BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Sirosis Hepatis merupakan penyakit kronis dan menahun yang di dahului oleh penyakit

hepatitis yang disebabkan oleh alkohol, defisisensi gizi, dan peradangan pada saluran

empedu , dapat ditemukan adanya pembesaran hati ( Hepatomegali ) yang dapat

mengganggu aliran darah. Gangguan aliran darah pada hati bila tidak mendapat

pengobatan yamg adekuat dapat menyebabkan hipertensi portal dan kematian.

Sirosis hepatis di tandai dengan adanya lokus peradangan , nekrosis, daerah- daerah yang

beregenerasi dan penumpukan jaringan ikat yang difus, sehingga terbentuklah nodul-

nodul yang akan mengganggu aspek fungsional lobulus hepar. Asupan kuratif yang

paling bermanfaat adalah dengan membuat koloni baru mitra hepatik untuk menjalankan

fungsi-fungsi hepar yang terganggu dengan adanya perkembanagan masif proses Sirosis.

Di negara maju, Sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien

yang berusia 45-46 tahun ( setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker ). Diseluruh

dunia Sirosis menempati urutun ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang

meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Penderita sirosis hepatis di Indonesia pada

tahun 1993 berkisar antara 30.8 – 89,2 %. Penderita sirosis hepatis lebih banyak dijumpai

1
pada kaum laki-laki dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6 : 1 dengan umur rata - rata

terbanyak antara golongan umur 30 - 59 dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun .

Dari hasil buku register dari bulan april 2007 sampai dengan bulan Juni 2007 dilantai V

Perawatan Umum tercatat bahwa jumlah yang dirawat sebanyak 497 dengan kasus sistem

pencernaan sebanyak 85 orang atau 17,1 % orang, dengan 6 orang atau 7,05 % dengan

kasus sirosis hepatis.

Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang perawatan

penyakit dalam. Perawatan dirumah sakit sebagian besar kasus terutama di tujukan untuk

mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna bagian

atas,koma peptikum, hepatorenal sindrom, dan asites, spontaneus bacterial, peritonitis

serta hepatoselular carsinoma.

Masalah keperawatan yang dapat muncul pada klien dengan sirosis hepatis antara lain

yaitu Perubahan nutrisi, Kelebihan cairan, Resiko tinggi kerusakan integritas kulit,

Resiko tinggi tak efektifnya pola pernafasan, Resiko tinggi terhadap cedera, Resiko tinggi

terhadap perubahan proses pikir. Gangguan harga diri / citra tubuh, Intoleransi aktivitas

dan kurang pengetahuan. Jika sirosis hepatis terlambat didiagnosa atau terapi awal yang

tidak adekuat dapat menimbulkan asites, ensephalopali hepatik dan kematian maka

diperlukan asuhan keperawatan secara menyeluruh yang meliputi aspek promotif dengan

pemberian pelayanan kesehatan. Preventif dengan menjaga kesterilan setiap tindakan,

2
kuratif dengan megikuti regimen therapeutik dan rehabilitatif dengan melakukan kontrol

secara teratur untuk mencegah komplikasi yang mungkin dapat terjadi.

Berdasarkan uraian tersebut diatas, maka penulis ingin mengetahui bagaimana asuhan

keperawatan pada klien Sirosis Hepatis dengan menggunakan pendekatan proses

keperawatan.

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk mendapatkan pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada

klien Sirisos Hepatis dengan menggunakan proses keperawatan

2. Tujuan khusus

Untuk mendapatkan pengalaman nyata dalam :

a. Melakukan pengkajian pada klien Sirosis Hepatis

b. Menganalisa data yang diketemukan pada klien Sirosis Hepatis untuk

merumuskan diagnosa keperawatan.

c. Membuat rencana asuhan keperawatan pada klien Sirosis Hepatis.

d. Melaksanakan asuhan keperawatan yang telah disusun pada klien Sirosis Hepatis

e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien Sirosis Hepatis

f. Membuat pendokumentasian pada klien Sirosis Hepatis.

g. Mengidentifikasi adanya kesenjangan asuhan keperawatan antara teori dan kasus

nyata serta alternatif pemecahan masalah dari kesenjangan yang ditemukan.

3
C. Ruang lingkup

Makalah ini membahas asuhan keperawatan pada klien Ny S.R dengan diagnosa medis

Sirosis Hepatis yang dirawat di lantai V Perawatan Umum selama tiga hari mulai tanggal

09 Juli 2007 sampai dengan 11 Juli 2007.

D. Meode penulisan

Metode yang di gunakan dalam penyusunan makalah ilmiah ini adalah :

1. Metode deskriptif : Tipe studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan , tehnik

yang diguanakan dalam pengumpulan data dengan wawancara , observasi, dan

pemeriksaan fisik, sumber data yang digunakan adalah data primer diperoleh langsung

dari klien sedangkan data sekunder diperoleh data dari keluarga, tenaga kesehatan ,

dokumen, hasil pemeriksaan penunjang lainnya.

2. Studi kepustakaan : Mempelajari buku sumber yang berhubungan dengan asuhan

keperawatan yang diberikan pada klien dengan Sirosis Hepatis

E. Sistematika penulisan

Bab satu : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, Tujuan penulisan, Metode

penulisan dan sistematika. Bab Dua : Konsep asuhan keperawataan pada klien Sirosis

Hepatis yang terdiri dari Pengertian, Patofisiologi, Penatalaksanaan, Pengkajian,

Diagnosa keperawatan, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi. Bab tiga : Tinjauan

kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi. Bab empat : Pembahasan yang dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan

pelaksanaan, dan evaluasi. Bab Lima : Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran

4
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Sirosis Hepatis adalah penyakit kronis hati akibat tersumbat saluran empedu serta pus

sehingga timbul jaringan baru yang berlebihan yang tidak berhubungan yang dikelilingi

oleh jaringan parut ( Brunner and Suddarth ).

Sirosis Hepatis adalah ditandai dengan adanya lokus peradangan ,daerah –daerah yang

beregenerasi dan penumpukan jaringan ikat yang di fus. (www.google.co.id ) tanggal 15

Juli 2007.

Sirosis Hepatis adalah penyakit hati yang di karakteriskan oleh gangguan struktur dan

perubahan degenerasi gangguan fungsi selular dan selanjutnya aliran darah ke hati.

( Marillyn E. Doengoes 1999 )

Sirosis Hepatis adalah penyakit menahun yang difus ditandai dengan adanya

pembentukan jaringan ikat disertai nodul. ( Soeparman 1996 )

Dari beberapa pengertian diatas penulis menarik kesimpulan bahwa Sirosis Hepatis

adalah Penyakit kronis menahun ditandai dengan adanya gangguan struktur hati yaitu

5
timbulnya jaringan baru yang berlebihan dan tidak saling berhubungan yang dikelilingi

oleh jaringan parut serta gangguan aliran darah ke hati.

B. Patofisiologi

Etiologi atau penyebab sirosis hepatis masih belum dimengerti dengan baik, namun

banyak faktor yang berhubungan dengan terjadinya kerusakan hati. secara garis besar

etiologi dari sirosis hepatis adalah sebagai berikut :

1. Etiologi yang diketahui penyebabnya

a. Alkoholisme

b. Hepatitis virus tipe B, C

c. Gizi buruk (kwashiorkor)

d. Cholestasis kronik intra / ekstrahepatik

e. Obstruksi aliran vena hepatic ( perikarditis konstriktive, gagal jantung kanan)

f. Gangguan imunologis

g. Kelainan metabolisme

1). Penyakit wilson

2). Penyakit hemokromatosis

3). Defisiensi alfa 1 anti tripsin

4). Diabetes mellitus

2. Etiologi tanpa diketahui penyebabnya (idiopatik)

Cirrhosis yang tidak diketahui penyebabnya dinamakan cirrhosis kriptogenik /

heterogenous.

6
Ada 2 faktor yang mempengaruhi terbentuknya asites pada penderita sirosis hepatis,

yaitu :

 Tekanan koloid plasma yang biasanya bergantung kepada albumin di dalam

serum.

