
R (Region), daerah perjalanan nyeri. Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat
meminta untuk menunjukkan semua daerah yang dirasa tidak nyaman. Untuk
melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik, perawat kemudian meminta
klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri. Hal ini sulit
dilakukan apabila nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar kesegala arah), meliputi
beberapa tempat atau melibatkan segmen terbesar tubuh.
S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri. Karakteristik paling subjektif
pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien sering
kali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah.
Namun makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke
waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.
T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri. Perawat
mengajukan pertanyaan untuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan nyeri.
Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan? Apakah
nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari? Seberapa sering
nyeri kembali kambuh?
Intensitas nyeri dapat diketahui melalui skala deskriptif, analog visual dan skala nyeri
dengan menggunakan ekspresi wajah macam-macam skalanya.
1. Skala numeric
Nyeri Nyeri Nyeri
Ringan Sedang Berat
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1 : seperti gatal
2 : seperti melilit atau terpukul
3 : seperti perih
4 : seperti kram
5 : seperti tertekan/tergesek
6 : seperti terbakar/tertusuk-tusuk
7-9 : sangat nyeri tapi dapat dikontrol
Dimana 0 tidak nyeri 1-3 nyeri ringan 4-6 nyeri sedang 7-9 nyeri berat 10 sangat nyeri
2. Skala wajah
Wong baker face racing sade adalah skala wajah yang ditunjukkan untuk klien yang tidak
mampu menyatakan intensistas nyerinya melalui skala angka ini termasuk pada anak-
anak yang tidak mampu berkomunikasi verbal dan lansia yang mengalami gangguan
kognisi dari komunikasi
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna kulit,
turgor kulit, dan kebersihan diri.
b. Gejala kardinal meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi.
Keadaan Fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah.
- Inspeksi : kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan umum, keadekuatan
sirkulasi sitemik, pola pernapasan, gerakan dinding dada.
- Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan payudara,
sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna, dan pengisian
kapiler.
- Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru, atau kerja diafragma
- Auskultasi : bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, atau
suara napas tambahan.
B. Analisa Data
Data Subjektif
- Pasien mengeluh atau mengatakan tidak nyaman
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengeluh mual dan muntah
- Pasien mengeluh pusing
- Pasien mengeluh diare cair dan menggigil
Data objektif
- Cepat kenyang setelah makan
- Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
- Kram/nyeri abdomen
- Diare
ANALISIS DATA
Umur : 40 Tahun
A : nyeri kut
P : dalam waktu 1x24 jam
diharapkan tingkat nyeri
menurun
A : nyeri kut
P : dalam waktu 1x24 jam
diharapkan tingkat nyeri
menurun
Prosedur pembedahan
16 juni S: Nyeri akut
Amputasi
2021 - pasien mengatakan
nyeri daerah kaki kiri
berkurang Terdapat luka hasil operasi
- pasien mengatakan
Timbul pendarahan dan
nafsu makan jaringan terbuka
membaik
Stimulasi di area perlukaan
O: Merangsang nyeri
- P : Nyeri akut berupa
nyeri pada kaki kiri Nyeri akut
- Q: Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
- R: kaki bagian kiri
- S: skala nyeri 3
- T: Nyeri sering
muncul dan sewaktu-
waktu
- TD: 95/62 mmHg
- N: 100 x/menit
- S: 37,7°C
- RR: 20 x/menit
A : nyeri akut
P : dalam waktu 1x24 jam
tingkat nyeri membaik dan
tindakan dihentikan
C. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri,
tampak meringis, bersikap protektif, gelisah dan tekanan darah meningkat.
D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Luaran Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi : a. Untuk
berhubungan intervensi a. Identifikasi mengetahui
dengan agen keperawatan lokasi, lokasi dan
pencedera fisik selama 1x24 jam, karakteristik karakteristik
ditandai maka tingkat nyeri, freuensi nyeri pada
dengan nyeri menurun dan intensitas pasien
mengeluh dengan kriteria nyeri b. Mengetahui
nyeri, tampak hasil: b. Identifikasi skala nyeri
meringis, a. Keluhan skala nyeri yang dialami
bersikap nyeri c. Monitor efek pasien
protektif, menurun samping c. Mengetahui
gelisah dan b. Meringis penggunaan munculnya
tekanan darah menurun analgetik efek samping
meningkat. c. Sikap Terapeutik : dalam
prtektif a. Berikan penggunaan
menurun teknik analgetik
d. Gelisah nonfarmakolo a. Untuk
menurun
gis untuk mengurangi
e. Tekanan
mengurangi rasa nyeri
darah
nyeri
membaik
Edukasi : a. Menambah
a. Jelaskan pendidikan
strategi untuk
meredakan meredakan
nyeri nyeri secara
b. Anjurkan mandiri
menggunakan b. Memberikan
analgetic pengetahuan
secara tepat penggunaan
Kolaborasi : analgetik
a. Kolaborasi sesuai kebutu
dengan dokter han.
untuk a. Mengurangi
pemberian rasa nyeri
terapi
E. Implementasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Umur : 49 Tahun
Daftar Pustaka
Iqbal. W. M . Chayati 2007. Kebutuhan Dasar Manusia teori dan aplikasi dalam praktik. Jakarta :
EGC
Karsiati dan Rosmalawati . N .10.2016. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Pusdik SDM
Kesehatan
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan.
DPP PPNI