LAPORAN PENDAHULUAN KALA II

DISUSUN OLEH :

1. Ikbal Mustofa, S.Kep (113121005)

2. Vinni Alvionita, S.Kep (113121011)
3. Elisa Wahyu, S.Kep (113121024)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

TAHUN 2021
 UNIVERSITAS AL IRSYAD CILACAP
KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN
KALA II

A. Pengertian
Kala II persalinan adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan
proses dan penatalaksanaan kala pembukaan, batasan kala II di mulai ketika pembukaan
serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran bayi, kala II juga di sebut
sebagai kala pengeluaran bayi. Lamanya (durasi) kala II pada persalinan spontan tanpa
komplikasi adalah sekitar 40 menit pada primi – gravida dan 15 menit pada multipara.
Kontraksi selama kala dua adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama yaitu kira-kira 2 menit
yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif sifatnya.

B. Etiologi
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas.
Terdapat beberapa teori antara lain :
1. Penurunan kadar progesteron
 Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara
kadar Progesteron dan Estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar
Progesteron menurun sehingga timbul his.
2. Teori oxytosin
Pada akhir kehamilan kadar oxytocsin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi
otot-otot Rahim
3. Keregangan otot-otot
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh
karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian
pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-
otot rahim makin rentan.
4. Pengaruh janin
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh
karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
5. Teori Prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu sebab
permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan E2
yang diberikan secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi
myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar
Prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil
sebelum melahirkan atau selama persalinan.

C. Manifestasi klinis
1. Tanda-tanda bahwa kala 2 persalinan sudah dekat:
a. Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran)
b. Perineum menonjol (perjol)
c. Vulva vagina membuka (vulka)
d. Adanya tekanan pada spincter anus (teknus) sehingga ibu merasa ingin BAB
e. Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat
f. Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
2. Dengan adanya his persalinan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan:
a. Pendataran dan pembukaan
b. Pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada kanalis servikalis terlepas
c. Terjadi perdarahan karena kappiler pembuluh darah pecah

3. Masuknya kepala janin kedalam panggul dapat dirasakan oleh wanita hamil dengan tanda-
tanda sebagai berikut:
a. Terasa ringan dibagian atas dan rasa sesak berkurang
b. Di bagian bawah terasa penuh dan menganjal
c. Kesulitan saat berjalan
d. Sering berkemih
4. Diagnosis pasti:
a. Telah terjadi pembukaan lengkap
b. Tampak bagian kepala janin melalui bukaan introitus vagina
5. Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada kala II:
a. Pemantauan Ibu
1) Periksa nadi ibu setiap 30 menit
2) Pantau frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit
3) Memastikan kandung kemih kosong melalui bertanya kepada ibu secara langsung
sekaligus dengan melakukan palpasi
4) Penuhi kebutuhan hidrasi, nutrisi ataupun keinginan ibu
5) Periksa penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar)
setiap 30 menit dan pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasi
 6) Upaya meneran ibu
7) Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat disamping kepala
8) Putaran paksi luar segera setelah bayi lahir
9) Adanya kehamilan kembar setelah bayi pertama lahir
b. Pemantauan janin
1) Saat bayi belum lahir
a) Lakukan pemeriksaan DJJ setiap selesai menera atau setiap 5-10 menit
b) Amati warna air ketuban jika selaputnya sudah pecah
c) Periksa kondisi kepala, vertex, caput, molding
2) Saat bayi lahir
Nilai kondisi bayi (0-30 detik) dengan menjawab 2 pertanyaan, apakah bayi
menangis kuat dan atau tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak aktif atau lemas.

D. Patofisiologi
Gejala dan tanda kala II, telah terjadi pembukaan lengkap tampak bagian kepala janin
melalui pembukaan introitus vagina, ada rasa ingin meneran saat kontraksi, ada dorongan
pada rectum atau vagina, perineum terlihat menonjol, vulva dan spingter ani membuka,
peningkatan pengeluaran lender dan darah (Asrinah, 2010). Dimulai dari pembukaan lengkap
(10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada
multi.
Pada kala pengeluaran janin telah turun masuk ruang panggul yang secara reflektoris
menimbulkan rasa mengedan, karena tekanan pada rectum ibu merasa seperti mau buang air
besar dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva
membuka, perineum membuka, perineum meregang. Dengan adanya his ibu dan dipimpin
untuk mengedan, maka lahir kepala diikuti oleh seluruh badan janin (Rukiyah, 2009).
Komplikasi yang dapat timbul pada kala II yaitu: eklamsi, kegawatdaruratan janin, tali pusat
menumbung, penurunan kepala terhenti, kelelahan ibu, persalinan lama, rupture uteri,
dystocia karena kelainan letak, infeksi intra partum, intarsia uteri, tanda-tanda lilitan tali
pusat (Rukiyah, 2009).
E. Pathways keperawatan (jalan munculnya masalah keperawatan sesuai teori)
Serviks menipis dan pembukaan
lengkap (10 cm)