Pada keadaan normal, albumin dibentuk oleh hati. Bilamana hati terganggu fungsinya,

maka pembentukan albumin juga terganggu dan kadarnya menurun sehingga tekanan

koloid osmotik juga berkurang. Terdapatnya kadar albumin kurang dari 3 gram % sudah

dapat merupakan tanda kritis untuk timbulnya asites.

 Tekanan vena portal

Bila terjadi perdarahan akibat pecahnya varises esofagus maka kadar plasma protein

dapat menurun, sehingga tekana koloid osmotik dapat menurun pula barulah terjadi

asites. Sebaliknya bila kadar plasma protein kembali normal, maka asitesnya akan

menghilang walaupun hipertensi portal tetap ada. Hipertensi portal mengakibatkan

penurunan volume intravaskuler sehingga perfusi ginjal pun menurun. Hal ini

meningkatkan aktivitas plasma renin sehingga aldosteron meningkat. Aldosteron

aldosteron maka terjadi retensi Na + yang pada akhirnya mengakibatkan retensi cairan.

Adapun gejala klinis dari Sirosis Hepatis adalah sebagai berikut :

1. Manifestasi dini

a. Gejala-gejala GIT yang tidak khas : anoreksia,mual, muntah (biasanya di pagi

hari), diare atau konstipasi, flatulen, dispepsi

7
 b. Demam

c. BB berkurang, lekas lelah

d. Nyeri tumpul atau perasaan berat pada epigastrik atau kuadran kanan atas ( 50 %

penderita)

e. Hati keras dan mudah teraba tanpa memandang apakah hati membesar atau atropi

(hepatomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis)

2. Manifestasi utama dan lanjut, ada 2 faktor :

a. Kegagalan sel hati (hepatoseluler)

1). Ikterus, kadang-kadang urine menjadi lebih tua warnanya (kecoklatan) 

pada 60% penderita

2). Edema perifer oleh karena hypoalbuminemia dan retensi garam dan air

3). Hyperbilirubinemia tanpa ikterik (lebih sering)

4). Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme, fungsi

hormon korteks adarienal :

a) Impotensi, atropi testis, ginekomastia, alopesia pada dada, axilla, pubis,

eritema palmaris, angioma laba2 khususnya sekitar leher, dada dan bahu

(spinder naevi)

b) Amenore

c) Hiperpigmentasi areola mamae

d) Spider naevi dan eritema palmaris

5). Gangguan hemotologik :

(a). Kecenderungan berdarah terutama gusi, hidung

8
 (b). enstruasi berat, mudah memar karena berkurangnya pembentukan

faktor pembekuan oleh hati

(c). Anemia, leukopenia, trombositopenia,  hipersplanisme. Anemia

karena defisiensi asam folat, vitamin B12, Fe, sekunder kehilangan

darah dan peningkatan hemolisis SDM

6). Splenomegali / limpa membesar

Karena lebih aktif menghancurkan SDM dalam sirkulasi

7). Nafas bau apek amis

8). Karena ketidakmampuan hati dalam metabolisme metionin, biasanya banyak

dijumpai pada koma hepatikum

9). Encefalopati hepatikum (koma hepatikum)

Karena kelainan metabolisme ammonia dan peningkatan kepekaan otak

terhadap toksin

b. Hipertensi porta (> 6-12 cm H2O)

1). Hemoroid interna, karena dilatasi anastomosis antara cabang-

cabang vena mesentrika inferior dan vena rectum

2). Splenomegali, karena kongesti pasif kronik akibat bendungan,

TD yang meningkat pada vena lienalis

3). Acites, karena peningkatan tekanan balik vena porta, tekanan

hidariostatik meningkat pada kapiler usus, penurunan tekanan osmotic koloid

akibat hypoalbuminemia, retensi Na dan air, peningkatan sintesis dan aliran limpa

hati, kerusakan sel hati, obstruksi post sinusoid

9
 4). Varises esophagus (70 % sirosis hepatis lanjut)

5). Dilatasi vena sekitar umbilicus (caput medusa) oleh karena

sirkulasi kolateral yang melibatkan vena superficial dinding abdomen

Klasifikasi dari Sirosis Hepatis adalah :

1. Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :

a. Mikronodular

b. Makronodular

c. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular)

2. Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :

a. Sirosis hati kompensata

Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada atadiu kompensata ini belum

terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat

pemeriksaan screening.

b. Sirosis hati Dekompensata

Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah

jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus.

3. Berdasarkan penyebabnya :

a. Sirosis Laennec

Penyebabnya dihubungkan dengan penyalahgunaan alkohol

b. Sirosis Postnekrotik

10
 Penyebabnya hepatitis viral ( B ), intoksikasi bahan kimia, infeksi gangguan

metabolik

c. Sirosis Billiaris

Penyebabnya obstruksi billiaris post hepatik dan intra hepatik

d. Sirosis Cardiac

Penyebabnya gagal jantung kongestif

Komplikasi Sirosis Hepatis

1. Perdarahan gastrointestinal

2. Hipertensi portal menimbulkan varises esopagus, dimana suatu saat akan pecah

sehingga timbul perdarahan yang masih.

3. Koma Hepatikum.

4. Ulkus Peptikum

5. Karsinoma hepatosellural

Kemungkinan timbul karena adanya hiperflasia noduler yang akan berubah menjadi

adenomata multiple dan akhirnya menjadi karsinoma yang multiple.

6. Infeksi

Misalnya : peritonisis, pnemonia, bronchopneumonia, tbc paru, glomerulonephritis

kronis, pielonephritis, sistitis, peritonitis, endokarditis, srisipelas, septikema

7. Penyebab kematian

C. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada klien Sirosis Hepatis didasarkan pada gejala yang ada .

( Menurut Brunner and Suddarth 1999 dan Soeparman 1996 ).

11
D. Penatalaksanaan medik

1. Medis

a. Hipertensi porta dan edema

1) Diit : Diit asupan protein, kalori dan lemak ( DH II-IV ) bila ensephalopati

protein dikurangi (DH I ) natrium. Diit rendah garam 0,5 /hari dan total cairan

1.5 1/hari

2) Diuretik : aldosteron, lasix

3) Paracentesis : tergantung kondisi Klien. (Sesak nafas) karena cairan asites

mengandung albumin. Dengan pengeluaran yang banyak  albumin menurun

dan cairan semakin menumpuk

b. Koma dan encefalopaty hepatic

1) Laktalose  bilas lambung dengan NaCl suhu ruang untuk menurunkan kadar

ammonia

2) Terapi IV untuk pemberian glukosa  mencegah pemecahan protein untuk

menurunkan ammonia

Suatu syndrome Neuropsikiatri yang didapatkan pada penderita penyakit hati

menahun, mulai dari gangguan ritme tidur, perubahan kepribadian, gelisah sampai

ke pre koma dan koma. Pada umumnya enselopati Hepatik pada sirosis hati

disebabkan adanya factor pencetus, antara lain : infeksi, perdarahan gastro

intestinal, obat-obat yang Hepatotoxic.

Prinsip penggunaan ada 3 sasaran :

12
 1) Mengenali dan mengobati factor pencetua

2) Intervensi untuk menurunkan produksi dan absorpsi amoniak serta toxin-toxin

yang berasal dari usus dengan jalan :

(a). Diet rendah protein

(b). Pemberian antibiotik (neomisin)

(c). Pemberian lactulose/ lactikol

3) Obat-obat yang memodifikasi Balance Neutronsmiter

(a). Secara langsung ( Bromocriptin, Flumazemil )

(b).Tak langsung ( Pemberian AARS )

c. Perdarahan varises esophagus

Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus. Kasus ini merupakan kasus emergensi

sehingga penentuan etiologi sering dinorduakan, namun yang paling penting adalah

penanganannya lebih dulu. Prinsip penanganan yang utama adalah tindakan Resusitasi

sampai keadaan pasien stabil, dalam keadaan ini maka dilakukan :

1) Pasien diistirahatkan dan dipuasakan

2) Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu transfusi

3) Pemasangan Naso Gastric Tube, hal ini mempunyai banyak sekali kegunaannya

yaitu : untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan,

evaluasi darah

4) Pemberian obat-obatan berupa antasida,ARH2,Antifibrinolitik,Vitamin K,

Vasopressin, Octriotide dan Somatostatin

a) Vasopresin : penurunan tekanan porta dengan konstriksi arteri

13
 b) Propandol : penurunan tekanan porta dengan bloking -adarienergik

c) Somatostatin : penurunan tekanan porta dengan vasodilatasi vena portal

5) Disamping itu diperlukan tindakan-tindakan lain dalam rangka menghentikan

perdarahan misalnya Pemasangan Ballon Tamponade dan Tindakan Skleroterapi /

Ligasi aatau Oesophageal Transection.

