PANDUAN SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

 BAB I

PENDAHULUAN

Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan adalah fasilitas pelayanan kesehatan

dan rujukan yang memberi pelayanan kesehatan paripurna. Dalam upaya
meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional diperlukan staf
medis fungsional yang bekerja secara professional. Dengan semakin meningkatnya
pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem-sistem nilai dari
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat cenderung untuk
menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Untuk
meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit, maka Komite Keperawatan telah
membentuk suatu sub komite Mutu Keperawatan yang membantu Komite
keperawatan dalam menangani mutu pelayanan keperawatan dan kebidanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan.
 BAB II

ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Sub Komite Mutu Keperawatan sebagai organisasi perlu dikelola secara profesional
dengan menetapkan tanggung jawab dan tugas pokok serta penatalaksanaannya
agar dapat berdaya guna dan berhasil guna.

A. FUNGSI

Sub Komite Mutu Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah

Pesanggrahan yang mempunyai fungsi menyelenggarakan, mengkoordinasi,
mengatur, mengawasi kegiatan peningkatan mutu pelayanan keperawatan
dan kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan yang mengarah pada tercapainya Visi dan Misi
rumah sakit.

B. WEWENANG

Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan secara lintas

sektoral dan lintas fungsi sesuai dengan kebutuhan

C. TANGGUNG JAWAB DAN TUGAS POKOK

Sebagai sub komite dibawah Komite keperawatan dalam pelaksanaan
peningkatan mutu pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Pesanggrahan.
1. Tugas Pokok
Menyelenggarakan, mengkoordinasi, mengatur, mengawasi kegiatan
peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan kebidanan di Rumah
Sakit Umum Daerah Pesanggrahan.

2. Tanggung Jawab
Secara struktural bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan
Tanggung jawab Sub Komite Mutu Keperawatan adalah:
 1. Memberikan masukan kepada direktur melalui ketua Komite
Keperawatan tentang hal-hal yang terkait dengan mutu pelayanan
keperawatan dan Kebidanan
2. Memberikan kesempatan bagi para staf perawat dan bidan untuk
mengikuti “Continuing Professional Development”
3. Memberikan laporan secara teratur melalui Komite Keperawatan
kepada direktur, meliputi indikator mutu klinik.

D. URAIAN TUGAS

Mengacu pada fungsi dan tugas pokok Sub Komite Mutu Keperawatan, maka
uraian tugasnya adalah sebagai berikut:

1. Membuat rencana kerja/ program kerja

2. Melaksanakan rencana kerja/ jadwal kegiatan
3. Membuat panduan indikator mutu keperawatan dan kebidanan
4. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis
5. Menyusun indikator mutu berkoordinasi dengan staf medis dan unit kerja
6. Melakukan Audit Medis oleh tim audit medis
7. Melakukan koordinasi dengan Tim Peningkatan Mutu RS
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala
 STRUKTUR ORGANISASI
SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

DIREKTUR

RUSD
PESANGGRAHAN

KOMITE

KEPERAWAT
AN
SEKRETARIS

SUBKOMITE SUBKOMITE SUBKOMITE

ETIK DAN
KREDENTIAL MUTU DISIPLIN
PROFESI
 BAB III

STAF DAN PIMPINAN

KEPENGURUSAN

Agar Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit dapat

mengemban misi dan sesuai dengan fungsinya, maka perlu dilengkapi dengan staf
dan pimpinan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Jabatan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

Dijabat oleh seorang staf medis fungsional yang mempunyai loyalitas dan
kredibilitas yang tinggi terhadap RSUD Pesanggrahan serta mempunyai
pengalaman dan latar belakang pengetahuan di bidang mutu pelayanan medis.

2. Jabatan Sekretaris Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

Dijabat oleh staf medis fungsional yang terampil, cekatan serta mempunyai
kemampuan di bidang kesekretariatan.

3. Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

Terdiri dari staf medis fungsional yang paham tentang berbagai pelayanan rumah
sakit serta peraturan perundangan yang berlaku

MASA KERJA

Masa kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Pesanggrahan adalah 4 tahun

URAIAN TUGAS

Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

a. Memimpin dan melaksanakan tugas-tugas yang telah ditetapkan dalam program
kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
b. Membuat panduan indikator mutu pelayanan
c. Memimpin rapat/ pertemuan rutin Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
d. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis
e. Menyusun indikator mutu berkoordinasi dengan staf medis dan unit kerja
f. Melakukan koordinasi dengan Tim Peningkatan Mutu RS
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala
h. Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan oleh Ketua Komite Medis

Sekretaris Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

a. Melaksanakan kegiatan ketatausahaan dan administrasi Sub Komite Peningkatan
Mutu Pelayanan
b. Mengkoordinasikan kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
c. Merangkap sebagai anggota
d. Mewakili ketua dalam suatu rapat apabila ketua berhalangan hadir

Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

a. Mengikuti rapat Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
b. Melaksanakan pemantauan mutu pelayanan medis
c. Membantu pelaksanaan program yang telah ditetapkan bersama oleh Ketua Sub
Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
 BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN

FASILITAS
Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan adalah sub komite yang dibentuk
untuk menyelenggarakan, mengkoordinasi, mengatur, mengawasi kegiatan
peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan serta
melaksanakan pengelolaan audit medis.
Untuk hal tersebut diperlukan fasilitas :
 Panduan Indikator Mutu Pelayanan
 Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan
 Petunjuk pelaksanaan Audit Medis
 Standar Pelayanan Medis
 Data hasil kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

PERALATAN
Kegiatan dapat berjalan sesuai yang diharapkan apabila didukung oleh adanya
peralatan yang meliputi:
 Ruang kerja yang lengkap dan representatif
 Peralatan tulis menulis, meja kerja dan almari
 Panduan Indikator Mutu Pelayanan
 Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

TENAGA
Dibutuhkan minimal 5 staf medis fungsional yang memenuhi persyaratan untuk
menjadi pengurus Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

DANA
Diperlukan anggaran pembiayaan untuk menunjang kegiatan operasional Sub
Komite Peningkatan Mutu Pelayanan. Rencana anggaran ini disusun dan diajukan
pada setiap tahun anggaran melalui Rencana Usulan Kegiatan Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan dan dimasukkan dalam anggaran operasional rumah
sakit.
 BAB V
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR KERJA

KEBIJAKAN
Dalam pelaksanaan kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan,
ditetapkan beberapa kebijakan yaitu:

1. Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan mengadakan rapat rutin satu bulan
sekali, dihadiri oleh seluruh anggota sub komite dan dipimpin oleh Ketua Sub
Komite untuk membahas kegiatan anggota dan indikator klinis rumah sakit.

2. Bila Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan berhalangan/ tidak dapat
melaksanakan tugas, ditunjuk Sekretaris Sub Komite yang menjalankan tugas
sebagai ketua.

3. Setiap kegiatan dan rapat-rapat dibuatkan dokumen tertulis dan diarsip dengan
baik dan tertib

4. Kegiatan audit medis dilaksanakan oleh tim Audit Medis

5. Audit Medis meliputi meneliti kasus yang bermasalah, kasus kematian dan meneliti
dokumen rekam medis pasien.

PROSEDUR KERJA

Prosedur kerja adalah acuan kerja bagi staf dalam melaksanakan tugasnya.
Beberapa prosedur kerja yang telah ditetapkan antara lain :
1. Protap Rapat Rutin Sub Komite
2. Protap Evaluasi Penerapan Standar Pelayanan Medis
3. Petunjuk Pelaksanaan Audit Medis
 BAB VI

PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Pengembangan staf dan program pendidikan Sub Komite Peningkatan Mutu

Pelayanan direncanakan sesuai dengan pengembangan unit kerja agar dapat lebih
profesional dan berdayaguna, mengikuti perkembangan jaman.

PENGEMBANGAN UNIT KERJA

Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan akan dikembangkan sehingga dapat
melaksanakan pemantauan secara cermat dan obyektif terhadap mutu pelayanan
medis di Rumah Sakit Islam Hasanah.

Program Jangka Pendek :

 Melengkapi sarana, prasarana dan peralatan minimal yang diperlukan untuk

mendukung operasional kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan, sehingga
mendapat sertifikat akreditasi penuh. Adapun sarana dan prasarana antara lain :

 Ruang kerja yang lengkap dan representatif

 Buku Pedoman Pelaksanaan Administras dan Manajemen dan prosedur kerja
Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan.

 Buku Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Daerah

Pesanggrahan. Petunjuk Pelaksanaan Audit Medis

 Melaksanakan fungsi administrasi Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan agar

proses kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan berjalan lancar dan
mengacu pada Buku Pedoman Pelaksanaan.

 Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis di Rumah Sakit

Umum Daerah Pesanggrahan dengan melakukan audit medis kasus kematian,
kasus bermasalah dan meneliti dokumen rekam medis.
 Program Jangka Menengah :
Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Pesanggrahan berdasarkan standar pelayanan medis yang
berlaku.

Program Jangka Panjang :

Mampu meningkatkan mutu pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Pesanggrahan.

PENGEMBANGAN STAF
Pengembangan staf anggota Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
diarahkan untuk mendukung terlaksananya program-program pengembangan Sub
Komite Peningkatan Mutu Pelayanan di RSUD Pesanggrahan.
 BAB VII

EVALUASI DAN PENGEMBANGAN MUTU

KRITERIA EVALUASI

1. Tersedianya buku Pedoman Pelaksanaan Administrasi dan Manajemen serta

Prosedur Kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan.

2. Buku Standar Pelayanan Medis yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah
Pesanggrahan, Program Kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

BENTUK KEGIATAN
Evaluasi dan peningkatan mutu pelayanan dilaksanakan oleh Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan melalui berbagai cara antara lain :
1. Laporan kegiatan Audit medis
2. Laporan kegiatan tiap 6 bulan
3. Laporan kegiatan pengumpulan indikator klinis setiap bulan