DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Koordinator
Aminah, S.Kep., Ns., M.Kes

PROGRAM STUDI/JURUSAN DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
SEMESTER III
2021
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Illahi Robbi bahwasannya atas nikamat dan ijinnya bahan ajar
dokumentasi keperawatan dapat terselesaikan. Tujuan disusunnya bahan ajar ini untuk membantu
mahasiswa dalam melakukan dokumentasi keperawatan

Adapun materi yang disampaikan untuk mencapai tujuan khusus menggunakan penyampaian
pembelajaran daring , diskusi , tentang konsep dokumentasi, dokumentasi proses keperawatan
ditinjau dari askep-askep legal etik, manajemen resiko serta tehnik pendokumentasian. Proses
pembelajaran memberikan pengalaman belajar, pemahaman konsep dokumentasi dan latihan
mendokumentasikan proses keperawatan. Bahan ajar ini jauh dari kata sempurna, dan masih banyak
yang harus diperbaiki dan di tambah isinya, jadi mohon masukan pada rekan- rekan
semuanya,terimakasih.
DAFTAR ISI
BAB I

KONSEP DASAR DAN MODEL PENDEKATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1.1 pengertian dokumentasi keperawatan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter dan Perry, 2002).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002).
Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang berbeda dari
metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien (Nursalam, 2009).

Pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja
dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang
telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa
elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
1.2 tujuan dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam bidang keperawatan. Berikut
ini, Anda dapat mempelajari beberapa pendapat mengenai tujuan dokumentasi keperawatan

Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah:

a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.

b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.

c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.

Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:

a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.

b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.

c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.

d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.

e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.

f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.

g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan yang lain sesuai
dengan data yang dibutuhkan.

h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.

i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.

j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.

k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:

a. Sebagai sarana komunikasi.

b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.

c. Sebagai informasi statistik.

d. Sebagai sarana pendidikan.

e. Sebagai sumber data penelitian.

f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.

g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

1.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek keakuratan data, breafity (ringkas),
dan legality (mudah dibaca). Adapun prisip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:

a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan.

b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.

c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.

d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung klien.

e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.

f. Catatan harus dibuat secara kronologis.

g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan seragam.

h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.

i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan tinta.

j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar? Selanjutnya Potter dan Perry (1994)
memberikan panduan sebagai petunjuk cara mendokumentasikan yang benar, sebagai berikut:

a. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret-coret tulisan yang salah
ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan akan menyembunyikan informasi atau merusak
catatan. Adapun cara yang benar adalah dengan membuat garis lurus pada tulisan yang salah (usahakan
tulisan yang salah masih bisa dibaca), lalu diparaf pada bagian terakhir kalimat yang salah kemudian
diikuti dengan tulisan kata yang benar.

b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan lainnya, karena
pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai perilaku tidak professional atau asuhan keperawatan yang
tidak bermutu.

c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.

d. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan tindakan pula.

e. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau
menuliskan pikiran sendiri.
f. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena orang lain dapat menambah informasi
yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.

g. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.

h. Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas informasi yang telah
ditulisnya. Jangan menulis untuk orang lain.

i. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum.

j. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.

1.4 SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi. Dokumentasi ini
memungkinkan setiap anggota tim kesehatan membuat catatannya sendiri dari hasil observasi. Hasil
pengkajian tersebut dikumpulkan menjadi satu. Setiap anggota dapat melaksanakan aktifitas
profesionalnya secara mandiri tanpa tergantung dengan tim kesehatan lainnya. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien
mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. 2. Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri
dari beberapa komponen, yaitu: a. lembar penerimaan berisi biodata. b. catatan dokter. c. riwayat
medik/penyakit. d. catatan perawat. e. catatan dan laporan khusus. f. formulir grafik. g. format
pemberian obat. h. format catatan perawat. i. riwayat penyakit/perawatan/pemeriksaan. j.
perkembangan pasien. k. format pemeriksaan laboratorium, x-Ray, dll. l. Formulir masuk RS. m. Formulir
untuk operasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga.
1.5 POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Pengertian Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model SOR.
Dokumentasi ini merupakan alat yg efektif guna mendokumentasikan sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada klien. Pendokumentasian ini memungkinkan digunakan oleh multidisplin tenaga
kesehatan dengan pendekatan pemecahan masalah. Model pendokumentasian ini mengarahkan pada
ide dan pemikiran anggota tim, sehingga masingmasing anggota tim bisa saling mengemukakan
pandangannya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada klien. Model ini juga memudahkan
dalam perencanaan tindakan keperawatan dan memungkinkan antar anggota tim kesehatan saling
berkomunikasi dengan baik. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien. Penekanannya tidak pada siapa yang memberi pelayanan, tetapi pada masalah
untuk apa asuhan kesehatan klien itu diberikan. Berikut ini beberapa istilah yang berhubungan dengan
sistem pendokumentasian model ini adalah: a. PORS : Problem Oriented Record System, biasa dikenal
sebagai model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. b. POR : Problem Oriented Record. c.
POMR : Problem Oriented Medical Record. d. PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu metode
untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik
yang dialami oleh klien. 2. Komponen Model Komponen model dokumentasi POR terdiri dari 4 (empat)
komponen meliputi data dasar, daftar masalah, daftar awal rencana asuhan dan catatan perkembangan
(progress note)