6) TIPS (Transjugular Intrahepatik Portasystemic Shunting)

7) Untuk bedah :

a Porta systemic shunting

b Devaskularisasi dan transeksi

2. Keperawatan

a. Mendukung istirahat dan kenyamanan

b. Mendukung asupan nutrisi dengan pemasangan

NGT

c. Mencegah infeksi

d. Mencegah perdarahan

e. Menganjurkan klien untuk menghentikan

penggunaan alkohol, obat-obatan dan merokok.

f.

E. Pengkajian

Pengkajian pada klien dengan Sirosis Hepatis menurut Doengoes 1999.

1. Aktifitas / latihan

Kelemahan, kelelahan, terlalu lelah, letergi, penurunan masa otot / tonus.

14
2. Sirkulasi

Riwayat gagal ginjal kronik, perikarditis, penyakit jantung reumatik kanker (Malfungsi

hati menimbulkan gagal hati ), disritmia,distensi vena abdomen.

3. Eliminasi

Flatus, distensi abdomen (Hepatomegali, splenomegali, asites, Penurunan bising usus

feces warna tanah liat, melena, urine gelap, pekat.

4. Makanan / cairan

Anorexia, tidak toleran terhadap makanan / tak dapat mencerna, mual / muntah

penurunan berat badan atau peningkatan cairan, edema, kulit kering, turgor buruk, ikterik,

nafas berbau keton.

5. Neurosensori

Orang terdekat dapat melaporkan perubahan kepribadian, penurunan mental, perubahan

mental, halusinasi, lambat bicara, asterik.

6. Nyeri / kenyamanan

Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritis perifer, perilaku hati-

hati, fokus pada diri sendiri.

15
7. Pernafasan

Dispnea, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan, ekspansi paru

terbatas,hipoksia.

8. Keamanan

Pruritus, demam (lebih umum pada Sirosis alkoholik) ikterik, ikimosis petikie,angioma

spider nevi .

9. Seksualitas

Gangguan menstruasi, impoten, altrofi, testis, ginekosmatia, kehilangan rambut (dada

bawah lengan, pubis ).

10. Penyuluhan / pembelajaran

Riwayat penggunaan alkohol jangka panjang / empedu, hepatitis terpajan pada toksin ,

trauma hati, perdarahan GI atas, episode perdarahan varises esopagus, penggunaan obat

yang mempengaruhi fungsi hati.

Pemeriksaan diagnostik

1. Skan / biopsi hati : Mendeteksi infiltrat lemak, fibrosis, kerusakan, jaringan hati.

2. Kolesisitografi/ kolongiorafi : Memperlihatkan penyakit

ductus empedu yang mungkin sebagai faktor predisposisi.

3. Eofagoscofi : Dapat menunjukan varises esofagus

16
4. Portografi transhepatitis perkutaneus : Memperlihatkan struktur sistem vena portal.

5. Billirubin serum : Meningkat karena gangguan seluler,

ketidakmampuan hati untuk mengkonjugasi / obstruksi bilier.

6. AST ( SGOT ) / ALT ( SGPT ) LDH : Menigkat karena seluler dan mengeluarkan

enzim.

7. Alkalin fosfatase : Meningkat karena penurunan ekskresi

8. Albumin serum : Menurun karena penekanan sintesis

9. Darah lengkap : Hb / Ht dan SD mungkin menurun karena pendarahan kerusakan

SDM dan anemia terlihat dengan hipersplenisme dan defisiensi besi leukopenia

mungkin ada sebagai akibat hipersplenisme.

10. Masa protrombin / PTT : Memanjang ( Penurunan sintesis protrombin )

11. Anemia serum : Meningkat karena ketidakmampuan untuk berubah dari amonia.

12. BUN : Meningkat menunjukan kerusakan darah / protein menjadi urea.

13. Fibrinogen : Menurun.

14. Glukosa serum : Hipokalemia diduga mengganggu glikogenesis

15. Elektrolit : Hipokalemia menunjukan peningkatan aldosteron, meskipun berbagai

ketidakseimbangan dapat terjadi.

16. Kalsium : Mungkin menurun sehubungan dengan gangguan absorpsi vitamin D.

17. Pemberian nutrien : Defisiensi vit A, B12, C, K , asam folat dan besi.

18. Urobilinogene urine : Ada / tidak ada. Bertindak sebagai penunjuk untuk

membedakan penyakit hati, penyakit hemolitik dan obstruksi bilier.

19. Urobilinogene fekal : Menurunkan ekskresi

17
20. Foto sinar X pada abdomen : Untuk mengetahui ukuran hati, udara dan kista pada

hati dan traktus billier, kalsifikasi hati dan aktifitas massif.

21. Radioisotop hati : Menunjukan guratan pada hati yang abnormal dan

mengidentifikasi adanya massa pada hati.

22. Pemriksaan angiografi : Untuk mengidentifikasi tempat perdarahan.

E. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data menurut Doengoes 1999, Brunner and

Suddarth 2001 ditemukan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat sekunder terhadap anorexia.

2. Perubahan volume cairan : berlebihan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi (SIADH, penurunan protein plasma, malnutrisi), Intake cairan yang

berlebihan, Intake natrium yang banyak

3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas sekunder

terhadap kelemahan.

4. Resiko tinggi terhadap tidak efektif pola pernafasan berhubungan dengan

penurunan ekspansi paru.

5. Resiko tinggi terhadap proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologi

sekunder terhadap peningkatan kadar amonia serum.

6. Resiko tinggi terhadap (hemoragi) cedera berhungan dengan hipertensi portal

7. Gangguan harga diri / citra tubuh berhubungan dengan perubahan peran fungsi

18
8. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

tubuh berhubungan dengan kurangnya informasi.

F. Perencanaan

Setelah diagnosa keperawatan ditemukan, dilanjutkan dengan perencanaan dan evaluasi

untuk setiap diagnosa keperawatan :

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang tidak adekuat sekunder terhadap Anorexia.

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria evaluasi :

a. Bertambah berat badan,

b. Melaporkan peningkatan selera makan

c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi lebih lanjut,

d. Turut serta dalam upaya memelihara oral hygiene,

e. Nilai laboratorium dalam batas normal.

Perencanaan :

a. Timbang berat badan,

b. Berikan makan sedikit tapi sering,

c. Berikan perawatan mulut sering dan sebelum makan,

d. Awasi periksaan laboratorium,

e. Konsul ahli diet,

f. Berikan obat sesuai indikasi,

g. Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi.

19
2. Perubahan volume cairan : berlebihan berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi (SIADH, penurunan protein plasma, malnutrisi), Intake

cairan yang berlebihan, Intake natrium yang banyak

Tujuan : Menunjukan volume cairan yang stabil.

Kriteria evaluasi :

a. Memperlihatkan peningkatan haluaran urine,

b. Memperlihatkan pengecilan lingkar perut,

c. Tanda –tanda vital dalam batas normal,

d. Tidak ada edema

e. Mengikuti diit rendah natrium dan pembatasan cairan,

f. Hasil laboratorium dalam batas normal.

Perencanaan:

a. Awasi tanda tanda vital,

b. Ukur lingkar abdomen,

c. Dorong untuk tirah baring bila ada asites,

d. Awasi albumin serum dan elektrolit,

e. Timbang berat badan,

f. Batasi asupan natrium dan cairan,

g. Berikan diuretik,

h. Ukur masukan dan haluaran,

i. Berikan albumin sesuai indikasi.

3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan asites.

Tujuan : Mempertahankan integritas kulit.

20
Kriteria evaluasi :

a. Memperlihatkan turgor kulit normal pada ekstremitas,

b. Tidak ada luka dikulit,

c. Tidak ada edema dan tidak ada perubahan warna kulit,

d. Menunjukan prilaku / tehnik untuk merncegah kerusakan kulit.

Perencanaan :

a. Ubah posisi dengan sering dan latihan rentang gerak pasif / aktif,

b. Tinggikan ekstremitas, 3

c. Pertahankan sprei kering dan bebas lipatan,

d. Berikan perawatan kulit dengan lotion.

4. Resiko tinggi terhadap take efektif pola pernafasan berhubungan dengan

penurunan ekspansi paru.

Tujuan : Pola pernafasan efektif.

Kriteria evaluasi :

a. Tidak edema,

b. nilai GDA dalam batas normal,

c. Tanda-tanda vital dalam batas normal,

d. Tidak ada sianosis.

Perencanaan :

a. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi,

b. Ubah posisi dengan sering,

c. Selidiki perubahan tingkat kesadaran,

21
d. Berikan oksigen tambahan,

e. Siapkan untuk prosedur parasintetis / pirauperitoneovena,

f. Kaji suara nafas,

g. catat crakles, wheezing / ronchi.

5. Resiko tinggi terhadap hemoragi cedera berhubungan dengan hipertensi

portal.

Tujuan : Tidak terjadi perdarahan

Kriteria evaluasi :

a. Tidak menunjukan adanya perdarahan,

b. Nilai laboratorium dalam batas normal (Hb,Ht ),

c. Tanda tanda vital dalam batas normal,

d. Haluaran urine dalam batas normal,

e. Tidak ada memar dan hematom

Perencanaan :

a. Observasi warna dan konsistensi feces,

b. Awasi tanda – tanda vital

c. Observasi adanya pechie, perdarahan dan ekimosis,

d. Awasi nilai laboratorium (Hb,Ht ),

e. Berikan obat sesuai indikasi,

f. Catat adanya perubahan mental / tingkat kesdaran,

g. Sarankan untuk memakai sikat gigi yang lembut.

h. Hindarkan pengguanaan obat yang mengandung aspirin.

22
6. Resiko tinggi terhadap perubahan proses pikir berhubungan dengan

perubahan fisiologis sekunder terhadap penigkatan kadar amonia serum

Tujuan : Perebaikan status mental / orientasi dengan kenyataan.

Kriteria evaluasi :

a. Kadar amonia dalam batas normal,

b. Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang,

c. Pola tidur normal,

d. Mempertahankan / menunjukan perhatian terhadap aktivitas di lingkungan .

Perencanaan :

a. Observasi perubahan perilaku dan mental,

b. Catat adanya ikterik,

c. Orientasikan kembali pada tempat, waktu dan orang,

d. Pertahankan kenyamanan, berikan lingkungan yang tenang,

e. Pertahankan tirah baring,

f. Awasi laboratorium seperti amonia,PH,BUN,GDS,DL,

g. Berikan oksigen tambahan dan obat sesuai indikasi

7. Gangguan harga diri / citra tubuh berhubungan dengan perubahan peran

fungsi.

Tujuan : Mempertahankan citra tubuh

Kriteria evaluasi :

a. Menyatakan akan perubahan dan penerimaan diri pada situasi yang ada,

b. Mengidentifikasi perasaan dan metoda koping terhadap persepsi diri negatif

23
Perencanaan :

a. Diskusikan situasi / dorong pernyataan takut,

b. Dukung / berikan perawatan dengan positif,

c. Dorong keluarga untuk berpartisifasi pada perawatan,

d. Rujuk ke pelanyanan konselor,

e. Kaji koping klien dan keluaraganya terhadap perubahan penampilan.

8. Kurang pengetahuan (Kebutuhan belajar )tentang kondisi, prognosis dan

kebutuhan pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Klien dan keluarga klien memahami melalui diskusi yang interaktif.

Kriteria evaluasi :

a. Menyatakan pemahaman proses penyakit,

b. Menghubungkan dengan gejala dengan factor penyebab,

c. Melakukan perubahan pola hidup dan partisifasi dalam perawatan.

Perencanaan :

a. Diskusikan pembahasan natrium,

b. Tekankan pentingnya nutrisi yang baik

c. Berikan diit tertulis

d. Instruksikan orang terdekat untuk memberitahu pemberi perawatan akan adanya

bingung, tidak rapi, tidur berjalan,

e. Tekankan pentingnya menghindari alkohol.

G. Penatalaksanaan

Pelakasanaan menurut Patricia A.Potter ( 2005 ) adalah sebagai berikut:

24
1. Pengertian

Implementesi adalah Kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang

diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan

keperawatan dilakukan dan disesuaikan ( Patricia A. Potter 2005 )

2. Langkah-langkah yang diperlukan dalam pelaksanaan menurut Patricia A.Potter

(2005)adalah sebagai berikut :

a. Mengkaji ulang klien

Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementesi memberikan mekanisme

bagi perawat untuk menentukan apakah tindakan keperawataan yang diusulkan

masih sesuai.

b. Menelaah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada sebelum

memulai perawatan. Perawat menelaah rencana asuhan dan membandingkannya

dengan data pengkajian untuk memvalidasi diagnosa keperawatan yang

dinyatakan dan menentukan apakah intervensi keperawatan yang paling sesuai

untuk situasi klinis saat itu. Jika status klien telah berubah dan diagnosa

keperawatan dan intervensi keperawatan harus dimodifikasi.

Modifikasi rencana asuhan keperawatan yang telah ada mencakup beberapa

langkah

1) Data dan kolom pengkajian direvisi sehingga mencerminkan status kesehatan

terbaru klien.

25
 2) Diagnosa keperawatan direvisi diagnosa keperawatan yang tidak relevan

dihapuskan dan diagnosa keperawatn yang baru ditambahkan dan diberi

tanggal.

3) Metode implementasi spesifik direvisi untuk menghubungkan dengan

diagnosa keperawatan yang baru dan tujuan klien yang baru.

4) Perawat mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatn jika respon

klien tidak konsisten dengan hasil yang diharapkan diperlukan revisi lebih

lanjut terhadap rencana asuhan .

c. Mengidentifikasi bidang bantuan

Beberapa situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan seperti

tambahan tenaga,pengetahuan atau ketrampilan keperawatan.

d. Mengimplementasikan intervensi keperawatan

Metoda untuk mencapai tujuan asuhan keperawatn yang terdiri dari :

1) Membantu dalam melakukan aktivatas kehidupan sehari-hari

2) Mengkonsulkan dan menyuluh klien dan keluarganya

3) Memberi asuhan keperawatan langsung

4) Mengawasi dan mengevaluasi

e. Mengkomunikasikan intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan dikomunikasikan secara verbal ketika dituliskan ,intervensi

keperawatan dipadukan kedalam rencana asuhan keperawatan dan catatan medis

26
 klien. Setelah intervensi diterapkan respon klien terhadap pengobatan dicatatkan pada

lembar catatan yang sesuai. Informasi ini biasanya mencakup diskripsi singkat

tentang pengkajian keperawatan, prosedur spesifik dan respon klien.

H. Evaluasi

Evaluasi menurut Patricia A. Potter (2005 )

Evaluasi adalah membandingkan data subjek dan objek yang dikumpulkan dari klien,

perawat lain, dan keluarga untuk menentukan tingkat keberhasilan dalam memenuhi hasil

yang diharapkan yang ditetapkan selama perencanaan.

Langkah-langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap

tindakan keperawatn dan kemajuan klien kearah tujuan . Tujuan asuhan keperawatan

untuk membantu klien menyelesaikan masalah kesehatan aktual,mencegah kekambuhan

dari masalah potensial dan mempertahankan status sehat.Evaluasiterhadap asuhan

menentukan apakah tujuan ini telah terlaksana.

Aspek lain darievaluasi mencakup pengukuran kwalitas asuhan keperawatan yang

diberikan dalam lingkungan perawatan kesehatan. Ada tiga tipe indikatorkwalitas yaitu

Struktur, proses dan hasil. Evaluasi kapan saja perawat berhubungan dengan klien

penekananya kepada hasil klien.

