RAHASIA

LAPORAN PRAKTIKUM (size 14)

MATAKULIAH ASESMEN PSIKOLOGI I (size 14)

TEMA KASUS_______________________________(size 12)

NAMA MAHASISWA DAN NIM (size 12)

DOSEN PEMBIMBING(size 12)

MAGISTER PSIKOLOGI PROFESI (size 14)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG (size 14)
TAHUN 2017/2018 (size 14)

1
 Laporan ini telah dipresentasikan
di hadapan Penguji dan Pembimbing

Nama Penguji
Penguji

Nama Dosen Pembimbing

Dosen Pembimbing

SURAT PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa:

1. Sebagian atau keseluruhan dari tugas ini bukan duplikasi dari hasil karya tulisan sendiri atau
hasil karya tulisan orang lain.
2. Penulisan laporan ini dilakukan secara mandiri dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
saya.
3. Saya memiliki copy/salinan tugas ini.

Malang, ……….. ………………….

Ttd,

Nama : ___________________________________________________
No. HP : ___________________________________________________
E-mail : ___________________________________________________

2
DAFTAR ISI

3
 LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKOLOGI

A. IDENTITAS SUBJEK
Nama lengkap : (inisial)
Jenis kelamin :
Alamat lengkap : (disamarkan)
Tempat & tanggal lahir :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Diperiksa atas permintaan :
Tujuan pemeriksaan :
Tanggal pemeriksaan :
Penanganan :

1. KELUHAN
(Pokok permasalahan yang dikeluhkan subjek/significant others atau oleh lingkungan kerja/tempat
tinggal/komunitas lain yang terkait, hingga menyebabkan ia datang / dibawa ke psikolog/RS/Panti guna
mendapatkan penanganan psikologis)

2. RIWAYAT KELUHAN
(Perjalanan munculnya keluhan. Telusuri apa yang menjadi penyebab munculnya keluhan/permasalahan
hingga memicu permasalahan yang sebenarnya. Paparan tentang latar belakang keluhan)

B. KEADAAN KELUARGA
1. Orang tua / Wali
IDENTITAS AYAH IBU
Kandung (tanda centang) (tanda centang)
Tiri (tanda centang) (tanda centang)
Angkat (tanda centang) (tanda centang)
Nama (inisial) (inisial)
Alamat (inisial) (inisial)
Tempat,tgl lahir / Umur
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan (nama tempat kerja (nama tempat kerja
disamarkan) disamarkan)
Perkiraan tingkat sosial-
ekonomi
Keterangan lain
2. Anggota keluarga
NO NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
(Inisial)
(Inisial)
(Inisial) dst.

4
 3. Genogram

C. KEADAAN SUBJEK
1. Status Pernikahan
Bertunangan : Ya / tidak
Menikah : Ya / tidak
 Tahun : Yang ke :
 Nama Suami : (inisial)
 Jumlah anak :
(1) Nama - usia
(2) Nama – usia

Perkiraan taraf ekonomi :

2. Pendidikan Subjek
Jenjang Nama & Tempat Jurusan Tahun Ijazah / Keterangan
Sekolah
Masuk Keluar
SD (inisial)
SMP (inisial)
SMA (inisial)
Univ (inisial)

3. Kursus/Pelatihan/Pendidikan Khusus Subjek

No. Nama Lamanya Tahun Ijazah/
Kursus/Pendidikan
Masuk Keluar Keterangan
1.

4.2 Pengalaman Kerja

No. Tempat Bekerja / Jabatan Lama Kerja Keterangan
Dinas Masu Keluar
k
1.
2.

4. Bahasa
Bahasa sehari-hari :
Bahasa daerah yang dikuasai :
Bahasa asing yang dikuasai :
5. Kegemaran / hobby
6. Kegiatan diluar rumah / kegiatan sosial

D. WAWANCARA
1. AUTOANAMNESA
(Penggalian data tentang riwayat kehidupan subyek dengan tujuan untuk mencari tahu pengalaman
hidup subyek dan sekaligus memperoleh gambaran kepribadian subyek).
2. ALLOANAMNESA
a) Alloanamnesa pada …......
Nama :
Alamat :

5
 Pekerjaan :
Hubungan dengan subjek :
(Penggalian data tentang riwayat hidup subjek terhadap Significant others yang mengenal dengan
baik kehidupan subjek. Sumber alloanamnesa: anggota keluarga, sahabat, teman sekolah, rekan
kerja, Pengurus/karyawan panti dll).

b) Alloanamnesa pada …......

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan subyek :
(Penggalian data tentang riwayat hidup subyek terhadap Significant others yang mengenal dengan
baik kehidupan subyek. Sumber alloanamnesa: anggota keluarga, sahabat, teman sekolah, rekan
kerja, Pengurus/karyawan panti dll).

E. OBSERVASI
1. Deskripsi subjek
2. Deskripsi (sumber alloanamnesa pertama)
3. Deskripsi (sumber alloanamnesa kedua)
4. Observasi Harian
Jam, Hari, tanggal – bulan – tahun
Jam, Hari, tanggal – bulan – tahun
Jam, Hari, tanggal – bulan – tahun dst

F. KONDISI STATUS MENTAL

(Uraikan dalam bentuk narasi. Kondisi status mental merupakan hasil observasi dan interview tentang
kondisi mental subyek, meliputi: (a)penampilan, (b) cara berbicara, (c) emosi, (d) proses berpikir, (e)
persepsi sensori, (f) kapasitas mental, (g) sikap selama proses pemeriksaan – perilaku yang tampak.

