Cert. No.

EGS-09050010

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN. B DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG ICU RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

DISUSUN OLEH :
ANITA ULFAH
2005118

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KARYA HUSADA
SEMARANG
2021
Nama Mahasiswa : Anita Ulfah
NIM : 2005118
Tempat Praktek : ICU RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang
Tanggal : 04 Oktober 2021
I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 13.00 WIB
A. Identitas
A. Identitas klien
Nama : TN. B
Umur : 55 Tahun
Tempat&Tgl Lahir : Semarang, 16 November 1967
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 28 September 2021
NO register : 00015832

B. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS

P : pasien terpasang ETT (endotracheal tube) pada Ventilator
Q : Nyeri Invasif pemasangan ETT pada trakea pasien
R : dari mulut hingga trakea
S : skala keparahan 4
T : terus menerus

C. Pengkajian Primer
a. Airway : pasien terpasang ETT yang tersambung pada mesin ventilator.
Terdapat secret dalam ETT pasien, terdengar suara gurgling pada mulut pasien.
b. Breathing : pasien telah terpasang ventilator mode PCV (control ventilation)
dimana seluruh napas pasien telah bergantung pada setting ventilator. Rate : 21,
FIO2 : 100%, P.control : 25, PEEP: 10. Terdengar suara ronchi di lobus atas
kanan dan kiri paru pasien. SPO2 : 95%.
c. Circulation : irama Jantung ireguler, TD : 139/82 MMHg, MAP: 101 MMHg,
HR : 124 x/mnt, edema ekstremitas atas dan bawah, derajat edema 2, Capilary
refill time < 3 dtk. Suhu :36.9 oC. gambaran EKG SVT (sinus ventrikel
takikardi)
 d. Disability : tingkat kesadaran sopor E2M1V1, pupil isokor, reaksi cahaya +,
bereaksi terhadap nyeri, kekuatan otot ekstremitas atas 1. Kekuatan otot bawah
kanan 3, kiri 4.
e. Exposure : akral dingin, tidak ada luka decubitus, terpasang infus 2 jalur pada
tangan kanan dan kiri. BB : 60 kg, TB : 168 cm

D. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk ke IGD RSJD Dr. Amino Gondohutomo pada tanggal 25
September 2021 dengan keluhan sesak napas, demam dan lemas dengan GDS:
321mg/DL. Dilakukan pemeriksaan antigen covid-19 negatif. Gambaran
rongent paru pneuomonia. Karena gejala klinis yang mengarah ke covid,
pasien dimasukan ke ruang isolasi sambil menunggu hasil pemeriksaaan PCR.
Setelah dilakukan 2x pemeriksaan PCR didapatkan hasil negative, pasien
pindah ke ruang ICU non covid pada tanggal 28 September 2021. Terjadi
penurunan kondisi, tingkat kesadaran menjadi sopor, saturasi O2 88%, RR
mencapai 40x/menit. Pasien dilakukan tindakan intubasi pada tanggal 30
September yang terpasang ETT mode PCV (volume control) dan mendapat
rehidrasi cairan dan nutrisi serta pengobatan antibiotic berdasarkan hasil
kultur darah dan sputum.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitius semenjak berusia 45
tahun dan sudah mendapat terapi insulin secara rutin. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien yakni ibu memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus seperti
pasien.
d. AMPLE
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, pasien mendapat terapi antibiotic
menggunakan Levofloxaxin 1x750 mg berdasarkan hasil kultur, mendapat
terapi inatropik dobutamin 2,5 mcg/kgBB/mnt, Norephineprin
1mcg/kgBB/menit, injeksi Omeprazole 2x40 mg, citicolin 2x250 mg, heparin
2x5000ui. Pasien mengalami nyeri berdasarkan assessment CPOT sebesar 4
(nyeri sedang). Pasien mendapat diit cair susu entramix 2400 kkal/24 jam
dengan pemberian 250 cc setiap 4 jam melalui NGT.
e. Head to Toe
Kepala : Bentuk mesochepal, kulit bersih, rambut beruban
Mata : Palpebra tidak oedem, konjungtiva anemis, sklera non ikterik, pupil
isokor, diameter kanan 2 kiri 2, reflek terhadap cahaya baik,
Hidung : terpasang NGT
Mulut : terpasang ETT
Telinga : bersih, tidak Nampak serumen
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Paru : Inpeksi : Tidak ada jejas, simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : ekspansi paru kanan dan kiri sama
Perkusi : redup
Auskultasi : Terdapat suara ronkhi dilobus kanan dan kiri
Jantung : inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak namoak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : pekak
Auskultsi : Terdengar suara lub dub, tidak ada suara tambahan
Abdomen : Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak ada luka, bentuk simetris
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
Perkusi : Bunyi kuadran I pekak, II, III, IV tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas : Atas : Kekuatan otot kanan 1 kiri 1, rom kanan kiri pasif,
Capilary Refile Time <2 detik, tidak ada perubahan bentuk
tulang, perabaan akral dingin.
Bawah : Kekuatan otot kanan 4 kiri 3, rom kanan kiri aktif,
Capilary Refile Time <2 detik, tidak ada perubahan bentuk
tulang, perabaan akral dingin
f. Risiko Jatuh
Berdasarkan pengkajian skala jatuh morse skore derajat resiko jatuh adalah
40, yakni risiko tinggi jatuh.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. Hasil fototoraks tgl 25 September 2021
Kesan pneumonia paru kanan - Efusi pleura kiri.
b. Hasil fototoraks tgl 30 September 2021
Kesan cor normal, penambahan infiltrate pada kedua lapang paru,
terpasang ETT
2. Pemeriksaan Lab darah
Jenis Pemeriksaan Tanggal 25 September 2021

Laboratorium: Hemoglobin 10,32 g/dL

Eritrosit 3,82 10ˆ6/ul
Lekosit 17,0 10ˆ3/ul
Trombosit 202 10ˆ3/ul
Hematokrit 55,9%
MCV 94,0 fL
MCH 31,4 Fl
MCHC 33,4 g/dL
Neutrofil 88,8%
Limfosit 6,3%
MXD 4,9%
RDW 14,6%
Ureum 126,7 mg/dL
Creatinin 2,01 mg/dL
Bun 59,2 mg/dL
Natrium 137 mmol/L
Kalium 3,98 mmol/L
Chlorida 104,9 mmol/L
GDS 107,89 mg/dL ALT (GPT) 51,5 u/L
AST (GOT) 96,2 u/L
Analisa Gas Darah: Acid/Base 37oC pH 7,49
PCO2 23 mmHg
PO2 118 mmHg
BE -4,2 mmol/L
tCO2 17,6 mmol/L
HCO3 16,9 mmol/L
st HCO3 20,9 mmol/L Na+ 139 mmol/L
K+ 3,4 mmol/L
Cl- 111 mmol/L
15,3 mmol/L Alkalosis Respiratorik

Antigen SARS Cov 2 Negatif

PCR Covid 19 Negatif

Mikrobiologi Hasil kultur sputum : streptopcoccus Alfa

haemolyticus - Darah: tidak ada pertumbuahn
kuman
F. Terapi medis
Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan Farmakodinamik
Nacl 0,9% 20 tpm Elektrolit Memenuhi kebutuhan
Cairan IV Sodium Chlorida cairan dan elektrolit
Ringer Laktat Loading Elektrolit, per Memenuhi cairan dan
1 flabot 1000 ml natrium dan dehidrasi
1 hari laktat 3,1 gr Nacl
6 gr Kclo 3 gr
Cacl2 0,2 gr air
untuk injeksi
aquadest 1000 ml
Asam 0,4 Vitamin Memproduksi sel darah
Folat Asam folat 0,4 merahdan mencegah
mg/ mg anemia
Peroral
12 jam
B12 1mg/12 Vitamin Memproduksi sel darah
jam Zat besi merah dan menjaga
kesehatan sistem saraf
OMeprazole 40 H2 antagonis Hcl Obat tukak lambung

mg/ 12
Parenteral jam
Levoflaxcy 750mg/ Antibiotik Untuk mengobati
m 24 jam infeksi yang
disebabkan oleh bakteri
pada pneumonia
Citicolin 2x250 neurotonik Untuk melindungi dan
mg mempertahankan fungsi
otak, serta mengurangi
jaringan yang rusak
pada otak akibat cedera
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : Bersihan Jalan Hipersekresi
 pasien terpasang Napas Tidak jalan napas.
ETT, verbal 1 Efektif
DO: (D.0001)
 Nampak secret pada
selang ETT
 terdengar suara
gurgling di mulut.
 Terdengar suara
ronchi pada lobus
atas paru kanan dan
kiri
 SPO2 95%
 Gambaran foto toraks
pneumonia infiltrat

2 DS : Ganguan Ketidakseimbangan
 pasien terpasang Pertukaran Gas ventilasi-perfusi
ETT, kemampuan (D0003)
verbal 1
DO:
 hasil BGA dengan
Suhu :36.9oC
alkalosis respiratotik
pH 7,49
PCO2 23 mmHg
PO2 118 mmHg
BE -4,2 mmol/L
HCO3 20,9 mmol/L
Na+ 139 mmol/L
K+ 3,4 mmol/L
Cl- 111 mmol/L