Jenis-jenis evaluasi

1. Evaluasi perawatan

27
Pemantauan indikator kwalitas mengevaluasi apakah proses yang secara spesifik

ditetapkan mencapai hasil yang di inginkan .

2. Pemecahan masalah

Setelah mengevaluasi factor-factor pemberat pada masalah kwalitas staf

mengembangkan rencana tindakan untuk memperbaiki proses dan hasil yang diharapkan.

3. Evaluasi perbaikan

Setelah menerapkan suatu rencana tindakan untuk meningkatkan kwalitas keperawatan

staf harus mengevaluasi keberhasilan rencana.

4. Komunikasi hasil

Hasil dari aktivitas Q1 harus di komunikasikan pada staf di semua bagian organisasi

yang sesuai.

Dokumentasi didefenisikan sebagai salah satu yang tertulis / teratur untuk diandalkan

sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.Catatan medis harus

mendiskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif juga diberikan

untuk perawatan klien.

Beberapa tipe pencatatan yang digunakan untuk mengkomunikasikan informasi tentang

klien. Catatan mendasar mengandung informasi berikut identifikasikan klien dan data

demografi klien , surat izin untuk pengobatan dan prosedur, riwayat keperawatan saat

masuk, diagnosa keperawatan , rencana asuhan keperawatan, Catatan tentang tindakan

asuhan keperawatan,dan evaluasi keperawatan, riwayat medis, diagnosa medis, pesanan

theraupetik , catatan perkembangan medis dan disiplin kesehatan , laporan tentang

28
pemeriksaan fisik, laporan tentang diagnostik, ringkasan tentang prosedur operatif,

rencana pemulangan dan ringkasan pemulangan.

29
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan akan menuliskan pengalaman nyata yang penulis lakukan

selama tiga hari mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 09 juli 2007 pukul 09.00 WIB, klien masuk perawatan

pada tanggal 04 Juli 2007 di lantai V perawatan umum kamar 502 dengan nomor register

25-35-84 dengan diagnosa medis Sirosis Hepatis.

1 Identitas klien

Klien bernama Ny S.R jenis kelamin perempuan,usia 60 tahun, status perkawinan

menikah, agama islam, suku bangsa padang, pendidikan SMA, bahasa yang digunakan

bahasa indonesia, pekerjaan ibu rumh tangga, alamat kampung jati desa jati mulya

Tambun, sumber biaya ASKES angkatan darat, sumber informasi klien, keluarga,

perawat ruangan dan catatan keperawatan.

2. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat keperawatan sekarang

Keluhan utama klien saat pengkajian yaitu nyeri pada daerah abdomen sebelah kanan,

skala nyeri 6, keluhan timbul secara mendadak lamanya ½ jam upaya mengatasi,

klien istirahat di tempat tidur dan minum obat.

30
 Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat-obatan, makanan, binatang

dan lingkungan. Pada tahun 1995 klien pernah mengalami masuk rumah sakit dengan

kasus yang sama, tidak ada riwayat kecelakaan , klien tidak pernah menggunakan

obat-obatan terlarang, klien juga tidak pernah merokok.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :

v: Klien

: Perempuan

: Meninggal

: Laki laki

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Garis keturunan

: Garis perkawinan

31
Melhat klien anak pertama dari lima bersaudara tidak ada penyakit yang diderita

keluarga yang berkaitan dengan penyakit lain.

c. Riwayat psikososial dan spiritual

Klien mengatakan paling dekat dengan anak pertamanya, interaksi dalam berkeluarga

yaitu pola komunikasi dua arah, pembuat keputusan dalam keluarga adalah klien

sendiri. Kegiatan dalam kemasyarakatan mengikuti pengajian yang ada

dilingkunganya, dampak penyakit klien terhadap keluarga yaitu keluarga menerima

keadaan klien dan berusaha untuk memberikan dukungan agar klien cepat sembuh..

Mekanisme terhadap stress yaitu musyawarah dengan keluarga, klien mengatakan

sudah mengetahui sakit yang dideritanya, jenis makanan apa saja yang boleh

dimakan dan tidak boleh dimakan dan menurut keluarganya klien menerima keadaan

penyakitnya. Hal yang sangat dipikirkan saat ini yaitu ingin berkumpul bersama

keluarga dan perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit aktifitas jadi terganggu,

tetapi klien masih dapat melakukan aktifitas walau dengan bantuan dari orang lain.

Tidak ada sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan. Aktifitas

agama yang dilakukan adalah sholat lima waktu.

d. Kondisi lingkungan rumah

Klien tinggal di perkampungan dekat dengan jalan raya, jauh dari pabrik dan tempat

pembuangan sampah dan limbah.

32
e. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Pola nutrisi

Sebelum sakit klien makan 3x/hari, porsi makan 1 piring setiap kali makan, jenis

makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk, buah, klien tidak alergi atau berpantang

pada makanan, kebiasaan sebelum makan mencuci tangan dan berdoa. Saat ini

klien makan tiga kali sehari, klien mengatakan kurang nafsu makan karena perut

terasa sakit apabila makanan masuk, klien makan sedikit tapi sering, klien makan

habis ¾ porsi jenis makanan diet rendah lemak Klien menggunakan obat sebelum

makan yaitu Lactulax 3x8 cc dan inpepsa 3x15cc 8 jam sesuai program per oral,

klien tidak menggunakan alat bantu makan ( NGT ).

2) Pola eliminasi

Sebelum sakit klien bak 3 x / hari warna kuning jernih , tidak ada keluhan saat

bak, klien juga tidak menggunakan alat bantu seperti kateter. Saat ini bak 4-5x /

hari warna kuning jernih, tidak ada keluhan. Sebelum sakit klien bab 2x/hari

warna kuning, konsistensi padat, tidak ada keluhan , waktu tidak tentu Saat ini

klien bab 4-5x / hari warna kuning coklat, konsistensi cair, tidak ada keluhan saat

bab. Sebelum pengkajian klien menggunakan laxatif tetapi sorenya laxatif di

stop.

3) Pola personal hygiene

Sebelum sakit klien mandi 2x/hari waktu pagi dan sore, oral hygiene 2x / hari

setelah mandi cuci rambut 2x seminggu. Saat ini klien mandi dengan dilap

33
 memakai handuk 2x / hari waktu pagi dan sore, oral hygiene 2x setelah mandi,

cuci rambut 1x seminggu.

4) Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien jarang tidur siang, tidur malam 5 jam sehari. Kebiasaan

sebelum tidur klien berdoa. Saat ini klien tidur siang ½ jam , tidur malam5-6 jam,

kebiasaan sebelum tidur klien membaca.

5) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit klien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tidak pernah olah raga ,

tidak ada keluhan saat beraktivitas. Saat ini klien banyak istirahat, tidak pernah

berolah raga, klien mengeluh nyeri di daerah perut dan sesak bila terlentang, lutut

nyeri saat bangun tidur dan langsung berdiri.

6) Pola kebiasaanyang mempengaruhi kesehatan

Sebelum sakit dan saat ini klien tidak merokok dan minum-minuman keras dan

obat-obat terlarang.

3. Pemeriksaan fisik

1) Pemeriksaan umum

Berat badan klien sebelum sakit 50 kg, saat ini 50 kg, tinggi badan 150 cm, tekanan

darah : 100/50 mmHg, nadi : 75 x / menit, suhu : 36 0 c, Rr :28 x / menit, keadaan

umum sedang, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

34
2) Sistem penglihatan

Posisi mata klien simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada edema, pergerakan

bola mata tidak ada gangguan, konjugtiva anemis, pupil isokor, tidak ada radang,

fungsi penglihatan tidak kabur, tidak memakai kaca mata.

3) Sistem pendengaran

Daun telinga klien simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak bengkak, tidak ada

cairan yang keluar dari telinga, klien tidak marasa penuh ditelinga, fungsi

pendengaran baik, klien dapat mendengarkan suara perawat dengan jelas, tidak

menggunakan alat bantu dengar.

4) Sistem wicara

Klien dapat berbicara dengan jelas, koheren dan baik, tidak ada aphasia, aphonia

ataupun dysartria

5) Sistem pernafasan

Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan, klien sesak apabila saat terlentang, klien tidak

menggunakan alat bantu pernafasan, frekwensi nafas 28 x / menit.irama teratur, jenis

pernafasan spontan, batuk (-) sputum (-) palpasi dada tidak nyeri, tekan suara nafas

vaskuler wheezing (-) dan ronchi (-) Kedalaman dalam, tidak nyeri saat bernafas ,

tidak menggunakan alat bantu nafas.

35
6) Sistem hematologi

Klien pucat,konjungtiva anemis. Hb.11.3 (12-16 g/dl ).

7) Sistem saraf pusat

Klien tidak pusing, klien lemah, tingkat kesadaran composmentis, GCS : E:4, M:5,

V:6.Tidak ada peningkatan TIK tidak terdapat gangguan sistem persyarafan.

8) Sistem pencernaan

Gigi klien tidak caries, tidak mengguakan gigi palsu, lidah tidak kotor, saliva normal,

mukosa bibir tidak kering, klien tidak muntah, klien mengeluh nyeri abdomen sebelah

kanan dengan skala nyeri 6, waktu tidak tentu, bising usus 15 x / menit, klien

mengalami diare bab 5-6 x / hari, hepar teraba, perut kembung (asites ) lingkar perut

85 cm, teraba lembek.

9) Sistem endokrin

Tidak pembesaran kelenjar getah bening, tidak berbau nafas keton, klien terjadi

poliuri dan polidipsi, tidak terdapat luka gangren pada tubuh klien.

10) Siostem urogenital

Intake 1600 ml , output 1450 ml. tidak ada perubahan pola berkemih, bak warna

warna kuning jernih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada keluhan sakit

pinggang.

36
 11) Sistem integumen

Turgor kulit baik, temperatur kulit dingin, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak

ada kelainan, keadaan rambut bersih dan rontok. Ikimosis tidak ada, petikie tidak ada

,angioma tidak ada, spider nevi tidak ada, pruritus tidak ada

12) Sistem muskuloskeletal

Klien tidak mengalami kesulitan dalam bergerak, lutut terasa nyeri bila bangun tidur

bila langsung tidur, duduk 5 menit langsung berdiri tidak sakit, tidak ada fraktur,

tidak ada kelainan bentuk tulang, keadaan tonus otot baik, kekuaatan otot

5555 5555

5555 5555

Data tambahan

Klien paham tentang penyakitnya, klien mengerti makanan apa saja yang bisa

dimakan dan yang tidak boleh dimakan. Klien mengetahui dari dokter dan perawat

ruangan bahwa yang menyebabkankan sirosis hepatis kebanyakan dari minuman

alkohol.

4. Data penunjang

Hasil laboratorium tanggal pemeriksaan 05 juli 2007 jam 10.43.31 WIB

Darah rutin

Hasil Normal

- Hemoglobin 11.3 g / dl 12-16 g / dl

37
- Hematokrit 34 % 37-47 %

- Eritrosit 3.6 juta / ul 4.3-6.0 juta/ul

- Leukosit 4000 / ul 4800-108000 / ul

- Trombosit 60000 15000-40000 / ul

Kimia

- Albumin 2.7 g /dl 3.5-5.0 g / dl

- globulin 4.2 g /dl 2.5 g / dl

- Billirubin total 6.7 mg / dl < 1.5 mg / dl

- Billirubin direct 2.7 mg / dl < 0.3 mg / dl

- Billirubin indirect 4.0 mg / dl < 1.1 mg / dl

- SGPT 48 u / l < 40 u / l

- SGOT 92 u / l < 35 u / l

- Natrium 147 mEg / l 135-145 mEg / l

- Kalium 3.2 mEg / l 3.5-5.3 mEg / l

- Klorida 111 mEg / l 97- 107 mEg / l

Analisa gas darah

- PCO2 29.6 mmHg 32-46 mmHg

- PO2 66.1 71-104 mmHg

- PH 7.388 7.37-7.45

- Hco3 17.4 21-29 mEg / l

38
Urien lengkap

- Protein - / Negatif

- Glukosa - / Negatif

- Billirubin - / Negatif

- Eritrosit 1-1-1

- Leukosit 3-2-3

- Torak - /Negatif

- Kristal - / Negatif

- Ephitel + / positif

5. Penatalaksanaan

Therapi tanggal 9 Juli 2007

- lactulax 1 x ci

- inpepsa sirup 3 x ci

- Methicol 3 x 1 tab

- Curcuma 3 x 1 tab

- Letonal 2 x 100 mg

- Ranitidin 2 x 150 mg

- propanodol 2x 10 mg

- Furosemide 2 x 40 mg

- KSR 3 x 1 tab

- Aldoloton 3 x 100 mg.

- Octalbin 20 % 100 ml

39
USG abdomen, Pemeriksaan tanggal 05 juli 2007

Kesan : - Cirrhosis hepati + ascites

- Cholelithiasis

6. Resume

Klien bernama Ny. S.R, berusia 60 tahun datang ke RSPAD melalui gawat darurat

RSPAD Gatot soebroto. Klien diantar oleh keluarga klien dengan naik mobil, klien

datang dengan keluhan berak darah dan muntah darah kurang lebih 500 ml.Perut terasa

sakit, sesak nafas, ulu hati sakit, lalu klien dirawat di perawatan umum lantai V. Masalah

yang timbul di perawatan umum klien masih sesak, nyeri abdomen. Pada tanggal 5 Juli

2007 dilakukan tindakan pemeriksaan USG abdomen dengan kesan :Cirrhosis hepatis,

asites dan cholelitiasis.

Dari beberapa data tersebut diatas ditemukan beberapa masalah antara lain perubahan

nutrisi, kelebihan cairan, risiko tinggi kerusakan integritas kulit, risiko tinggi tak

efektifnya pola pernafasan, risiko tinggi terhadap cedera, risiko tinggi terhadap perubahan

proses pikir, gangguan harga diri / citra tubuh, Intoleransi aktivitas dan kurang

pengetahuan..

Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan di Gadar dan Lantai V Perawatan Umum

antara lain mengukur TTV ; tekanan darah 130/80 mmHg,nadi 80 x/ menit,suhu 36 0 c,

RR 24 x/ menit, melakukan GC dengan hasil tampak cairan warna merah dan stosel

40
warna hitam, diberikan injeksi ulsikur 1 amp dan injeksi primperan 1 amp, kemudian

dilakukan GC kembali dengan air putih (Agua )500 cc, air jernih stosel warna hitam

sedikit, memberikan O2 2liter/menit ,infus Nacl 20 tts / menit dan EKG, mengajarkan

tehnik relaksasi dan distraksi serta memberikan obat sesuai program.

Masalah keperawatan yang masih ada yaitu gangguan rasa nyaman nyeri abdomen

ketidak efektifan, dan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan risiko tinggi

terhadap perdarahan

7. Data Fokus

Data Subyektif

Klien mengatakan :

 Nyeri di daerah perut sebelah kanan,

 Sesak apabila sedang terlentang skala nyeri 6,

 Perutnya seperti dililit-lilit,

 Sering bab,cair,4-5 x / hari,

 Kurang nafsu makan.

 Sering haus dan kencing,

Data Obyektif

1) Klien terpasang infus RL 12 / menit, Infus octallbin 25 % 100 ml, 2) Rr 28 x / menit,

3) kulit klien tampak pucat dan kering, 4) perut klien kembung (asites), 5) kulit klien

41
teraba dingin, 6) hepar teraba, 7) bising usus 15 x/ menit, 8) BB sebelum sakit 50 kg,saat

ini 50 kg,TB 150 cm, 9) intake 1600 ml, out put 1450 ml, 10) klien makan habis ¾ porsi ,

11) lingkar perut 85 cm, 12) TTV, TD : 100 / 50 mmHg, 13) N : 75 x / menit, 14) Rr 28

x / menit, S : 360 c, 15) kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

SGPT 28 u / l, SGOT, 45 u / l,albumin : 2.4 g / dl, billirubin total 2.3 mg / dl, billirubin

direct 1.2 mg / dl.natium 147 mEg / l,kalium 32 mEg / l klorida 111 mEg / l,NB : 11.3 g /

dl, Ht :34 %, albumin 2.7 g / dl, globulin 4.2 g / dl,octalbin 20 % 100 ml

Intake output

Ma/mi : 200 cc urine : 350 cc

IVFD : RL 1300 cc IWL : 600 CC

Octaldon 20 % 100 cc feces : 500 cc

Balance 1600 cc balance 1450 cc

8. Analisa data

No Data Masalah Etiologi

abdomen sebelah kanan dan seperti dan refleks spame

dililit. otot sekunder akibat

DO : Perut kien tampak kembung gangguan viseral

(asites),terpasang infus RL12 tts / hepatik.

menit,hepar teraba, leukosit 4000 u / l,

SGPT : 48 u / l,SGOT 92 u /

42
 l,billirubin total 6,7 mg /

dl,billirubin2,7 mg / dl,TTV : TD :

100/50 mmHg, S : 360 c, RR : 28 x/

menit, N : 75 x / menit.lgkar perut 85

cm Pemeriksaan USG pada tanggal 5

Juli 2007 Kesan : Cirrhosis

hepatis,asites dan kholelisitiasis

2 DS : (K) mengatakan sesak apabila Ketidak efektifan Pengumpulan cairan

sedang terlentang pola nafas intra abdomen

DO : RR 28 x / menit, TD 100/50 (asites ).

mmHg, nadi 75 x / menit, klien

tampak asites

3 DS : Klien mengatakan kurang nafsu Gangguan Intake yang tidak

makan perubahan nutrisi adekuat

DO : BB sebelum sakit 50 kg, saat ini kurang dari

50 kg,makan habis ¾ porsi,Hb 11.3 kebutuhan tubuh

g / dl,Ht 34 g / dl,albumin 2.7 g / dl,

globulin 4.2 g / dl,terpasang infus

octalbin 20 % 100 ml

4 DS : Klien mengatakan badan lemas Risiko tinggi Hipertensi portal

43
 DO : Konjungtiva anemis, klien terhadap

tampak pucat, Hb 11,3 mg /dl, Ht 34 pendarahan

%, eritrosit 3,6 juta, trombosit 60000,

TD 100/50 mmHg, nadi 75 x/ menit,

Pemeriksaan USG pada tanggal 5 Juli

2007 Kesan : Cirrhosis hepatis,asites

dan kholelisitiasis

5 DS : klien mengatakan perutnya Kelebihan volume Asites

membesar lebih dari biasanya. cairan

DO : balance + 150, torgor kulit

elastis, BB saat ini 50 kg ( sebelum

sakit 50 kg ), TB 150 cm, lingkar

perut 85,perut klien tampak membesar

dan kembung, hasil laboratorium

natium 147 mEg / l,kalium 32 mEg / l

klorida 111 mEg / l,

B Diagnosa keperawatan

Daftar diagnosa keperawatan berdasarkan priotas masalah :

44
 1. Nyeri abdomen berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot

sekunder akibat gangguan viseral hepatik.

2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan pengumpulan cairan intra

abdomen.

3. Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang tidak adekuat.

4. Risiko tinggi terhadap pendarahan berhubungan dengan hipertensi portal.

5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asites.

B. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi

1. Nyeri abdomen berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spame otot

sekunder akibat gangguan viseral hepatik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri di

daerah abdomen berkurang .

Kriteria hasil : 1)Klein mengatakan perutnya tidak kembung, 2)skala nyeri berkurang

( 0-3), 3) billirubin direct ( < 0,3 ), dan indirec (< 1.1 mg ), 4) SGPT dalam batas

normal ( < 35 u / l ) SGOT % ( <35 / UL ), 5) TTV dalam batas normal, TD : 120/80

mmHg, RR : 16 – 24 x / menit, Suhu badan : 360 c– 370 c.

Perencanaan :

1. Ukur tanda – tanda vital setiap 8 jam sekali

2. Kaji kondisi perut klien.

3. Anjurkan miring ka / ki,

4. Ajarkan klien relaksasi nafas dalam dan ajarkan tehnik distraksi,

45
5. Ukur lingkar perut setiap 24 jam sekali

6. Pantau hasil SGPT dan SGOT.

Pelaksanaan

Tanggal 09 Juli 2007

Pukul 08.00 WIB, mengukur TTV, TD : 100/50 mmHg, N : 75 x / menit, S : 36 0 c, pukul

08.30 WIB, menganjurkan klien mempertahankan kepala tempat tidur tinggi dan posisi

miring,pukul 11. 00 WIB mengkaji perut klien, perut klien tampak kembung lingkar

perut 85 cm, pukul 21.00 WIB mengukur TTV, TD : 110/50 mmHg, pukul 22.15 WIB

menganjurkan klien untuk istirahat, klien istirahat dengan nyenyak

Tanggal 10 Juli 2007

Pukul 06.00 WIB Mengukur lingkar perut 85 cm, pukul 20.00 mengkontrol klien hasil

klien tidur dengan nyenyak. pukul 05.00 WIB mengukur lingkar perut hasil 85 cm.

Tanggal 11 Juli 2007

Pukul 08.00 WIB mengukur TTV hasil TD : 130/70 mmHg, N : 70x / menit,S : 37 0c, Rr :

27 x / menit, pukul 10.00 WIB menganjurkan klien mempertahankan kepala tempat tidur

tinggi dan posisi miring ka / ki, pukul 15.00 WIB mengkaji perut klien, perut klien

tampak kembung , pukul 21.30 menganjurkan klien miring ka / ki apabila nyeri timbul,

klien mengerti dan mau melaksanakannya, pukul 05.00 WIB mengukur lingkar perut, 84

cm, pukul 07.00 WIB mengobsevasi klien, kesadaran composmentis, keadaan umum

lemah, pukul 08.00 WIB mengukur TTV, TD : 130/80 mmHg, N : 65 x/ menit, S :

370c,Rr : 27 x / menit.

Tanggal 12 Juli 2007

46
Evaluasi

S : Klien mengatakan perutnya masih sakit

O : Perut klien masih kembung, hepar masih teraba, SGPT 28 u / l, SGOT 45 u / l,

lingkar perut 84 cm. billirubin inderect 2,3 mg / dl, billirubin direct 1,3 mg / dl,

A : Tujuan tercapai sebagian , masalah belum teratasi. TTV, TD : 130/80 mmHg, N : 65

x/ menit, S : 370c,Rr : 27 x / menit.

P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana keperawatan no;

1,2,3,4,5,6, dan di delegasikan kepada perawat ruangan.

2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan pengumpulan cairan intra

abdomen (asites).

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola

nafas efektif .

Kriteria hasil : 1) : Klien mengatakan masih sesak apabila terlentang, 2) TTV dalam

batas normal, TD : 120/80 mmHg, RR : 16 – 24 x / menit, Suhu badan : 36 0 c– 370 c., 3)

asites berkurang, 4) tidak ada edema

Perencanaan :

1. Mengukur TTV setiap 8 jam,

2. Berikan posisi semi fowler bila nafas terasa sesak,

3. Berikan O2,

4. Awasi kedalaman dan upaya pernafasan.

Pelaksanaan :

Tangal 09 Juli 2007

47
Pukul 08.00 WIB mengukur TTV, TD : 100/50 mmHg, N : 75 x/ menit, S : 36 0 c.pukul

10.00 WIB menganjurkan klien untuk semi fowler apabila terasa sesak.pukul 14.30 WIB

mengukur TTV, TD : 110 / 60 mmHg, S : 36 0 c , N :75 x / menit, pukul 21.30 WIB

menganjurkan klien miring kanan dan kiri agar tidak sesak

Tanggal 10 Juli 2007

Pukul 06.00 WIB mengukur TTV hasil TD : 100/60 mmHg, N : 60 x/ menit,S : 360 c, RR

: 27 x /menit, pukul 10.00 melakukan pengkajian auskultasi pernafasan klien, klien tidak

nyeri saat bernafas. Pukul 14.00 WIB mengukur TTV klien khususnya Rr, 27 x /

menit.pukul 22.00 WIB menganjurkan klien miring kanan dan kir

Tanggal 11 Juli 2007

Pukul 08.00 WIB mengukur TTV, TD : 120 / 60 mmHg, S :36 0 c, N : 80 x / menit, RR :

27 x / menit, pukul 11.30 WIB mengobservasi jalan nafas klien, tidak ada sumbatan jalan

nafas, pukul 21.00 WIB menganjurkan klien untuk istirahat, klien istiraha dengan tenang.