a. Data Dasar Data dasar merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian saat pasien pertama
kali masuk rumah sakit. Data dasar pengkajian keperawatan meliputi riwayat
kesehatan/perawatan sebelumnya, pemeriksaan fisik keperawatan, diet dan pemeriksaan
penunjang, seperti foto rontgent, hasil laboratorium. Berdasarkan data yang diperoleh dari data
dasar ini dijadikan dasar untuk menentukan masalah klien. b. Daftar Masalah Daftar masalah
berisi data yang telah diidentifikasi dari data dasar yang dikategorikan sebagai masalah. Data
masalah di susun secara kronologis sesuai dengan hasil identifikasi masalah prioritas. Data
disusun pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama kali bertemu klien atau orang yang
diberi tanggung jawab. Pengkategorian data dikelompokkan berdasarkan masalah fisiologis,
psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada
pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut
b. Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan daftar prioritas
masalah dan di tuliskan pada rencana asuhan keperawatan. Bilamana terdapat tindakan
kolaborasi maka dokter akan menuliskan instruksinya pada catatan medis, kemudian
diterjemahkan oleh perawat untuk dituliskan pada rencana perawatan. d. Catatan
Perkembangan (Progress Notes) Catatan perkembangan berisikan tentang kemajuan yang
dialami oleh klien pada setiap masalah kesehatan yang dialaminya. Setiap tim kesehatan yang
terlibat merawat klien memberikan laporannya pada lembar catatan perkembangan yang sama,
disusun sesuaidengan profesionalnya masing-masing. Berikut ini beberapa catatan
perkembangan yang dapat digunakan antara lain: 1) SOAP (subjektif data, objektif data,
analisis/assesment dan plan). 2) SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, evaluasi dan revisi). 3) PIE
(problem-intervensi-evaluasi). Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, catatan
perkembangan (progress notes) terdiri dari 3 (tiga) jenis yaitu catatan perawat, flowsheet dan
discharge note. 1) Catatan perawat Catatan perawat harus ditulis oleh perawat setiap shift kerja
dalam 24 jam. Dokumentasi keperawatan berisi informasi tentang: a) Pengkajian. b) Intervensi
keperawatan mandiri. c) Intervensi keperawatan kolaboratif/instruksi dokter. d) Evaluasi
keberhasilan tiap tindakan keperawatan. e) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan. f) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya: visite
dokter, pekerja sosial dan lain lain. 2) Lembar alur (flowsheet) Lembar ini digunakan oleh
perawat untuk mencatat hasil observasi maupun pengukuran yang telah dilakukan seperti data
tentang vital sign, berat badan serta pemberian obat, yang tidak perlu dicatat secara naratif.
Selain itu tim kesehatan lainnya dapat dengan mudah mengakses keadaan klien hanya dengan
melihat grafik yang ada di flowsheet. Sehingga flowsheet lebih sering digunakan di IGD,
terutama data fisiologis.
3) Discharge Notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan). Discharge notes ini akan lebih
sesuai untuk pasien yang akan dipulangkan atau dipindahkan pada ruang perawatan lainnya
untuk perawatan lanjutan. Catatan ini juga ditujukan bagi tenaga kesehatan yang akan
melanjutkan perawatan dengan home care dan informasi untuk lanjutan. a) Informasi untuk
tenaga kesehatan berisi tentang: (1) Mengambarkan tindakan keperawatan yang dilakukan. (2)
Menjelaskan tentang informasi yang akan disampaikan pada klien. (3) Menjelaskan kemajuan
perkembangan yang telah dialami klien terutama keterampilan tertentu seperti klien yang
 menderita stroke sudah mampu berjalan sendiri. (4) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga
dalam pemberian asuhan keperawatan. (5) Menguraikan sumberdaya yang diperlukan di rumah.
b) Informasi untuk klien hendaknya berisi tentang: (1) Menggunakan bahasa yang singkat jelas
dan mudah dipahami oleh klien. (2) Menjelaskan prosedur tindakan tertentu yang bisa dilakukan
keluarga saat di rumah, misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk
tertulis. (3) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan
mandiri. (4) Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien.

1.6 MODEL DOKUMENTASI CBE (CHARTING BY EXEPTION)

Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif hasil pengkajian yang menyimpang dari data
normal atau standar yang ada. Model pendokumentasian seperti ini mengurangi penggunaan waktu
yang lama, karena lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang
penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. Dokumentasi
model CBE mengidentifikasikan 3 (tiga) komponen penting, yaitu: 1. Lembar alur (flowsheet). 2.
Pencatatan dilaksanakan berdasarkan standar praktik. Format dokumentasi diletakkan di tempat tidur
klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahkan data.

1.6 PROBLEM INTERVENSION AND EVALUATION (PIE)

Sistem dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanan

pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Penggunaan format ini sangat tepat digunakan
pada pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi
tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi
perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian
yang sesungguhnya. Karakteristik model pendokumentasian PIE adalah pengkajian klien dimulai saat dia
masuk rumah sakit, dilakukan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga. Informasi yang diperoleh
hanya dipergunakan pada klien dengan masalah keperawatan yang kronis. Catatan perkembangan
digunakan untuk mencatat intervensi keperawatan spesifik pada masalah yang khusus, sehingga bentuk
dokumentasi dari hasil intervensi berupa “ flowsheet ”. Intervensi langsung terhadap penyelesaian
masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat. Keadaan klien
sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.
1.7 FOCUS (PROCESS ORIENTED SYSTEM)

Pencatatan model Focus menggambarkan suatu proses pencatatan yang memfokuskan pada keluhan
klien, dokumentasi ini digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan. Jika
menuliskan catatan perkembangan, gunakan format DAR (Data-ActionRespon) dengan 3 kolom. Data :
Berisi tentang data subjektif dan objektif yang mengandung dokumentasi fokus.

Actin : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian/evaluasi keadaan klien. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan
medis atau keperawatan. Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
BAB II

SISTEM INFORMASI KESEHATAN

2.1 sistem informasi kesehatan

Sistem informasi kesehatan adalah mekanisme pengumpulan, pengolahan, analisis dan pengiriman
informasi yang dibutuhkan untuk mengorganisasikan dan mengoperasikan pelayanan kesehatan dan
juga untuk penelitian dan pelatihan. Sistem informasi kesehatan adalah sejumlah komponen dan
prosedur yang terorganisir dengan tujuan untuk menghasilkan informasi untuk meningkatkan keputusan
manajemen pelayanan kesehatan pada setiap tingkat sistem kesehatan.

Dalam bidang kesehatan telah banyak dikembangkan bentuk-bentuk Sistem Informasi Kesehatan ( SIK ),
dengan tujuan dikembangkannya berbagai bentuk SIK tersebut adalah agar dapat mentransformasi data
yang tersedia melalui sistem pencatatan rutin maupun non rutin menjadi sebuah informasi

World Health Organization( WHO ) menilai bahwa investasi sistem informasi kesehatan mempunyai
beberapa manfaat antara lain :

 Membantu pengambil keputusan untuk mendeteksi dan mengendalikan masalah kesehatan,

memantau perkembangan dan meningkatkannya

 Pemberdayaan individu dan komunitas dengan cepat dan mudah dipahami, serta melakukan
berbagai perbaikan kualitas pelayanan kesehatan

Adapun manfaat adanya sistim informasi kesehatan dalam suatu fasilitas kesehatan diantaranya:
 • Memudahkan setiap pasien untuk melakukan pengobatan dan mendapatkan pelayanan
kesehatan

• Memudahkan fasilitas kesehatan untuk mendaftar setiap pasien yang berobat

• Semua kegiatan di fasilitas kesehatan terkontrol dengan baik ( bekerja secara terstruktur ).

2.2 kebijakan system informasi kesehatan

• Pengembangan kebijakan dan standar dilaksanakan dalam rangka mewujudkan sistem informasi
kesehatan (SIK) yang terintegrasi.

• Pengembangan dan penyelenggaraan SIK dilakukan dengan melibatkan seluruh pemangku

kepentingan termasuk lintas sektor dan masyarakat.

• Penetapan kebijakan dan standar SIK dilakukan dalam kerangka desentralisasi di bidang kesehatan.

• Penataan sumber data dan penguatan manajemen SIK pada semua tingkat sistem kesehatan dititik-
beratkan pada ketersediaan standar operasional yang jelas, pengembangan dan penguatan kapasitas
SDM, dan pemanfaatan TIK, serta penguatan advokasi bagi pemenuhan anggaran.

• Pengembangan SDM pengelola data dan informasi kesehatan dilaksanakan dengan menjalin kerjasama
dengan perguruan tinggi dan lintas sektor terkait serta terpadu dengan pengembangan SDM kesehatan
lainnya.

• Peningkatan penyelenggaraan sistem pengumpulan, penyimpanan, diseminasi dan pemanfaatan data/

informasi dalam kerangka kebijakan manajemen data satu pintu.

• Pengembangan Bank Data Kesehatan harus memenuhi berbagai kebutuhan dari pemangku-pemangku
kepentingan dan dapat diakses dengan mudah, serta memperhatikan prinsip-prinsip kerahasiaan dan
etika yang berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran.

• Peningkatan kerjasama lintas program dan lintas sektor untuk meningkatkan statistik vital melalui
upaya penyelenggaraan Registrasi Vital di seluruh wilayah Indonesia dan upaya inisiatif lainnya.

• Peningkatan inisiatif penerapan eHealth untuk meningkatan kualitas pelayanan kesehatan dan
meningkatkan proses kerja yang efektif dan efisien.

• Peningkatan budaya penggunaan data melalui advokasi terhadap pimpinan di semua tingkat dan
pemanfaatan forum-forum informatika kesehatan yang ada.

• Peningkatan penggunaan solusi-solusi mHealth dan telemedicine untuk mengatasi masalah

infrastruktur, komunikasi, dan sumberdaya manusia

Kebijakan SIK 2011-2014 : Visi dan Misi SIK

Tahap Pelaksanaan SIK 2011-2014
2.3 kedudukan system informasi kesehatan

A HEALTH INFORMATION SYSTEM CANNOT EXIST BY ITSELF, BUT IS A FUNCTIONAL ENTITY WITHIN THE
FRAMEWORK OF A COMPREHENSIVE HEALTH SYSTEM (SUATU SISTEM INFORMASI KESEHATAN TIDAK
DAPAT BERDIRI SENDIRI, MELAINKAN SEBAGAI BAGIAN DARI SUATU SISTEM KES)

EFFECTIVE HEALTH INFORMATION SYSTEMS PROVIDE INFORMATION SUPPORT TO THE DECISION-

MAKING PROCESS AT ALL LEVELS. HEALTH INFORMATION SYSTEMS SHOULD BE TRANSFORMED INTO
EFFECTIVE MANAGEMENT TOOLS (SISTEM INFORMASI KESEHATAN YANG EFEKTIF MEMBERIKAN
DUKUNGAN INFORMASI BAGI PROSES PENGAMBILAN KEPUTUSAN DI SEMUA JENJANG. SISTEM
INFORMASI HARUS DIJADIKAN SEBAGAI ALAT YANG EFEKTIF BAGI MANAJEMEN)
2.4 Masalah-masalah yang terjadi dalam penerapan system informasi kesehatan.

Pada banyak negara sistem informasi kesehatan tidak adekuat dalam menyediakan dukungan dalam
manajemen program.

• Irelevansi informasi yang didapat dengan kebutuhan

• Kualitas data yang kurang

• Duplikasi data dan tidak efisiensi informasi

• Tidak tepat waktu dalam melaporkan dan menindaklanjuti

• Informasinya kurang berguna

Beberapa masalah pada sistem informasi kesehatan di Indonesia diantaranya:

1. Data yang harus dicatat dan dilaporkan di unit-unit operasional sangat banyak, sehingga beban
para petugas menjadi berat.

2. Proses pengolahan data menjadi lama, sehingga hasil pengolahan data menjadi lama,
menyebabkan hasilnya menjadi tidak tepat waktu ketika disajikan dan diumpanbalikkan.
3. Data yang dikumpulkan terlalu banyak dibanding kebutuhannya, maka banyak data yang
akhirnya tidak dimanfaatkan.
BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 dokumentasi perencanaan keperawatan

Perencanaan merupakan pengembangan dari strategi untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi
masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Pada tahap ini perawat membuat
rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan pasien.
Perencanaan keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan
masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada
pasien/klien berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan.

1 Tahap-tahap Perencanaan Keperawatan

Dalam membuat rencana keperawatan, ada beberapa hal yang perlu untuk diperhatikan sebagai
berikut:

a. Menentukan Prioritas Masalah.

b. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil.

c. Menentukan Rencana Tindakan.

d. Dokumentasi.

Tahap 1: Menentukan Prioritas Masalah.

Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk mengidentifikasi respons klien terhadap masalah
kesehatannya, baik aktual maupun potensial. Untuk menetapkan prioritas masalah seringkali digunakan
hierarki kebutuhan dasar manusia. Pada kenyataannya perawat tidak mampu menyelesaikan
permasalahan klien secara bersamaan, oleh karena itu diperlukan upaya untuk memprioritaskan
masalah. Prioritas diagnosa dibedakan dengan diagnosa yang penting sebagai berikut:

a. Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi saat ini akan berdampak buruk
terhadap kondisi status fungsi kesehatan klien.

b. Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah kolaboratif dimana intervensi dapat di tunda tanpa
mempengaruhi status fungsi kesehatan klien.

Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas masalah adalah hirarki Maslow;
kegawatan masalah kesehatan berupa ancaman kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat
masalah berdasarkan aktual, risiko, potensial dan sejahtera sampai sindroma; keinginan pasien.

Tahap 2 : Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil (outcome).

Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap perkembangan klien dan keterampilan dalam merawat klien. Tujuan keperawatan yang baik
adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan
kewenangan perawat. Karena kriteria hasil diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien yang
dapat dicapai atau di pertahankan melalui rencana tindakan keperawatan yang mandiri, sehingga dapat
membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Hasil dari diagnosa keperawatan
tidak dapat membantu mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan jika tindakan medis juga
diperlukan.

a. Tujuan Perawatan berdasarkan SMART yaitu:

1) S : Spesific (tidak memberikan makna ganda).

2) M : Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun dibantu).

3) A : Achievable (secara realistis dapat dicapai).

4) R : Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah).

5) T : Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi klien).

Contoh: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, masalah gangguan rasa nyaman:
nyeri dapat terasi.

b. Kriteria Hasil

Kriteria hasil merupakan standar yang harus dicapai manakala perawat memberikan asuhan
keperawatan. Kriteria ini dipakai sebagai dasar untuk memberikan pertimbangan terhadap rencana
tindakan yang akan diberikan kepada klien. Karakteristik kriteria hasil yang perlu mendapatkan
perhatian adalah:

1) Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan.

2) Dapat dicapai.

3) Spesifik, nyata dan dapat diukur.

4) Menuliskan kata positif.

5) Menentukan waktu.

6) Menggunakan kata kerja.

7) Hindari penggunaan kata-kata ‘normal, baik’, tetapi di tuliskan hasilnya batas ukuran yang ditetapkan
atau sesuai. Contoh : capilary refills kurang dari 2 detik.

Tahap 3 : Rencana Tindakan Keperawatan (nursing order)

Rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis secara spesifik, jelas dan dapat di ukur.
Rencana perawatan dibuat selaras dengan rencana medis, sehingga saling melengkapi dalam
meningkatkan status kesehatan pasien. Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan
adalah:

a. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang membantu klien mencapai
kriteria hasil

b. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus ditulis dalam sebuah format agar
dapat membantu perawat untuk memproses informasi yang didapatkan selama tahap pengkaian dan
diagnosa keperawatan

c. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan klien

d. Bekerjasama dengan klien dalam merencanakan intervensi

2. Karakteristik Pendokumentasian Rencana Tindakan Keperawatan

Karakteristik dalam pendokumentasian rencana tindakan keperawatan dapat terlihat sebagai berikut:

a. Di tulis oleh perawat Rencana tindakan dibuat oleh perawat dengan mempertimbangkan aspek
profesionalisme sehingga rencana yang dibuat di dokumentasikan den dengan baik dan benar

b. Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dengan pasien Segera setelah melakukan pengkajian,
perawat seharusnya memulai untuk melakukan pendokumentasiannya diikuti dengan penentuan
diagnosa keperawatan baik aktual atau risiko, tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan.

