Taspen Lengkap

PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM
UANG DUKA WAFAT (UDW) BAGI PENERIMA

PENSIUN MENINGGAL DUNIA
 Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran (FPP)

 Fotokopi Akta kematian yang diterbitkan oleh DUKCAPIL
 Fotokopi Surat Nikah / Isbath nikah yang dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa / KUA
/ DUKCAPIL
 Surat Keputusan Pensiun
 Fotokopi identitas diri (KTP) pemohon
 Fotokopi buku rekening pemohon
Catatan:
 Fotokopi Bintang Jasa bagi penerima pensiun TNI / POLRI (Optional)
 Surat keterangan perwalian bagi anak berusia di bawah 18 tahun, dengan ketentuan:
- Apabila wali adalah ayah/ibu/kakak kandung, maka surat perwalian cukup dari
kepala desa/lurah
- Apabila yang menjadi wali selain diatas, penunjukan wali harus ditetapkan
oleh pengadilan negeri/agama
 Formulir Surat keterangan penguburan jika pemohon bukan anak kandung / saudara kandung
/ orang tua
 Formulir Surat kuasa ahli waris (bagi pensiun punah/tidak ada pensiun lanjutan)
PT Taspen (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN (FPP)
A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM

B. PEMOHON/PESERTA
Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv Notas
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan
Kota/Kabupaten No. KTP
Nomor HP/WhatsApp (wajib)
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama Lahir L/P *)
Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv Tanggal Bulan Tahun
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :
Kantor POS :
BANK : No. Reken
KHUSUS UNTUK PENSIUN :

E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) :
NIP (Suami/istri) : :
NPWP :
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening
saya nomor : ................................................................ di PT. BANK/PT.POS.........................Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO).
Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
kesadaran,apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua
kerugian kepada negara / PT.TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.
..................................................................20
PEMOHON
(..................................................................)
*) Coret Yang Tidak Perlu Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kirI
SURAT KETERANGAN PENGUBURAN
NO. :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Kepala Desa/Lurah :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :
Nomor Telpon :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Almarhumah/Almarhum :
Tanggal Meninggal :
Alamat :
Selama sakit sampai almarhum/almarhumah dikuburkan diurus dan dibiayai oleh :
Nama :
Tempat& Tgl. Lahir :
Alamat :
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............................................. . 20......
Kepala Desa/Lurah,
(..............................................................)
NIP.
Catatan :
- Harus ditandatangani serendah-rendahnya
Oleh Kepala Desa/Lurah (tidak diwakilkan).
NO.DOK.
: TAS/PLY/FK/05/09
SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

(Bagi pensiun punah/tidak ada pensiun lanjutan)
DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI

TANGGUNGAN
Nama Lengkap Istri Tgl. Lahir Tgl Nikah Hubungan Bekerja/Tidak Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga
KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

1.Nama : 4.Nama :
Tempat/Tgl .Lahir : Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Hub.Keluarga :
Alamat : Alamat :
2.Nama : 5.Nama :
Alamat : Alamat :
3.Nama : 6.Nama :
Alamat : Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa:
A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum / almarhumah ……………………………………………
yang sudah meninggal dunia di ………………………………………pada hari………………………………Tanggal………………………..
yang semasa hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp…………………………………
(………………………………………………………………………………………………..) sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari
…………….……………………………………... Nomor : …………………………………….. tanggal
…………………………………….. Dengan ini memberi kuasa kepada.......................................untuk menerima manfaat Taspen.
B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan
tersebut. Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tanda-tangan Ahli Waris

yang diberi kuasa
…………………………..,………………………….
Tanda-tangan Para Ahli Waris
Nama Jelas
Disahkan :
Lurah/Kepala Desa
Pasfoto
Nama Jelas,Tanda-tangan,Cap Dinas

Nama : Tanda-tangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.

Taspen Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Taspen Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Taspen Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM

UANG DUKA WAFAT (UDW) BAGI PENERIMA

 Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran (FPP)

A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

D. KANTOR BAYAR PENSIUN :

KHUSUS UNTUK PENSIUN :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Selama sakit sampai almarhum/almarhumah dikuburkan diurus dan dibiayai oleh :

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

Tanda-tangan Ahli Waris

Nama Jelas,Tanda-tangan,Cap Dinas

Anda mungkin juga menyukai