G. RANGKUMAN BIOGRAFI
(Rangkuman biografi merupakan integrasi dari data alloanamnesa, autoanamnesa yang dipaparkan dalam
bentuk yang lebih ringkas dan sistematis sesuai dengan urutan waktu kejadian. Semakin detil urutan waktu
kejadian, maka gambaran peristiwa akan semakin jelas. Pada kolom intepretasi, pemeriksa diminta untuk
mengintepretasikan setiap peristiwa dengan menggunakan konsep psikologis).

Waktu Peristiwa Intepretasi

Masa kecil 


Masa 
remaja 

Masa 
Dewasa 


H. PSIKOGENESA
(Pilih satu teori kepribadian yang dapat digunakan untuk menjelaskan dinamika kepribadian subyek.
Paparkan konsep-konsep teori kepribadian yang anda pilih tersebut pada bagian ini. Setelah pemaparan
secara teoritis, analisislah kepribadian subyek dengan menggunakan teori kepribadian yang sudah anda
pilih. Kemudian uraikan analaisis anda terhadap kepribadian subyek saat keluhan muncul)

1. Keluhan / Simtom dan Dinamika Masalah

6
 (Paparkan apa yang menjadi keluhan subyek dan tampil dalam symptom yang seperti apa. Uraikan
analisis pemeriksa tentang dinamika masalah yang melatarbelakangi terjadinya keluhan dan tampil
dalam simtom-simtom tertentu)
2. Predisposisi dan Perkembangan Kepribadian
(Mengacu pada teori kepribadian yang sudah dipilih pada bagian psikogenesa, gunakan teori yang sama
untuk menjelaskan gambaran kepribadian subyek sebelum mengalami gangguan atau sebelum
munculnya keluhan. Bagaimana perkembangan kepribadian subyek sejak masa kanak-kanak hingga
saat muncul keluhan  analisis harus menggunakan pendekatan teoritis untuk menjelaskan dinamikan
perkembangan kepribadian)
3. Stressor, Frustrasi dan Konflik
(Stressor apa yang dialami subyek hingga memunculkan keluhan. Frustrasi dan konflik apa yang terjadi
terkait dengan keluhan yang dialami subyek).
4. Penyesuaian Diri
(Bagaimana penyesuaian diri subyek setelah muncul keluhan. Gambarkan penyesuaian diri subyek
terhadap diri sendiri, orang lain dan lingkungan sekitar (lingkungan rumah, sekolah, tempat kerja).
Apakah masih dapat berfungsi dengan baik ataukah mengalami kesulitan akibat perubahan-perubahan
yang terjadi terkait dengan keluhan yang dialami)

HASIL ASESMEN
Riwayat masalah dan dinamika terbentuknya masalah dan dianalisis atau ditinjau
dengan teori tertentu.
Akan lebih baik jika dibuat bagan.

I. PENGAMBILAN DATA
1. Jadwal Pengambilan Data
(Pengambilan data meliputi wawancara, observasi, administrasi tes psikologi):

No. Hari/Tanggal Wawancara/Observasi/Tes

1. Hari, Tgl-bln-thn, jam
2.
3.
4. Dst

J. HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS

(kesimpulan hasil pemeriksaan psikologis meliputi integrasi hasil anamnesa (autoanamnesa,
alloanamnesa), observasi dan kesimpulan intepretasi hasil tes)

1. Diagnosis
A. Gangguan
Kriteria Gangguan Simtom yang muncul Kesesuaian
DSM-IV-TR Sesuai Tidak
1
2
3
dst

Diagnosis Multiaxial:
Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :

7
 Kriteria Gangguan Simtom yang muncul Kesesuaian
DSM-V Sesuai Tidak

Diagnosis

B. Problem

2. Prognosis: Positif / negatif

(Jelaskan argumentasi atau dasar pertimbangan pemeriksa sehingga menentukan prognosa
negative/positif. Dalam menetapkan prognosa perlu diingat dan dijadikan pertibangan adalah kondisi
klien sendiri (apakah masih bisa diubah? Apakah klien kooperatif dan memiliki insight?). Selain itu perlu
dipertimbangkan social support dari lingkungan keluarga dan sekitar. Apakah social support bagi subyek
dapat diandalkan untuk membantu subyek?)

No Prognosis Positif Cek Prognosis Negatif Cek

1. Pencetus jelas
2.
dst

K. SARAN :
1. Bagi subjek
(Bentuk penangan seperti apa yang dibutuhkan oleh subyek?)
 Konseling
 Terapi
 Dll.
2. Bagi orangtua
 Konseling
 Terapi
 Dll.
3. Bagi anggota keluarga
4. Bagi pengurus panti / guru sekolah / rekan kerja

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

KETENTUAN PENULISAN
1. Kertas A4 70 gram
2. Diketik dengan font Time Roman size 12
3. Spasi 1,5, kecuali dalam tabel 1 spasi
4. Sisi kiri 3 cm, kanan, atas, bawah 2 cm
8
5. Ketentuan tatatulis mengikuti ketentuan tatatulis karya ilmiah APA edisi terakhir