Kala II persalinan

Kontraksi Uterus Kontraksi meningkat dan dorongan

semakin kuat untuk mengejan

Keletihan fisik
Penurunan janin dan usaha
mengejan tanpa sadar
Koping individu
infektif

Janin perlahan- Serviks membuka Serviks menutup

lahan turun
Persalinan normal Keletihan
Posisi janin
lebih rendah
Intoleransi
Aktivitas
Nyeri Ansietas

F. Pemeriksaan penunjang
Secara umum pemeriksaan penunjang pada proses persalinan tidak dibutuhkan, penunjang
yang paling sering digunakan adalah patograft yaitu diagram yang berisi kondisi ibu janin
yang dapat digunakan untuk memonitor kemajuan persalinan. Penunjang lain yang dapat
dilakukan adalah cardiotocography (CTG)

G. Penatalaksanaan
1. Setelah pembukaan lengkap memimpin ibu untuk meneran apabila timbul dorongan
spontan untuk melakukan hal itu
2. Beristirahat pada posisi yang nyaman bagi ibu
 3. Memantau kondisi janin
4. Bila ingin meneran tetapi pembukaan belum lengkap anjurkan ibu untuk bernafas cepat
atau biasa, atur posisi agar nyaman, upayakan untuk meneran hingga pembukaan lengkap
5. Bila pembukaan sudah lengkap tetapi ibu tidak ingin meneran anjurkan untuk mobilisasi
atau mengubah-ubah posisi hingga timbul dorongan untuk meneran
6. Bila kontraksi kuat betapa ibu tidak ingin meneran setelah 60 menit dari sejak pembukaan
lengkap pimpin untuk meneran saat kontraksi puncak (beri asupan nutrisi yang cukup)
7. Bila 60 menit setelah itu kelahiran bayi masih belum bisa terjadi rujuk ke fasilitas rujukan

H. Pengkajian keperawatan fokus (riwayat kesehatan, perubahan pola fungsi,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang terfokus pada kasus)
1. Kontraksi Uterus
Dimana kontraksi ini bersifat nyeri yang disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otot
tekanan pada ganglia dalam serviks dan Segmen Bawah Rahim (SBR), regangan dari
serviks, regangan dan tarikan pada peritoneum, itu semua terjadi pada saat kontraksi.
Adapun kontraksi yang bersifat berkala dan yang harus di perhatikan adalah lamanya
kontraksi berlangsung 60-90 detik, kekuatan kontraksi, kekuatan kontraksi secara klinis
ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke dalam,
interfal antara kedua kontraksi pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
2. Perubahan-Perubahan Uterus
Keadaan Segmen Atas Rahim (SAR) dan Segmen Bawah Rahim (SBR). Dalam
persalinan perbedaan SAR dan SBR akan tampak lebih jelas, dimana SAR dibentuk
oleh korpus uteri dan bersifat memegang peranan aktif (berkontraksi) dan dindingnya
bertambah tebal dengan majunya persalinan, dengan kata lain SAR mengadakan suatu
kontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar. Sedangkan SBR dibentuk oleh
isthimus uteri yang sifatnya memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya
persalinan (disebabkan karena regangan), dengan kata lain SBR dan serviks
menngadakan relaksasi dan dilatasi.

3. Perubahan pada Serviks

 Perubahan pada serviks pada kala II ditandai dengan pembukaan lengkap, pada
pemeriksaan dalam tidak teraba lagi bibir portio, Segmen Bawah Rahim (SBR), dan
serviks.
4. Perubahan pada Vagina dan Dasar Panggul
Setelah pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah terjadi perubahan, terutama
pada dasar panggul yang diregangkan oleh bagian depan janin sehingga menjadi saluran
yang dinding-dindingnya tipis karena suatu regangan dan kepala sampai di vulva,
lubang vulva menghadap ke depan atas dan anus, menjadi terbuka, perineum menonjol
dan tidak lama kemudian kepala janin tampak pada vulva.
5. Perubahan Fisik Lain yan Mengalami Perubahan
a. Perubahan Sistem Reproduksi
Kontraksi uterus pada persalinan bersifat unik mengingat kontraksi ini
merupakan kontraksi otot fisiologisyang menimbulkan nyeri pada tubuh. Selama
kehamilan terjadi keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen di dalam
darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar estrogen dan progesterone menurun kira-
kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai sehingga menimbulkan kontraksi uterus.
Kontraksi utrus mula-mula jarang dan tidak teratur dengan intensitasnya ringan,
kemudian menjadi lebih sering, lebih lama dan intensitasnya semakin kuat seiring
kemajuan persalinan.
b. Perubahan Tekanan Darah
Tekanan drah akan meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik
rata-rata 10-20 mmHg. Pada waktu-waktu diantara kontraksi tekanan darah kembali
ke tingkat sebelum persalinan. Dengan mengubah posisi tubuh dari terlentang ke
posisi miring, perubahan tekanan darah selama kontraksi dapat dihindari. Nyeri,
rasa takut dan kekhawatiran dapat semakin meningkatkan tekanan darah.