 Terdengar suara
ronchi pada lobus
atas paru kanan dan
kiri
 SPO2 95%
 HR : 124x/mnt
 RR : 21 x/mnt
 Setting ventilasi
control volume

3 DS : Intoleransi Tirah baring

 pasien terpasang Aktivitas
ETT, kemampuan (D.0056)
verbal 1
DO :
 Tingkat kesadaran
sopor, E2M1V1
 Kekuatan otot 1 1
  4 3

 Semua aktivitas
dibantu oleh perawat
 Gambaran EKG SVT
 TD : 139/82 MMHg,
MAP: 101 MMHg,
HR : 124 x/mnt,

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas (D.0001)
2. Ganguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi (D.0003)
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring (D.0056)
 Intervensi Keperawatan
NO TGL/JAM TUJUAN &KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX
1 Senin, 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pemantauan Respirasi (I.01014)
1. Monitor status hemodinamik
Oktober 2021 3x24 jam maka masalah ketidakefektifan jalan 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
16.00 napas akan teratasi dengan kriteria hasil : napas
1. Menunjukkan jalan nafas paten (tidak ada 3. Auskultasi bunyi napas
sekret) 4. Monitor saturasi oksigen
2. Tidak ada sianosis atau dyspnea Manajemen jalan nafas (I. 01011)
3. Saturasi oksigen >95% 5. Mobilisasi atau ambulasi pasien (miring kiri,
telentang, miring kanan)
4. Respirasi 16-24x/menit 6. Lakukan fisioterapi dada
5. Sekret berkurang atau hilang 7. Lakukan suctioning endotrakea
8. Lakukan oral hygiene
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2 Senin, 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pemantauan Respirasi (I.01014)

1. Monitor status hemodinamik
Oktober 2021 3x24 jam masalah gangguan pertukaran gas 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
16.00 akan teratasi dengan kriteria hasil : napas
3. Auskultasi bunyi napas
1. Gas Darah Arteri (GDA) dalam rentang 4. Monitor saturasi oksigen
normal 5. Monitor nilai AGD
2. Tidak ada distress pernafasan TERAPI OKSIGEN (I.01026)
6. Monitor kecepatan aliran oksigen
 3. Nadi normal 60-100x/menit 7. Monitor posisi alat terapi oksigen (ventilator)
8. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
9. Kolaborasi penentuan dosis oksigen

3 Senin, 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN ENERGI (I. 05178)
1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Oktober 2021 3x24 jam masalah intoleransi aktivitas akan 2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
16.00 teratasi dengan kriteria hasil : (mis. cahaya, suara, kunjungan)
3. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif

Terapi aktivitas (4310)

4. Ajarkan pasien untuk mobilisasi jika diperlukan
5. Bantu pasien dalam pemenuhan ADLs
6. Kolaborasi dengan terapi fisik untuk
merencanakan program terapi yang tepat
 Implementasi
No Hari/ Tindakan Respon TTD
DP Tanggal
/Waktu
1. senin 1. Memonitor jalan napas pasien S:- Anita
04/10/2021 O : Nampak ada secret di selang ett, terdengar gurgling di mullut
16.00
1. senin 2. Mengukur tanda vital S:- Anita
04/10/2021 O: Tensi 130/90 mmHg, Nadi : 128 x/menit, RR : 21 x / menit,
16.05 Suhu : 37,1 C
1 senin 3. Melakukan suction S:- Anita
04/10/2021 O : secret aktif, gurgling tidak ada
16.12
1 senin 4. Melakukan oral hygiene S: Anita
04/10/2021 O : mulut bersih
17.00
2 senin 1. Mengkaji kemampuan napas S: - Anita
04/10/2021 O: napas pasien tergantung pada mesin ventilator (. Rate : 21, FIO2 :
16.00 100%, P.control : 25, PEEP: 10.)
2 senin 2. Memonitor saturasi pasien S: Anita
04/10/2021 O : spo2 = 95%
17.00
2 senin 3. Memonitor AGD pasien S:- Anita
04/10/2021 O : alkalosis respiratorik
18.00
3 senin 1. Memonitor kemampuan S:- Anita
04/10/2021 gerak pasien O:
17.00  kekuatan otot Kekuatan otot 1 1
4 3
 Semua aktivitas dibantu oleh perawat
3 senin 2. Membantu ADL pasien S: Anita
04/10/2021 O : ADL, pemberian nutrisi tercukupi
18.00

1 Selasa 1. Mengkaji kondisi pasien S: Anita

05/10/2021 O : spoor, E2M1V1, ETT Nampak secret, terdengar gurgling
15.00

1 Selasa 2. Memberikan nebulizer S: Anita

05/10/2021 O : obat masuk Ventolin+pulmicort
15.30

1 Selasa 3. Melakukan fisioterapi dada S: Anita

05/10/2021 O : terdengar secret di lobus atas paru
15.50

1 Selasa 5. Melakukan suction S:- Anita

05/10/2021 O : secret aktif, gurgling tidak ada
16.50
1 Selasa 6. Melakukan oral hygiene S: Anita
05/10/2021 O : mulut bersih
17.00

2 Selasa 1. Memonitor alat ventilator S: Anita

05/10/2021 O : Mode PAC (Pressure Assist Control) Rate : 21, FIO2 : 100%,
16.00 P.support : 15, PEEP: 10.)

2 Selasa 2. Mengambil darah arteri untuk S: Anita

05/10/2021 hasil pemeriksaan AGD O : asidosis respiratotik
20.00

2 Selasa 3. Memonitor saturasi S: Anita

05/10/2021 O : 97%
20.00
3 Selasa 1. Memonitor kemampuan S:- Anita
05/10/2021 gerak pasien O:
17.00  kekuatan otot Kekuatan otot 1 1
2 2
 Semua aktivitas dibantu oleh perawat
3 Selasa 2. Membantu ADL pasien S: Anita
05/10/2021 O : ADL, pemberian nutrisi tercukupi
18.00
3 Selasa 3. Melakukan Alih baring S: Anita
05/10/2021 O : pasien alih baring tiap 2 jam
20.00

1 Rabu 1. Mengkaji kondisi pasien S: Anita

06/10/2021 O : spoor, E1M1V1, ETT Nampak secret, terdengar gurgling
09.00
1 Rabu 2. Memberikan nebulizer S: Anita
06/10/2021 O : obat masuk Ventolin+pulmicort
10.00

1 Rabu 3. Melakukan fisioterapi dada S: Anita

06/10/2021 O : terdengar secret di lobus atas paru
11.00
1 Rabu 4. Melakukan suction S:- Anita
06/10/2021 O : secret aktif, gurgling tidak ada
12.00

2 Rabu 1. Memonitor alat ventilator S: Anita

06/10/2021 O : Mode PAC (Pressure Assist Control) Rate : 21, FIO2 : 100%,
10.00 P.support : 12, PEEP: 10.)

2 Rabu 2. Mengambil darah arteri S: Anita

06/10/2021 untuk hasil pemeriksaan O : asidosis respiratotik
11.00 AGD
2 Rabu 3. Memonitor saturasi S: Anita
06/10/2021 O : 97%
12.00
Rabu 1. Memonitor kemampuan S:- Anita
06/10/2021 gerak pasien O:
10.00  kekuatan otot Kekuatan otot 1 1
2 2
 Semua aktivitas dibantu oleh perawat

Rabu 2. Membantu ADL pasien S: Anita

06/10/2021 O : ADL, pemberian nutrisi tercukupi
12.00
Rabu 3. Melakukan Alih baring S: Anita
06/10/2021 O : pasien alih baring tiap 2 jam
13.00
 Evaluasi
No. Hari/ Evaluasi TTD
DP Tanggal/
Waktu
1. Rabu S: Anita
06/10/2021  Terpasang ETT, kemampuan verbal 1
14.00 O:
 Nampak secret pada selang ETT
 terdengar suara gurgling di mulut.
 suara ronchi pada lobus paru berkurang
 SPO2 97%
A : Masalah belum teratasi P:
P :Lanjutkan Intervensi
 Lakukan oral hygiene
 Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
 Lakukan fisioterapi dada dan suctioning
 Monitor status himodinamik

2. Rabu S: Anita
06/10/2021  pasien terpasang ETT, kemampuan verbal 1
14.00 O:
 hasil BGA dengan Suhu :37.1oC asidosis respiratotik
pH 7,29
PCO2 67 mmHg
PO2 118 mmHg
BE -4,2 mmol/L
HCO3 20,9 mmol/L
Na+ 139 mmol/L
K+ 3,4 mmol/L
Cl- 111 mmol/L
 SPO2 97%
 HR : 112x/mnt
 RR : 21 x/mnt
 Setting ventilasi Pressure Asist Control
A : masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P:
 Monitor status himodinamik
 Monitor analisa gas darah dan urine elektrolit
3 Rabu S: Anita
06/10/2021  pasien terpasang ETT, kemampuan verbal 1
14.00
O:
 Tingkat kesadaran coma, E1M1V1
 Kekuatan otot 1 1
 2 2

 Semua aktivitas dibantu oleh perawat

 Gambaran EKG SVT
 TD : 149/68 MMHg, MAP: 104 MMHg, HR : 132 x/mnt,

A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P:
 Bantu ADLs pasien
 Berikan/bantu pasien untuk mopbilisasi
 Kaji kekuatan otot pasien