c. Disimpan dalam tempat yang mudah untuk dijangkau Dokumentasi yang telah dilakukan oleh
perawat, hendaknya di simpan di tempat yang mudah dijangkau oleh perawat atau tim kesehatan
lainnya.

d. Informasi yang ada harus diperbaharui Semua komponen dalam rencana perawatan harus selalu
diperbaharui. Tujuan, kriteria hasil dan rencana tindakan tidak valid harus diperbaik

3.2 Dokumentasi Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

1. Pengertian Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu
klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan. Ukuran implementiasi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait
dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga,
atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

2. Tipe Implementasi Terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive Implementations, meliputi pengajaran/pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan
klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga,
serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

b. Interpersonal Implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan,

menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan,
memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

c. Technical Implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin
keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respons klien yang abnormal,
melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain

3. Jenis Implementasi Keperawatan

Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, yaitu:

a. Independent Implementations
Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam
mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi
activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan
lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-
sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan
lain-lain.
b. Interdependen/Collaborative Implementations,
Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim
kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus,
kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini
misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan
tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara
pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respons klien setelah
pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
c. Dependent Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien
sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan
anjuran dari bagian fisioterapi.
4 Tahap Yang Perlu Diperhatikan Dalam Implementasi
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan adalah:
a. Tahap persiapan
1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional sendiri.
2) Memahami rencana keperawatan secara baik.
 3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
9) Penampilan perawat harus menyakinkan.

b. Tahap pelaksanaan
1) Mengkomunikasikan/menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan
yang akan dilakukan oleh perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang
telah diberikan oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan
teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan
kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respons klien terhadap tindakan yang
telah diberikan.

c. Tahap terminasi
1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian

5. Pertimbangan dalam Implementasi Keperawatan

Dalam implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain:
a. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi
keperawatan yang akan dilakukan.
b. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat
stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.
c. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan.
e. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannya.
f. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.

6. Prinsip Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Berdasarkan respons klien.

b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan profesional, hukum
dan kode etik keperawatan.

c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.

f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran
serta untuk merawat diri sendiri (self care).

g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Menjaga rasa aman,
harga diri dan melindungi klien.

h. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

i. Bersifat holistik.

j. Kerjasama dengan profesi lain.

k. Melakukan dokumentasi

7. Metode Implementasi

Metode implementasi keperawatan antara lain:

a. Membantu Dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-hari.

Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) adalah aktivitas yang biasanya dilakukan sepanjang
hari/normal, aktivitas tersebut mencakup: ambulasi, makan, berpakaian, mandi, menyikat gigi
dan berhias. Kondisi yang mengakibatkan kebutuhan AKS dapat bersifat akut, kronis, temporer,
permanen. Sebagai contoh, klien pascaoperatif yang tidak mampu untuk secara mandiri
menyelesaikan semua AKS. Sementara terus beralih melewati periode pascaoperatif, klien
secara bertahap ketergantungan pada perawat berkurang untuk menyelesaikan AKS.
b. Konseling
Konseling merupakan metoda implementasi yang membantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengelani dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan
interpersonal diantara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Klien dengan diagnosa
psikiatris membutuhkan terapi oleh perawat yang mempunyai keahlian dalam keperawatan
psikiatris oleh pekerja sosial, psikiater dan psikolog.
c. Penyuluhan
Digunakan menyajikan prinsip,prosedur dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan
untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang ststus kesehatannya.
d. Memberikan asuhan keperawatan langsung
 Untuk mencapai tujuan terapeutik klien, perawat melakukan intervensi untuk mengurangi reaksi
yang merugikan dengan menggunakan tindakan pencegahan dan preventive dalam memberikan
asuhan.
3.3 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan secara sistematik dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan yang ada pada klien, dilakukan
dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi
keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan
dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.

Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana tindakan yang telah
ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari
proses keperawatan. Evaluasi keperawatan adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan
pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Penilaian adalah
tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan.

1. Komponen Evaluasi

Kemajuan perkembangan status kesehatan klien dievaluasi dengan beberapa komponen yaitu
kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda dan gejala yang spesifik

a. Kognitif (Pengetahuan)

Perkembangan status kesehatan klien perlu melihat aspek pengetahuan yang spesifik yang lebih
rinci dari informasi yang diberikan oleh perawat. Lingkup evalusi pada kognitif meliputi pengetahuan
klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala-gejala-nya, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan
alat-alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran, dan lain-lain.
Evaluasi kognitif dapat diperoleh melalui interview atau tes tertulis.

1) Interview Cara yang terbaik untuk mengevaluasi pengetahuan klien adalah melalui interview.
Perawat menggunakan beberapa strategi untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien. Strategi
tersebut mencakup:

(a) Recall knowledge: menanyakan kepada klien untuk mengingat beberapa fakta. Misalnya,
"Marilah kita ulangi. Mengapa Anda disarankan untuk makan makanan yang mengandung potasium
sewaktu Anda minum obat diuretik?"

(b) Komprehensif: menanyakan kepada klien untuk menyatakan informasi yang spesifik dengan
kata-kata anda sendiri. Misalnya, "Bagaimana Anda tahu bahwa glukosa darah Anda rendah?"

(c) Applikasi fakta: mengajak klien pada situasi hipotesa dan tanyakan tindakan yang tepat terhadap
apa yang ditanyakan. Misalnya, " Jika anda sendirian, tiba-tiba bayi anda tidak bernafas. Apa yang
akan Anda lakukan?"
 2) Kertas dan pensil Perawat biasanya menggunakan kertas dan pensil untuk mengevaluasi
pengetahuan klien terhadap hal-hal yang telah diajarkan.

b. Affektif (status emosional)

Affektif klien cenderung ke penilaian yang subjektif dan sangat sukar dievaluasi. Hasil penilaian
emosi ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu indikasi terhadap status emosi
klien. Hasil tersebut meliputi "tukar menukar perasaan tentang sesuatu", cemas yang berkurang,
ada kemauan berkomunikasi dan seterusnya".

1) Observasi secara langsung. Perawat mengobservasi ekspresi wajah, postur tubuh, dan nada suara
serta isi pesan secara verbal pada waktu melakukan wawancara.

2) Feedback dari staf kesehatan yang lain. Perawat dapat mengkonfirmasikan.

2. Jenis Evaluasi

Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan sumatif (dilakukan selama proses
asuhan keperawatan) dan formatif (dengan proses dan evaluasi akhir). Evaluasi dapat dibagi
menjadi 2 jenis yaitu:

a. Evaluasi berjalan (sumatif)

Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan perkembangan dengan
berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. format yang dipakai adalah format
SOAP.
b. Evaluasi akhir (formatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan dicapai. Bila
terdapat kesenjangan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam proses keperawatan
perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi

3. Metode Evaluasi
Metode yang digunakan dalam evaluasi antara lain:
a. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan yangterjadi dalam
keluarga.
b. Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah menjalankan
anjuran yang diberikan perawat.
c. Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana asuhan keperawatan yang dibuat dan tindakan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
d. Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan kesanggupan melaksanakan
asuhan keperawatan

4. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi

Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini:

a. Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan, sehingga rencana mungkin dihentikan.

b. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan, sehingga perlu penambahan waktu,
resources, dan intervensi sebelum tujuan berhasil.

c. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan, sehingga perlu:

1) Mengkaji ulang masalah atau respons yang lebih akurat.