Evaluasi

Tanggal 12 Juli 2007

S : Klien mengatakan masih sesak apabila terlentang

O : RR 27 x /menit, klien tampak asites, TTV, TD : 120 / 60 mmHg, S :36 0 c, N : 80 x /

menit, RR : 27 x / menit, klien masih tampak edema.

A : Tujuan tercapai sebagian , masalah belum teratasi.

P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana keperawatan no1,2,3,4 dan

di delegasikan kepada perawat ruangan.

48
3. Ganguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi

ade kuat.

Kriteria hasil : 1) Klien mengatakan kurang nafsu makan, 2). Makan habis 1 porsi, 3)

hasil lababoratorium dalam batas normal ( Hb 12-16 g / dl , Ht 37-46 %, Albumin 3.5-5.0

g / dl,Globulin 2.5-3,5 g / dl ).

Perencanaan :

1. Timbang berat badan

2. Berikan makan sedikit tapi sering,

3. Berikan perawatan mulut sering dan sebelum makan,

4. Awasi periksaan laboratorium ( glukosa,albumin,total protein,Hb,Ht.)

5. Konsul ahli diet,

6. Berikan obat sesuai indikasi Curcuma 3x1 tablet, dan Meticol 3x1 tablet, KSR 3x500

mg setiap 8 jam dan Inpepsa 3x15 cc sebelum makan.

7. Berikan makanan halus,hindari makanan kasar sesuai indikasi.

Pelaksanaan

Tanggal 09 Juli 2007

Pukul 12.00 WIB menyajikan diit makan siang dan obat (Curcuma 1x1 tablet, dan

Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) per oral, klien makan habis ¾ porsi dan obat

diminum tidak ada alergi, pukul 16.00 WIB mengganti infus albumin dengan octalbin 20

% 100 cc, infus menetes dengan lancar 12 tts / menit, pukul 17.00 WIB menyajikan diit

49
makan malam dan obat (Curcuma 1x1 tablet, dan Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) per

oral, klien makan habis ¾ porsi obat diminum tidak ada alergi, pukul 06.00WIB

menimbang berat badan, hasil 50 kg,pukul 06.10 WIB menyajikan diit makan pagi dan

obat per oral (Curcuma 1x1 tablet, dan Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) hasil klien

makan habis ¾ porsi dan obat diminum tidak ada alergi.

Tanggal 10 Juli 2007

Pukul 07.00 WIB meng up infus, infus di up tanpa ada perdarahan, pukul 11.45

memberikan obat pukul 12.00 WIB menyajikan diit makan siang dan obat (Curcuma 1x1

tablet, dan Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) diberikan, klien habis ¾ porsi dan obat

diminum tidak ada alergi, pukul 18.00 , KSR 1x500 mg) di berikan, klien makan habis ¾

porsi dan obat diminum tidak ada alergi, pukul 20.00 WIB menganjurkan klien makan

sedikit tapi sering, klien mengerti dan mau melakukannya, pukul 05.00 menimbang berat

badan klien, 49 kg.

Tanggal 11 Juli 2007

Pukul 12.00 WIB menyajikan diit makan siang dan obat (Curcuma 1x1 tablet, dan

Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) diberikan, klien makan habis ¾ porsi dan obat

diminum tidak alergi, pukul 16.00 WIB memberikan infus albumin, infus menetes

dengan lancar 12 ts / menit , pukul 17.00 WIB menyajikan diit makan malam dan obat

(Curcuma 1x1 tablet, dan Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) diberikan, klien makan

habis ¾ porsi dan obat diminum tidak ada alergi, pukul 05.00 WIB menimbang berat

badan klien, 49 kg.

Evaluasi

50
Tanggal 12 Juli 2007

S : Klien mengatakan kurang nafsu makan

O : BB sebelum sakit 50 kg saat ini 49 kg, makan habis ¾ porsi, Albumin : 2.4 g / dl,

terpasang infus octalbin 20 % 100 cc.

A : Tujuan belum tercapai , maalah belum teratasi

P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana keperawatan no;

1,2,3,4,5,6,7 dan di delegasikan kepada perawat ruangan.

4. Risiko terjadi perdarahan berhubungan dengan hipertensi portal

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

perdarahan tidak terjadi.

Kriteria hasil : Klien tidak pucat, konjungtiva ananemis, Hb dalam batas normal, (13-18

g / dl ) Ht dalam batas normal ( 40-52 % )TTV dalam batas normal TD : 120/80, N : 80-

88 x /menit, suhu : 36- 370 c , Rr : 24 x / menit..

Perencanaan :

1. Kaji tanda dan gejala perdarahan gastrointestinal, warna, konsistensi feses,

2. Ukur tanda vital,

3. Ukur intake out put,

4. Anjurkan klien untuk tirah baring.

5. Kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium,

6. Berikan obat Letonal 2x100 mg dan Propanolol 2x10 mg atau tiap 12 jam sesuai

progam

Pelaksanaan

51
Tanggal 09 juli 2007

Pukul 08.00WIB mengukur TTV hasil TD : 100/50 mmHg, N : 75 X / menit, S : 360

c.pukul 10.15 WIB mengukur CKM intake dan out putRL :400cc + octaldon 20 % 100 cc

hasil 500 cc,urine 100cc,feses 150 cc, balance 250. pukul 13.00 WIB menganjurkan

kepada klien untuk tirah baring hasil klien tampak melaksanakannya pukul 17.00 WIB

Mengkaji adanya perdarahan GI hasil klien tidak mengalami muntah.

Tanggal 10 juli 2007

Pukul 08.00 WIB mengukur TTV hasil TD : 110/ 50 mmHg, N : 75 x / menit, S : 36 0 %.

Mengambil darah lengkap hasil darah terambil sebanyak 1 cc, Pukul 10.30 WIB

mengukur CKM,intake ma/mi : RL 400 cc, 0ctaldon 20 % 100 cc,hasil 500 cc, urine 100

cc, feses 100 cc, 14.00 WIB mengukur TTV hasil 130/70 mmHg, N : 70 x /menit,S :37 c,

RR 27 x / menit. pukul

Tanggal 11 juli 2007

Mengukur TTV hasil TD : 130/ 70 mmHg,N : 70 x / menit, S :37 0 c, RR :27 x / menit.

Pukul 10.30 mengukur CKM ,ma / mi : 300 cc ,octaldon 20 % 100cc, urine 100 cc, feses

100 cc , , pukul 14.0 WIB mengukur TTV hasil TD 120 / 60 mmHg, S : 360 c, N : 80 x /

menit, RR : 27 x / menit,

Evaluasi

Tanggal 12 juli 2007

S : Klien mengatakan masih lemas .

52
O : Klien tampak pucat, konjungtiva anemis Hb 9.3 g / dl, Ht 28 %, eritrosit 3

juta/ul, trombosit 89 000 / ul, TTV hasil TD 120 / 60 mmHg, S : 36 0 c, N : 80 x /

menit, RR : 27 x / menit.

A : Tujuan belum tercapai , masalah belum teratasi.

P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana keperawatan no;

1,2,3,4,5,6, dan di delegasikan kepada perawat ruangan.

5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asites.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam diharapakan

volume cairan adekuat.

Kriteria hasil : 1). Kulit klien tidak pucat. 2) kulit klien teraba hangat. 3) Bak 6-7 x/hari.

4) intake dan output klien balance. 5)Na dan K serta Cl dalam batas normal. 6) TTV klien

dalam batas normal (TD= 110/70 – 120/80 mmHg, Suhu = 36-37 0C). 7) Lingkar perut

klien dalam batas normal atau kembali seperti semula sebelum sakit.

Perencanaan : 1) Ukur masukan dan haluaran urine klien. 2) Ukur TTV klien. 3) Ukur

lingkar perut klien. 4) