MOU Rujuk Balik
MOU Rujuk Balik
MOU Rujuk Balik
ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG PATI
DENGAN
PUSKESMAS SUKOLILO I
TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Nomor: 443/KTR/VI-11/1019
Nomor: ……………………….......
Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Pati, pada hari Selasa tanggal
Satu Bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas, oleh dan antara :
I. Surmiyati, SKM, MPH, AAK selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pati yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan P. Diponegoro No. 34 Pati, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktur Sumber
Daya Manusia dan Umum Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor
5173/Peg-04/1217 Tahun 2017 tanggal 11 Desember 2017 karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK
KESATU”;
II. ...................................., Kepala Puskesmas......................….… yang
berkedudukan di Jalan…………...............................................dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan …………, oleh karenanya sah
mewakili Ruang Farmasi Puskesmas Kecamatan.............................dengan surat
izin operasional Puskesmas No. ..........................tanggal.................... selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama
tentang tentang Penyediaan Dan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik Bagi Peserta
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (yang selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
DEFINISI
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan) adalah badan hukum, yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan.
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
4. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar
sebagai Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas Peserta berupa Kartu Indonesia
Sehat paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang terintegrasi
dengan Nomor Identitas Kependudukan (NIK), kecuali untuk bayi baru lahir.
5. Pasien Rujuk Balik adalah Peserta yang terdaftar sebagai peserta Program Rujuk
Balik di Puskemas wilayah PIHAK KEDUA.
6. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.
7. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas merupakan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
8. Ruang Farmasi adalah unit pelayanan di Puskesmas yang menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian.
9. Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab
kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud mencapai
hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.
10. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan bagi penderita
penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan atau
asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama
atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat.
11. Penyakit kronis yang termasuk dalam pelayanan program rujuk balik adalah
penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, Penyakit Paru
Obstruktif Kronik (PPOK), Epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke dan
Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh
Menteri.
12. Formularium Nasional yang selanjutnya disebut Fornas adalah daftar obat yang
disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan
pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau
yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan
kesehatan nasional.
13. Katalog Elektronik yang selanjutnya disebut E-katalog adalah sistem informasi
elektronik yang memuat daftar, jenis, spesifikasi teknis, dan harga barang tertentu
dari berbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah.
14. E-Purchasing adalah tata cara pembelian Barang/Jasa melalui sistem E-katalog.
15. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik adalah pemberian obat-obatan penyakit
kronis di Puskesmas sebagai bagian dari pelayanan program rujuk balik.
16. Bulan Pelayanan adalah bulan berjalan dimana PIHAK KEDUA memberikan
Pelayanan Obat kepada Peserta.
17. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disingkat FPK adalah formulir baku
yang dikeluarkan oleh PIHAK KESATU yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan
disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/ tagihan atas biaya
pelayanan kesehatan.
18. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker, baik dalam bentuk
kertas maupun elektronik untuk menyediakan dan menyerahkan sediaan farmasi
dan/atau alat kesehatan bagi pasien.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama
dalam penyediaan dan pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program
Rujuk Balik.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur persyaratan dan ketentuan
dalam pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program Rujuk Balik.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN
(1) Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Perjanjian ini, sebagai berikut :
a. Penyediaan Obat Program Rujuk Balik sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program Rujuk Balik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan standar pelayanan kefarmasian.
c. Pemantauan kedisiplinan Peserta dalam mengikuti Program Rujuk Balik.
(2) Uraian ruang lingkup dan prosedur pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
PASAL 5
KERAHASIAAN INFORMASI
PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya untuk
memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang
sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama
berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga lainnya baik
yang berupa badan hukum, perorangan, kecuali :
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan ijin
tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat
menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum;
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis
dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang
terkait dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;
d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi
tersebut harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam
peraturan perundang-undangan tersebut.
PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
Biaya dan Tata Cara Pembayaran pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta
Program Rujuk Balik sebagaimana diatur Perjanjian ini sesuai dengan Lampiran II
Perjanjian.