2) Membuat outcome yang baru, mungkin outcome pertama tidak realistis atau mungkin keluarga tidak
menghendaki terhadap tujuan yang disusun oleh perawat.

3) Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk mencapai tujuan sebelumnya.

5. Alasan Pentingnya Evaluasi

a. Menghentikan tindakan/kegiatan yang tidak berguna

b. Untuk menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan.

c. Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan.

d. Untuk pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan.

6. Langkah melakukan evaluasi adalah

a. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi.

b. Mengumpulkan data baru tentang klien.

c. Menafsirkan data baru.

d. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku.

e. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.

f. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

Evaluasi didasarkan pada bagaimana efektifnya intervensi-intervesi yang dilakukan oleh keluarga,
perawat dan yang lainnya. Keefektifan ditentukan dengan melihat respons keluarga dan hasil, bukan
intervensi-intervensi yang diimplementasikan. Meskipun evaluasi dengan pendekatan terpusat pada
klien paling relevan, seringkali membuat frustasi karena adanya kesulitan-kesulitan dalam membuat
criteria objektif untuk hasil yang dikehendaki. Rencana perawatan mengandung kerangka kerja evaluasi.

Evaluasi merupakan proses berkesinambungan yang terjadi setiap kali seorang perawat memperbaharui
rencana asuhan keperawatan. Sebelum perencanaan-perencanaan dikembangkan, perawat bersama
keluarga perlu melihat tindakantindakan perawatan tertenu apakah tindakan tersebut benar-benar
membantu.
BAB IV

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

4.1 Dokumentasi di perawatan akut

Saat klien mengalami penyakit berat dan mendadak, maka perawatan akut menjadi hal yang penting
dan esensial. Dalam perawatan akut terdapat beberapa aspek yang perlu diperhatikan. Aspek-aspek
tersebut antara lain lingkungan perawatan akut, kontinum perawatan akut, penerimaan klien masuk
lembaga perawatan akut, perencanaan pulang multidisiplin dan peran serta tanggung jawab perawat
dan pemberian asuhan keperawatan akut. Klien dapat mengakses kedalam sistem pemberi pelayanan
kesehatan lewat berbagai cara.

Prosedur awal masuk kedalam sistem pemberi pelayanan kesehatan bergantung pada institusi itu
sendiri. Selain itu, kondisi klien saat masuk juga akan mempengaruhi prosedur awal. Sebagai contoh,
penerapan auto anamnesa pada prosedur awal hanya dapat diterapkan kepada klien yang masuk bukan
melalui kedaruratan. Jika klien masuk melalui kedaruratan, maka prosedur awal yang diterapkan adalah
allo anamnesa dan auto anamnesa jika memungkinkan.

Langkah awal pada prosedur penerimaan adalah mengetahui identitas klien. Nama lengkap resmi, usia,
alamat, tanggal lahir, keluarga terdekat, agama, nomor telepon, pekerjaan dan tak lupa asuransi yang
dimiliki. Data ini akan dimasukkan ke dalam dokumentasi klien. Pemberi pelayanan kesehatan
bertanggung jawab menjamin hak-hak klien. Setiap tindakan medis yang akan dilakukan terhadap klien
harus dengan persetujuan klien. Apabila klien tidak memiliki kapasitas dalam pemberian persetujuan,
maka hal ini menjadi hak wali. Akan tetapi, sekalipun klien berada dalam kondisi coma, tenaga medis
harus memberikan informed consent kepada klien. Dokumentasi keperawatan akut merupakan
dokumentasi yang di laksanakan di perawatan akut. Dalam hal ini dokumentasi proses keperawatan
dilakukan pada pasien yang menjalani perawatan dalam beberapa waktu/waktu yang singkat.
Merupakan dokumentasi yang dilaksanakan di perawatan akut antara lain adalah poliklinik, dan di
Puskesmas rawat jalan. Prinsip pendokumentasian adalah akurat dan ringkas. Dokumen meliputi:
pengkajian (fokus), masalah, tindakan, respons terhadap pengobatan/tindakan yang dilakukan. Dapat
menggunakan jenis DAR (data, action/tindakan dan respons) atau menggunakan format PIE
(problem/masalah, implementasi dan evaluasi).

Hal-hal yang secara umum di dokumentasikan antara lain: a. Riwayat terjadinya penyakit. b. Masalah
yang terjadi selama masa akut. c. Respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan. d.
Pengkajian fisik dan lain-lain.

Sedangkan secara spesifik komponen dalam dokumentasi keperawatan akut:

a. Pengkajian • Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk. • Data primer dikumpulkan dari
klien dan keluarga. • Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian. • Data
subjektif dan objektif tentang kondisi klien di dokumentasikan. • Informasi aktual ketika baru
 masuk di kumpulkan secepat mungkin. • Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yang sama
ketika klien masuk. • Ringkasan pengkajian sekali setiap shift.
b. Diagnosa Perawatan • Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yang merupakan alasan
utama perawatan pasien yang terkini dan yang bisa diselesaikan selama waktu perawatan.
c. Intervensi/Rencana Perawatan • Rencana perawatan dibuat untuk setiap diagnosa
keperawatan. • Klien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan. • Rencana terdiri dari
diagnosa perawatan, apa yang akan dilakukan, cara melakukan, dampak intervensi dan kapan
dievaluasi. • Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan.
d. Implementasi/Pelaksanaan • Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa dipakai panduan untuk
melakukan implementasi.
e. Evaluasi • Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan klien terhadap tujuan). • Format dibuat agar
dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien
terkini. • Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan
pasien.
4.2 Dokumentasi di Perawatan Jangka Panjang
Prinsip dasar dokumentasi perawatan jangka panjang (long-term care) sama dengan prinsip
umum dokumentasi keperawatan. Catatan perkembangan tetap menjadi alat utama untuk
komunikasi perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
Dokumentasi harus mengkomunikasikan dengan jelas proses pembuatan keputusan perawat,
pengkajian, diagnosis, perencanaan dan evaluasi, termasuk respons pasien terhadap intervensi
keperawatan.
Dokumentasi keperawatan juga mencakup penyuluhan pasien dan keluarga, rencana
pemulangan, serta faktor fisiologis dan psikologis. Dokumentasi di perawatan jangka panjang
merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama
(beberapa minggu, beberapa bulan bahkan beberapa tahun, sepanjang hidup atau selama masa
pemulihan). Contohnya pasien yang tinggal di panti jompo atau hospice care. Kelompok pasien
yang dirawat meliputi kelompok primer dan sekunder.
a. Kelompok Primer 1) Umumnya pasien lansia, sakit-sakitan tidak mampu merawat diri sendiri. 2)
Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua, membutuhkan bantuan untuk dapat hidup
secara normal. 3) Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter, dan
beberapa jenis pelayanan kesehatan profesional. 4) Klien diterima sebagai klien sementara atau
lebih lama lagi.
b. Kelompok Sekunder 1) Klien yang sedang mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan
secara total atau sebagian (klien tinggal lebih singkat). 2) Memerlukan program rehabilitasi yang
difokuskan pada upaya pemulihan sehingga bisa melakukan kegiatan seperti sediakala. 3) Usia
kelompok bervariasi tidak harus sudah tua. 4) Penderita HIV AIDS.

Komponen dokumentasinya meliputi:

1) Pengkajian yang meliputi riwayat kesehatan, keadaan klien, serta hasil pemeriksaan fisik.
Berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap
kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya sistem pendengaran dan
 penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien
perawatan jangka panjang. 2) Diagnosa keperawatan. Masalah yang sering dijumpai adalah:
kurangnya perawatan diri, gangguan mobilitas, gangguan perkemihan, gangguan integritas kulit dan
kurangnya pengetahuan. 3) Perencanaan isinya tentang informasi bagaimana perawatan dan usaha-
usaha yang dilakukan untuk mengatasi masalah. Rencana keperawatan jangka panjang meliputi:
tujuan dan hasil yang dapat diukur, kerangka waktu yang beralasan untuk mencapai tujuan,
intervensi yang spesifik untuk membantu pasien dalam mencapai tujuan. 4) Tindakan atau
pelaksanaan keperawatan: tahap pelaksanaan ini berisi tentang tindakan yang telah diberikan
kepada klien untuk mengatasi masalahnya, dan untuk meningkatkan atau mempertahankan
kesehatannya. 5) Evaluasi berisi tentang kondisi klien dan tujuan perawatan yang telah dinilai
setelah diberikan asuhan keperawatan. Dalam hal ini dapat diketahui masalah klien belum teratasi,
sudah teratasi sebagian/seluruhnya atau masih belum teratasi sama sekali, atau bahkan muncul
masalah yang baru. Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respons klien
terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai situasi. Rehabilitasi identik
pada perawatan jangka panjang, sehingga harus ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini
dan untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika
mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi penggunaan perangkat, tingkat
mobilitas, kemampuan dan kegiatan.

Strategi penulisan dokumentasi perawatan jangka panjang:

1) Ringkas ditulis satu kali dalam seminggu bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan mahir.
2) Laporan perawat secara rinci harus ditulis paling sedikit satu kali dalam dua minggu bagi
setiap klien yang membutuhkan perawatan biasa. 3) Diagnosa yang terdapat pada saat itu harus
segera dapat diatasi. 4) Catat setiap perubahan kondisi klien dan semua usaha yang telah
dilakukan. 5) Berikanlah petunjuk dalam catatan perawatan bahwa kegiatan perawatan telah
dievaluasi

Berikut cara pencatatan atau dokumentasi dalam perawatan jangka panjang (menurut peraturan New
Jersey,1990), yaitu:

1) Ringkasan perawatan dicatat setiap hari selama 5 hari pertama setelah masuk ruang rawat. 2)
Dokumentasi dicatat oleh staf di setiap jam dinas. 3) Diakhir hari ke lima catatan tersebut harus
diperbaharui (setiap minggu selama 4 minggu kemudian). 4) Selanjutnya ringkasan ini ditulis
setiap 30 hari selama 60 hari (dihitung mulai masuk ruang rawat). 5) Selanjutnya dokumentasi
tersebut harus dilengkapi minimal setiap 3 bulan atau jika terdapat perubahan pada status klinis
pasien. 6) Semua catatan klinis harus diperbaharui pada interval tertentu berdasarkan
keseriusan masing-masing kondisi pasien sesuai standar praktik-praktik profesional. 7)
Pengkajian yang komprehensif harus dilengkapi sedikitnya sekali setiap 12 bulan. 8) Selanjutnya
ringkasan ditulis sekali setiap 90 hari.
4.3 Dokumentasi Perawatan di Rumah/Keluarga
Perawatan di rumah adalah sektor pelayanan kesehatan yang paling cepat berkembang saat ini dan akan
terus berkembang. Faktor yang mempengaruhi perkembangan ini:

a. Kemajuan teknologi medis yang meningkatkan harapan hidup dan memindahkan perawatan
orang sakit ke rumah. b. Pasien lebih suka jika perawatan kesehatan mereka diberikan di rumah.
c. Tuntutan dari sumber penggantian biaya yang mengharuskan perawat mengurangi biaya
sambil memperluas akses pelayanan di berbagai lingkungan. d. Agen pelayanan kesehatan di
rumah ditekankan untuk memberi pelayanan yang efisien, berkualitas tinggi dan biaya
perawatan yang efektif. Masalah yang terbesar ketika memberi pelayanan jenis ini adalah
banyaknya waktu yang dihabiskan perawat untuk membuat dokumentasi.

Dokumentasi perawatan di rumah telah menjadi alat pengambilan keputusan dan alat informasi tidak
hanya catatan harian untuk mendokumentasikan apa yang terjadi pada pasien. Pencatatan tidak hanya
refleksi yang akurat tentang intervensi keperawatan, tetapi juga memberi jalan yang efektif tentang
semua elemen dalam ketentuan perawatan dan analisis hasil. Dokumentasi perawatan di rumah penting
karena

a. Perawatan diberikan di rumah pasien dan karena itu tidak disaksikan oleh siapapun kecuali oleh
orang yang memberi perawatan, pasien dan mungkin keluarga pasien. b. Catatan merupakan
landasan perawatan berdasarkan bukti dan program penatalaksanaan kualitas lembaga. c.
Karena catatan adalah satu-satunya cara untuk mengidentifikasi perawatan yang diberikan di
rumah. d. Pencatatan komprehensif diperlukan untuk komunikasi yang akurat dan untuk
kontinuitas perawatan. Tim perawatan di rumah terdiri dari: perawat, ahli gizi, dokter bahkan
petugas sosial. Karena itu dokumentasi sangat penting untuk mengkoordinasikan perawatan
pasien.
4.4 Lingkup Perawatan

Lingkup dokumentasi yang diperlukan dengan mengharuskan pembuatan rencana keperawatan yang
komprehensif dengan berkonsultasi pada pasien dan semua pemberi perawatan mencakup hal-hal
berikut: a) Jenis pelayanan, suplai dan peralatan yang diperlukan. b) Frekwensi kunjungan. c) Prognosis.
d) Potensi rehabilitasi. e) Keterbatasan fungsi. f) Status mental. g) Aktivitas yang diizinkan. h) Kebutuhan
nutrisi. i) Medikasi dan pengobatan. j) Prosedur yang akan dilakukan, termasuk jumlah, frekuensi dan
durasi. k) Tindakan keselamatan. l) Instruksi pemulangan atau rujukan. m) Tindakan pencegahan. n)
Kontra indikasi.

4.5 Perawatan Fisiologis

Dokumentasi perawatan fisiologis hampir sama dengan yang ada di lingkungan klinik. Informasi yang
harus didokumentasikan: 1) Tanda-tanda vital. 2) Keluhan utama termasuk tanda dan gejala. 3) Deskripsi
kondisi pasien, perubahan kondisi, keluhan lain, potensi komplikasi yang berhubungan dengan diagnosis
dan kebutuhan yang teridentifikasi. 4) Pengobatan, medikasi, intervensi keperawatan dan hasil yang
diharapkan. 5) Penyuluhan pasien termasuk instruksi verbaldan tertulis serta demonstrasi yang
diberikan.6) Demonstrasi ulang dan verbalisasi pemahaman terhadap instruksi dari pasien dan keluarga.
7) Hasil pasien, respons terhadap pengobatan dan reaksi keluarga.
Keperawatan, format format dokumentasi untuk perawatan di rumah dapat dilihat pada penjelasan
berikut ini:
BAB V

DOKUMENTASI KEPERAWATAN SECARA MANUAL DAN ELEKTRONIK

51. Dokumentasi keperawatan manual dan computer

Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan
layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang
berwenang. Dokumentasi adalah setiap informasi tertulis atau elektronik tentang klien yang
menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien. Catatan kesehatan klien dapat
berupa kertas dokumen atau dokumen elektronik, seperti rekam medis elektronik, faks, e-mail, kaset
audio atau kaset video dan gambar (CRNBC, 2007).