c. Perubahan Metabolisme
Selama persalinan, metabolisme karbohidratt meningkat dengan kecepatan
tetap. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh aktifitas otot. Peningkatan aktifitas
 metabolic telihat dari peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, pernapasan, denyut
jantung dan cairan yang hilang.
d. Perubahan Suhu
Perubahan suhu sedikit meningkat selama persalinan dan tertinggi selama dan
segera setelah melahirkan. Perubahan suhu di anggap normal bila peningkatan suhu
yang tidak lebih dari 0,5-1˚C yang mencerminkan peningkatan metabolisme selama
persalinan.
e. Perubahan Denyut Nadi
Perubahan yang mencolok selama kontraksi disertai peningkatan selama fase
peningkatan, penurunan selama titik puncak sampai frekuensi yang lebih rendah
daripada frekuensi diantarakontraksi dan peningkatan selamafase penurunan hingga
mencapai frekuensi lazim diantara kontraksi. Penurunan yang mencolok selama
kontraksi uterus tidak terjadi jika wanita berada pada posisi miring bukan telentang.
Frekuensi denyut nadi diantara kontraksi sedikit lebih meningkat disbanding selama
periode menjelang persalinan. Hal ini mencerminkan peningkatan metabolisme
yang terjadi selama persalinan.
f. Perubahan Pernapasan
Peningkatan frekuensi pernapasan normal selama persalinan dan
mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi. Hiperventelasi yang
menunjang adalah temuan abnormal dan dapat menyebabkan alkalosis (rasa
kesemutan pada ekstremitas dan perasaan pusing).
g. Perubahan pada Ginjal
Poliuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini dapat di akibatkan
peningkatan lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan
peningkatan laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal. Poliura menjadi
kurang jelas pada posisi terlentang karena posisi ini membuat aliran urine
berkurang selama persalinan.
h. Perubahan pada Saluran Cerna
Absorbsi lambung terhadap makanan padat jauh lebih berkurang. Apabila
kondisi ini diperburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam lambung selama
persalinan, maka saluran cerna bekerja dengan lambat sehingga waktu pengsongan
 lambung menjadi lebih lama. Cairan tidak di pengaruhi dan waktu yang dibutuhkan
untuk pencernaan di lambung tetap seperti biasa. Lambung yan penuh dapat
menimbulkan ketidaknyamanan dan penderitaan umum selama masa tansisi. Oleh
karena itu, wanita harus di anjurkan untuk tidak makan dalam porsi besar atau
minum berlebihan, tetapi makan dan minum ketika keinginan timbul guna
mempertahankan energi dan hidrasi. Mual dan muntah umum terjadi selama fase
transisi yang menandai akhir fase pertama persalinan.
i. Perubahan Hematologi
Hemoglobin meningkat rata – rata 1,2 gr / 100 ml selama persalinan dan
kembali ke kadar sebelum persalinan pada hari pertama pascapartum jika tidak ada
kehilangan darah yang abnormal. Waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat
peningkatan fibrinogen plasma lebih lanjut selama persalinan.
6. Perubahan Psikologis pada ibu Bersalin
Perubahan psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang mengalami
persalinan sangat bervariasi, tergantung pada persiapan dan bimbingan antisipasi yang
ia terima selama persiapan menghadapi persalinan, dukungan yang di terima wanita
darri pasangannya, orang terdekat lain, keluarga dan pemberi perawatan, lingkungan
tempat wanita tersebut berada dan apakah bayi yang di kandungnya merupakan bayi
yang di inginkan atau tidak.
Dukungan yang di terima atau tidak di terima oleh seorang wanita di lingkungan
tempatnya melahirkan, termasuk dari mereka yang mendampinginya, sangat
mempengaruhi aspek psikologinya pada saat kondisinya sangat rentan setiap kali
kontraksi timbul juga pada saat nyerinya timbul secara berkelanjutan.

I. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul (menggunakan NANDA)

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum.
2. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB
3. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi,
posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong.
 4. Resiko kekurangan volume cairan b.d kurangnya masukan oral, muntah, diaporesis,
peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir,
tertahannya fragmen plasenta.
5. Perubahan proses keluarga b.d terjadinya transisi(penambahan anggota keluarga), krisis
situasi(perubahan pada peran atau tanggung jawab).
6. Resiko infeksi b.d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.
7. Ansietas b.d proses melahirkan normal
8. Kurang pengetahuan b.d tingkat pengetahuan ibu terhadap proses melahirkan

J. Perencanaan keperawatan (prioritas diagnosa, tujuan dan kriteria hasil, rencana

tindakan (menggunakan NOC, NIC )
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum.
Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa
nyaman.
Intervensi Rasional
1. Anjurkan sebaiknya posisi miring Menghidari penekanan pada vena cava,
kiri. sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu
maupun janin.

2. Pertahankan kiandung kemih tetap Kandung kemih yang kosong akan

dalam keadaan kosong. memperlancar penurunan bagian terendah
janin dan mengurangi tekanan sehingga
sirkulasi lancar.

3. Pertahankan alat tenun dalam Meningkatkan rasa nyaman ibu

keadaan bersih, rapi dan kering.

4. Anjurkan ibu untuk kumur - kumur Ibu merasa segar dan nyaman
atau basahi bibir dengan lemon
gliserin.
5. Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi Ibu mengerti dan kooperatif
selama kontraksi sangat penting.

6. Anjurkan teknik nafas dalam dan Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
ekspirasi melaui hidung.

7. Lakukan masase (eufflerage/deep Impuls rasa sakit diblok dengan

back massage/firm counter memberikan rangsangan pada syaraf
pressure/abdominal lifting). berdiameter besar sehungga gate kontrol
tertutup dan rangsangan sakit tidak
diteruskan kekorteks cerebral

8. Pertahankan rasa nyaman dengan Memberikan posisi yang nyaman pada ibu
pengaturan bantal untuk menyokong dan mengurangi tekanan pada daerah
tubuh punggung yang dapat menghambat
sirkulasi kejaringan.

b. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB

Tujuan :
1) Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif
2) Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan
3) Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang
normal.
Intervensi Rasional
1. Memberitahukan pada ibu, bahwa Motilitas gastrointestinal menurun dalam
bukan merupakan suatu hal yang biasa persalinan dan usaha yang ekspulsif, Diiringi
bagi ibu untuk memiliki pergerakan penurunan bagian terendah janin
bowel selama melahirkan. menyebabkan pengeluaran tinja.

2. Bila tinja keluar, bersihkan Jika perawat tidak beraksi secara negatif,
secepatnya dan menyumbat bila atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan
mungkin, sementara ibu memberikan bowelnya ke usaha mengedan.
timbal balik yang positif dalam usaha
mengedan

c. Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin b/d penggunaan secara tetap manuver
palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong.
Tujuan : Tidak terjadi cedera pada ibu maupun janin
Intervensi Rasional
1. Bantu ibu  bentuk posisi yang nyaman yaitu Memperlancar aliran darah dari ibu
posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung ke janin dan memudahkan penolong
yang ditopang oleh seorang anggota keluarga. untuk membantu melahirkan.

2. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur

tekanan darah. Untuk mengetahui keadaan umum
ibu.
3. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi.
Meningkatkan identifikasi awal
bahaya pada fetal.
4. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan
dengan cara yang menyenangkan dan rileks. Ibu tenang dan tetap koopretif

5. Bila perinium menonjol, anus membuka kepal

anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan
tidak masuk maka penolong akan mulai Merupakan tanda-tanda yang tepat
memimpin persalinan. untuk memimpin dan menolong
persalinan.
6. Penolong cuci tangan dan menggunakan
sarung tangan  steril.
Mencegah kontaminasi dan
7. Jika ada dorongan untuk mengedan  bantulah transmisi dari mikroorganisme
persalinan dengan:
  Melahirkan kepala
 Periksa lilitan tali pusat pada leher
 Melahirkan bahu depan dan belakang
 Melahirkan badan bayi
 Menjepit tali pusat dengan 2 klem  dan
gunting diantara kedua klem tersebut.
 Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu
dan menaruh diatas perut ibu.
 Melakukan palpasi abdomen  untuk
mengetahui kemungkinan adanya janin
yang lain.
 Injeksi oksitoksin

K. Daftar Pustaka
Bobak, Irene M. 2000. Perawatan Maternitas Dan Ginekologi. Bandung: IAPKP.Sarwono
Dep.Kes. RI, 2009. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta.
Doenges E. M., 2001. Rencana Keperawatan Maternal/Bayi Pedoman untuk Perencanaan
dan Dokumentasi Keperawatan Klien Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC.