RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA KONTRAK
(RK3K)

Logo danNama
Kegiatan : ………………………………
Perusahaan

NOMOR : …………………………………………..

LOKASI KEGIATAN : ……………………………………………….

 DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN

A. KEBIJAKAN K3

B. ORGANISASI K3

C. PERENCANAAN K3

C.1. Identifikasasibahaya, penilaianresiko, skalaprioritas,

pengendalianresiko K3, penanggungjawab.

C.2. PemenuhanPeraturanperundang-
undangandanpersyaratanlainnya.

C.3. Sasarandan program

D. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3

E. PEMERIKSAAN DAN EVALUASI KINERJA K3

F. TINJAUAN ULANG KINERJA K3

 LEMBAR PENGESAHAN

Kegiatan :

Lokasi :

PihakPenyediaJasa PihakPenggunaJasa

Dibuatoleh, Diketahuioleh Disetujuioleh,

PenanggungjawabLapangan/ (Pimpinan Perusahaan) (Satker/PPK)
Team Leader

(…………………………….) (…………………………….) (……………………………..)

 A. KEBIJAKAN K3

……………………………………
KEBIJAKAN K3 *)
Nama Perusahaan

*) Diisikebijakan K3 dalammelaksanakankegiatanini

………………, ……………………
(tempat, tanggal)

Pimpinan Perusahaan

(…………………………..)
NamaTerang
e
w
t
r
s
n
o
K
a
lk
u
(……………………………………)
Penyediajasa
B. ORGANISASI K3

ORGANISASI KEGIATAN
(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)

Dibuatoleh : Diperiksaoleh :

(……………………………………)
PejabatPembuatKomitmen
 ORGANISASI PENYEDIA JASA
(INTERNAL PENYEDIA JASA)

a
b
e
K k
a
P
3
K
g
n
a
e
P
e
m
E
n
g
r
a
r
e
u
k
d
b
a
w
n
r
a
j
g
n
u
/
y
c
n
a
t

Dibuatoleh : Diperiksaoleh :

(……………………………………) (……………………………………)
Penyediajasa PejabatPembuatKomitmen
 B. PERENCANAAN K3
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN
RESIKO K3 DAN PENANGGUNGJAWAB

Namaperusahaan :
Kegiatan :
Lokasi :
Tanggaldibuat :

Halaman : /

Tabel. 2.2.

No UraianPekerjaa Identifikasibahay Penilaianresiko Skala Pengend Penanggungjawab

n a Kekerapan Keparaha Tingakat priorit alianresik (namapetugas)
n Resiko as o K3
 PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN
DAN PERSYARATAN LAINNYA
…………………………………..
Nama Perusahaan

NomorDokumen PeraturanPerundang-undangan

UU No. 18 Tahun 1999 tentangJasakonstruksi

PP No. 50 Tahun 2012 tentangpenerapan SMK3
Permen PU No. 5 Tahun 2014 tentangPedoman
SMK3 KonstruksibidangpekerjaanUmum.
 SASARAN DAN PROGRAM K3
…………………………………..
Nama Perusahaan

1. Sasaran K3 :

a. SasaranUmum

b. SasaranKhusus

2. Program K3 dalammencapaisasaran:

a. Sumberdaya :

b. JangkaWaktu :

c. Indikatorpencapaian :

d. Monitoring :

e. Penanggungjawab :”
 SASARAN DAN PROGRAM K3

Namaperusahaan :
Kegiatan :
Lokasi :
Tanggaldibuat :

Halaman : /

Tabel. 2.3.

SasaranKhusus Program Biaya

Uraianpek Pengendalian
No Toloku Sumber Jangka Indikatorpe Penanggung
erjaan resiko Uraian Monitoring
kur daya waktu ncapaian jawab
 D. PENGENDALIAN OPERASIONAL

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN

TANGGUNGJAWAB

No Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggungjawab

1. Menunjukpenanggungjawabkegiatan SMK3 yang dituangkandalamstrukturorganisasi

K3 besertauraiantugas.
2. Upayapengendalianberdasarkanlingkuppekerjaansesuai table 2.3
3. Prediksidanrencanapenanganankondisikeadaandarurattempatkerja
4. Program- program pelatihansesuai [pengendalianresiko.
5. Sistem P3K
6. Disesuaikankebutuhantingkatpengendalianresikopada table 2.2
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Uraian Jan Feb Mart Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des Ket
 PELATIHAN

No Uraian Jan Feb Mart Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des Ket
 PROSEDURE KERJA
JenisPekerjaan : …………………………….

Nomor :
RevisiKe :
Tanggalberlaku :

1. Ruanglingkup
(Penjelasanruanglingkuppekerjaan)

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. KetentuanPelaksanaan

No Tahappelaksanaan Pengendalian K3

6. Wewenangdantanggungjawab

7. KondisiKhusus

8. Lampiran

9. Rekaman
 PETUNJUK KERJA
JenisPekerjaan : …………………………….

Nomor :
RevisiKe :
Tanggalberlaku :

Tata carapelaksanaan
(Tulisurut-urutanpelaksanaandariawalsampaiakhirsecarajelas
 PROSEDURE
KesiagaandanTanggapDarurat

Nomor :
RevisiKe :
Tanggalberlaku :

1. Ruanglingkup
(Penjelasanruanglingkuppekerjaan)

2. Tujuan

3. Definisi

4. Wacana

5. Ketentuanumum

6. Wewenangdantanggungjawab

7. KondisiKhusus

8. Lampiran

9. Rekaman
 E. PEMERIKSAAN DAN EVALUASI KINERJA K3

HASIL
PEMERIKSAAN
.No URAIAN KETENTUAN KETERANGAN
& EVALUASI
KINERJA K3

Catatan :
Pemeriksaandanevaluasikinerja K3 dilakukanmengacupadakegiatan yang dilaksanakanpada
point D (pengendalianoperasional) berdasarkanupayapengendalianpada point C
(Perencanaan K3) table 2.3 (sasarandan program)

Dibuatoleh

……………………………..
Penyediajasa
 F. TINJAUAN ULANG K3

PERSYARATAN
No OBJEK YANG DIEVALUASI PERUNDANG- HASIL EVALUASI KETERANGAN
UNDANGAN

Catatan
Hasilpemeriksaandanevaluasikinerja K3 padabagian “E”
diklasifikasikandengankategorisesuaidantidaksesuaitolokukursebagaimanaditetapkanpada
table 2.3 (sasarandan program.
Hal-hal yang
tidaksesuaitermasukbilamanaterjadikecelakaankerjadilakukanpeninjauanulanguntukdiambiltin
dakanperbaiakan.

Kesimpulan : (berisiuraiankesimpulanhasilpengukurandantindakan-tindakan)

Dibuatoleh

……………………………..
Penyediajasa
 RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

Hari /Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta : (daftarhadirterlampir)

RENCANA TINDAK TARGET

No PERMASALAHAN STATUS PIC
LANJUT WAKTU