F-2.10 - Surat Pernyataan Pengakuan Anak
F-2.10 - Surat Pernyataan Pengakuan Anak
F-2.10 - Surat Pernyataan Pengakuan Anak
10
PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Letkol, Slamet Riyadi No. PU. 7 Telp. (0741) 62242 - 667220 (SIAK) Fax. (0741) 62242
Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Nomor Akta Kelahiran :
Tanggal/ Bulan/ Tahun Akta Kelahiran :
Dinas Kab./ Kota Yang Menerbitkan :
Akta Kelahiran :
Alamat Dinas Dukcapil :
Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia memenuhi kewajiban
dan tanggung jawab atas pengakuan anak yang saya nyatakan ini.
Materai 6000,-