Menurut Potter (2005) dokumentasi adalah segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Sehingga dapat disimpulkan
bahwa dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang
menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti
bagi tenaga yang berwenang.

Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan data dan
informasi di bidang keperawatan sehingga mempengaruhi perkembangan dalam pendokumentasian
keperawatan. Dokumentasi keperawatan yang sejak awal merupakan pencatatan dalam format kertas
(paper based) dapat dikembangkan menjadi electronic based dengan dukungan teknologi informasi dan
sistem komputerisasi.

Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan keuntungan bagi perawat
dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses bila
dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi keperawatan berbasis
teknologi informasi tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat,
tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan sehingga perlu adanya kebijakan dan
pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini.

Menurut Bates, dokumentasi keperawatan yang dilakukan pada format kertas merupakan catatan yang
naratif, panjang dan memerlukan waktu terutama dalam hal penulisan. Pendekatan ini memiliki variasi
dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan keperawatan disebabkan karena kurangnya
kemampuan perawat dalam menganalisa. Selain itu catatan dalam bentuk tertulis kadangkala sulit untuk
dibaca, dapat disalahartikan, dan hanya dapat dimanfaatkan untuk satu orang pada satu waktu.
Dokumentasi tertulis juga lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan mendukung proses
pengambilan keputusan. Sementara pendokumentasian dengan berbasis sistem komputerisasi
membantu perawat untuk mengurangi waktu yang diperlukan dalam proses pendokumentasian
sehingga waktu untuk melakukan perawatan pada pasien menjadi lebih banyak, mengurangi kesalahan
dalam dokumentasi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan serta menurunkan efisiensi rumah sakit
dalam hal penggunaan kertas sehingga menaikkan efektifitas biaya .

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit sebagian besar masih
menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat
karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu
banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal
sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia

Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang.
Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas maka dokumentasi asuhan keperawatan
sering terselip. Selain itu pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan
akan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan.
Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena
tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada
posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.

Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer (computer based nursing documentation)

yang menjadi pengganti paper based documentation. Paper based documentation, disamping
kelebihannya, mempunyai banyak kelemahan, diantaranya butuh motivasi yang kuat untuk menulis,
kualitasnya rendah dan banyak keterbatasan. Sementara dokumentasi keperawatan berbasis komputer
mempunyai lebih banyak keunggulan. (Lyden, 2008) dalam papernya yang berjudul "From Paper to
Computer Documentation: One Easy Step?" menuliskan pengalamannya bahwa dokumentasi
keperawatan berbasis komputer yang diterapkan di ICU dengan nama "The ICU system" mempunyai
beberapa keuntungan diantaranya adalah lebih akurat, komplit (lengkap), legibel (dapat
dipertanggungjawabkan) dan membutuhkan waktu yang lebih singkat.

Senada dengan Lyden, Menke, at all (2001), dalam penelitian yang berjudul "Computerized Clinical
Documentation System (CDS) in the Pediatric Intensive Care Unit" mengatakan bahwa dibandingkan
dengan paper based documentation, CDS lebih dapat dipertanggungjawabkan (legibel), lebih lengkap
(komplit) dan memerlukan waktu yang lebih singkat. Disamping itu juga memperbanyak waktu untuk
merawat pasien, menurunkan "medical errors", meningkatkan kualitas dokumentasi dan meningkatkan
kesinambungan pelayanan.

Dengan sistem dokumentasi yang berbasis komputer, pengumpulan data dapat dilaksanakan dengan
cepat dan lengkap. Data yang telah disimpan juga dapat lebih efektif dan dapat menjadi sumber dari
penelitian, dapat melihat kelanjutan dari edukasi ke pasien, melihat epidemiologi penyakit serta dapat
memperhitungkan biaya dari pelayanan kesehatan (Liaw, T. 1993). Selain itu dokumentasi keperawatan
juga dapat tersimpan dengan aman. Akses untuk mendapat data yang telah tersimpan dapat
dilaksanakan lebih cepat dibandingkan bila harus mencari lembaran kertas yang bertumpuk di ruang
penyimpanan.

Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut, yaitu:

a. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan. b. Tidak perlu gudang yang besar
dalam penyimpanan arsip. c. Penyimpanan data (record ) pasien menjadi lebih lama. d. EHR
yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan. e.
Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan
keputusan yang cepat juga. f. Meningkatkan produktivitas bekerja. g. Mengurangi kesalahan
dalam menginterprestasikan pencatatan.

Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari
dokumentasi berbasis komputer yaitu:

a. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui. b.
Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat
berfokus pada pemberian asuhan. c. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat
informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi.

Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya

adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat
menggunakan komputer. Kerugian/kelemahan dokumentasi keperawatan berbasis komputer antara
lain:

• Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Pemeliharaan kerahasiaan data dengan
sistem terkomputerisasi, keamanan dan kerahasiaan pasien, terdapat peningkatan kekhawatiran
publik dalam mengakses informasi kesehatan pribadi, akses yang tidak sah dan yang
menyalahgunakan informasi kesehatan pribadi.

• Gangguan downtime komputer. Downtime adalah waktu ketika komputer tidak berfungsi karena
perbaikan rutin atau tiba-tiba akibat kerusakan yang tidak diharapkan. • Jumlah catatan. Kebijakan
rumah sakit atau persyaratan software dapat menghasilkan catatan tebal yang berisi cetakan data
harian. • Penerimaan yang salah terhadap informasi terkomputerisasi. Insiden informasi yang tidak
akurat yang tercantum dalam rekam medis dapat mengalami peningkatan, tetapi hal ini tidak
dipertanyakan oleh profesional kesehatan karena informasi terkomputerisasi dianggap sudah
sempurna. • Keterbatasan dalam format pencatatan. Software informasi keperawatan yang
membatasi penggunaan teks bebas mendorong perawat untuk mengabaikan informasi utama
tentang pasien. • Resistensi. Resistensi terhadap perubahan merupakan kekuatan penting yang
dapat mempengaruhi penerimaan terhadap komputer. • Ketidakadekuatan jumlah terminal. Pusat
perawatan yang dirancang sebelum komputerisasi pelayanan kesehatan diperkenalkan, sering
terlalu kaku bagi perawat untuk memiliki terminal komputer. • Keterbatasan komputer pada saat
penggunaan memuncak. Sistem informasi keperawatan dapat dengan cepat memakai kapasitas
kerangka utama, sehingga membutuhkan perluasan sistem. • Kesulitan perawat melepaskan lembar
kerja. Daripada memasukkan data langsung pada komputer, beberapa perawat lebih senang
menuliskan informasi tersebut di atas lembar kerja terlebih dahulu kemudian memasukkannya
kedalam terminal komputer, hal ini mengurangi efisiensi sistem tersebut. • Biaya. Meliputi
pembelian hardware dan software, pendidikan staf keperawatan, biaya perizinan, dan perubahan
yang diperlukan agar hardware atau software tersebut dapat mengakomodasi kebutuhan pembeli.