PASAL 7
KADALUARSA KLAIM OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan;
PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 1 (satu) bulan Juni tahun 2019 dan
berakhir pada tanggal 31 (tiga puluh satu) bulan Desember tahun 2020;
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian,
PARA PIHAK akan saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Sebelum melakukan perpanjangan Perjanjian sebagaimana dimaksud ayat (2),
PIHAK KESATU akan melakukan penilaian terhadap PIHAK KEDUA atas
kemampuan PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan Obat Program
Rujuk Balik bagi Peserta Program Rujuk Balik dan komitmen PIHAK KEDUA
terhadap Perjanjian.
(4) Keputusan untuk memperpanjang Perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan
masing-masing pihak.
PASAL 9
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
PASAL 10
WANPRESTASI
PASAL 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi ke lokasi yang tidak disepakati oleh
PIHAK KESATU;
b. Salah satu PIHAK telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak
3 (tiga) kali;
c. Salah satu PIHAK menyalahgunakan wewenang penyediaan dan pelayanan
obat Program Rujuk Balik sebagaimana diatur pada Pasal 11 ayat (3);
d. PIHAK KEDUA sudah tidak memenuhi persyaratan kerja sama
sebagaimana tercantum dalam ketentuan peraturan perundang-undangan
khususnya dalam hal ijin operasional PIHAK KEDUA yang telah habis masa
berlakunya atau dicabut oleh Pemerintah, maka Perjanjian Kerja Sama ini
berakhir pada tanggal habis masa berlakunya atau pada saat pencabutan ijin
operasional PIHAK KEDUA oleh Pemerintah.
e. Salah satu PIHAK melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
f. Salah satu PIHAK dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit
oleh Pengadilan;
g. Salah satu PIHAK melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal PIHAK yang bersangkutan telah dinyatakan di
likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
h. PIHAK KEDUA berhenti operasional yang disebabkan karena kehendaknya
sendiri.
i. Salah satu PIHAK menerima relaas gugatan perdata dari PIHAK lainnya
yang berkaitan dengan ketentuan yang berhubungan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini, maka Perjanjian ini dinyatakan berakhir pada saat relaas
gugatan tersebut diterima. Terkait dengan terjadinya pemindahan Peserta
menjadi kewenangan dari PIHAK KESATU.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan
terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya
tersebut.
PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan
oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang
lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi atau
pengadilan.
(3) Penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan oleh PARA PIHAK dengan
menunjuk mediator. Proses penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(4) Penyelesaian sengketa melalui pengadilan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini dapat dilakukan sesuai dengan domisili PIHAK yang bersengketa.
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(5) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
..................
PASAL 14
PEMBERITAHUAN
(2) Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling
mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat tempat
pemberitahuan sebagai berikut:
PIHAK KESATU :
BPJS Kesehatan Kantor Cabang .......
Jl. ………………......
Telp. …………….....
Fax……………….....
Email......................
PIC………………....
PIHAK KEDUA :
PUSKESMAS ……………
Jl. …………………….
Telp. …………………
Fax……………………
Email.......................
PIC……………………
Waktu Pelayanan : Hari :
Jam :
PASAL 15
LAIN-LAIN
Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya,
diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.
........................................ ...................................
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :
I. RUANG LINGKUP
1. Pelayanan Obat yang diberikan berupa pelayanan obat Program Rujuk Balik
bagi peserta Program Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pemberian Obat Rujuk Balik disertai edukasi kepada Peserta meliputi indikasi,
kontraindikasi, dosis dan aturan pakai obat sebagai upaya Promotif dan
Preventif dalam penggunaan obat.
3. Pemantauan pengobatan Peserta PRB sebagai upaya untuk memantau
kedisiplinan Peserta dalam pengobatan dan mengkonsumsi obat
........................................ ...................................
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :
I. BIAYA PELAYANAN
1. Biaya pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi peserta Penyakit Kronis Program
Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan Fornas yang berlaku dengan harga sesuai
E-catalog harga perolehan yang berlaku.
2. PIHAK KEDUA diberikan faktor pelayanan kefarmasian yang besarannya adalah
sebagai berikut:
........................................ ...................................