5.2 Komputer

Perkembangan teknologi di era globalisasi sekarang ini berkembang begitu pesat. Salah satu
kemajuan teknologi tersebut adalah teknologi informasi (TI) yang telah merambah di berbagai
bidang kehidupan manusia. Definisi teknologi informasi itu sendiri merupakan studi atau
penggunaan peralatan elektronika, untuk menyimpan, menganalisa, dan mendistribusikan informasi
apa saja melalui berbagai media (seperti internet), termasuk kata-kata, bilangan dan gambar.

Perkembangan teknologi yang semakin mutakhir, membawa pengaruh yang cukup signifikan
terhadap berbagai bidang. Salah satunya adalah bidang kesehatan. Kesehatan merupakan
komponen yang tidak pernah lepas atau luput dari sentuhan masyarakat karena kesehatan individu
mencerminkan kualitas sumber daya manusia. Perkembangan teknologi yang semakin modern
memiliki dampak yang positif dan sangat berguna bagi kepentingan bersama. Teknologi dapat
membantu manusia dalam bekerja khususnya efisiensi tenaga dan waktu yang biasanya dikerjakan
secara manual, kini lebih efektif dengan adanya pemanfaatan teknologi. Salah satu penerapan
teknologi yaitu di bidang kesehatan khususnya di profesi keperawatan. Adanya teknologi dengan
penggunaan sistem komputerisasi tentu membantu perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien. Dengan adanya teknologi ini, proses pendokumentasian menjadi lebih
efisien dan lebih cepat. Selain itu, sistem ini memberi kemudahan kepada perawat dalam menginput
data-data klien. Hal yang terpenting adalah, penggunaan teknologi ini mampu memberikan waktu
kepada perawat berada disamping pasien sehingga akan terjalin hubungan terapeutik.

Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai rumah sakit di Indonesia
pun telah berencana dan mengaplikasikan pendokumentasian ini secara bertahap. Secara langsung
sistem ini tentunya memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam medik dalam
jangka waktu yang relatif lama.

Dalam dokumen asuhan keperawatan melalui sistem komputer meliputi pengkajian, perumusan
diagnosis keperawatan, perencanaan intervensi keperawatan, pelaksanaan asuhan keperawatan,
catatan perkembangan klien, evaluasi, sistem pembayaran, discharge planning, dan access data dari
profesi lain seperti dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi mampu
meningkatkan kualitas pencatatan melalui komputer.

Penggunaan perangkat lunak sebagai media dalam melakukan dokumentasi sangat beragam. Pada
intinya perangkat lunak tersebut menyediakan layanan informasi berkesinambungan dari berbagai
profesi kesehatan yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan dirumah sakit. Informasi tersebut
dapat dibaca oleh masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan sistem kolaborasi antar
profesi.

Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh perawat
dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan
perangkat lunak yang sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga
perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif. Program perangkat
lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian spesifik dan
informasi lainnya secara otomatis.

Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan

dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini
perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti
ahli gizi, occupational therapies. Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang
terkomputerisasi di buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan
keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat
akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini
pencatatan dapat dilakukan secara akurat dan lengkap.

Lembaga akreditasi seperti JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)

menguraikan pedoman tentang informasi yang harus didokumentasikan. Di bawah sistem
pembayaran prospektif, rumah sakit dibayar sejumlah uang oleh medicare untuk setiap diagnosis-
related group (DRG). Segala sesuatu yang dilakukan untuk klien harus didokumentasikan dalam
catatan medis. Jika dokumentasi tidak lengkap, institusi pelayanan kesehatan tidak akan
mendapatkan ganti pembayaran biayanya.

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan
tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan manajer perawat sesuai dengan
upaya mereka untuk menemukan cara untuk membantu perawat memperbaiki pencatatan
informasi. Dokumentasi harus mengikuti standar yang ditetapkan oleh JCAHO untuk
mempertahankan akreditasi institusional, untuk mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk
menyesuaiakan kebutuhan pelayanan keperawatan.

Perawat yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien sering mengalami kesulitan dalam
mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan klien mereka. Kurangnya waktu, perasaan
bahwa tidak akan ada orang yang membaca catatan, duplikasi berlebihan, dan kekhawatiran
mengenai ketidakberartian informasi dalam catatan hanya beberapa kekhawatiran perawat yang
dimiliki mengenai dokumentasi.

JCAHO (1996) menganjurkan rencana perawatan multi disiplin. Secara keseluruhan, penelitian
cermat terhadap penggunaan dan nilai rencana perawatan harus dikritik oleh praktisi perawat. Hasil
penelitian akan menjadi format rencana perawatan yang tersedia sebagai alat positif dalam
pendokumentasian perawatan klien. Komputer digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan
dalam berbagai cara. Teknologi yang ada sangat tidak terbatas, dan masa mendatang menjanjikan
potensi yang sangat besar sekali karena dampak komputerisasi dalam sistem pelayanan perawatan
kesehatan.

Perawat sejak dulu telah menjadi pengguna utama sistem komputerisasi. Namun demikian
kecenderungan terbaru adalah bahwa perawat harus didorong dan diperbolehkan untuk
menggunakan dokumentasi terkomputerisasi untuk meningkatkan kinerja professional mereka. Ada
banyak keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi. Sistem dokumentasi baru yang sekarang
tersedia dapat mengurangi perawat dari tugas-tugas administratif dan pemantauan berulang dan
meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan langsung kepada klien.

Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data
pengkajian spesifik sekali waktu, dan informasi secara otomatis telah ditranfer menjadi bentuk
laporan yang berbeda. Komputer juga membantu mengurangi kesalahan, menstandarkan rencana
asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan, dan
mendokumentasikan semua bidang perawatan klien . Sebagai ganti menulis catatan perawatan yang
bertele-tele, perawat dapat memilih pilihan pada layar yang secara otomatis membentuk catatan
komprehensif tentang peristiwa. Keuntungan lain dari komputerisasi dokumentasi adalah upaya
meningkatkan perbaikan kualitas. Untuk memenuhi standar JCAHO lebih ditingkatkan dengan
dokumentasi komputerisasi karena perencanaan asuhan telah distandarisasi dalam komputer.

Komputer dapat dinyatakan sebagai sebuah benda yang terdiri atas “hardware” dan “sofware”,
dimana penggunaannya saat ini tidak terbatas pada penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi
juga di rumah. Secara umum komputer mempunyai 3 karakteristik dasar, yaitu:

a. Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang diperlukan secara cepat. b. Dapat
diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data kita hanya tinggal menekan tombol dan
seluruh data yang dibutuhkan akan muncul. c. Kemampuan menyimpan data dalam jumlah
besar dimana data bisa dimunculkan secara efisien.

Selanjutnya ketiga karakteristik di atas akan didukung dengan manfaat yang besar dimana dengan
komputer produktivitas kerja meningkat, pengambilan keputusan akan cepat dilakukan dan
pengurangan biaya kerja bisa ditekan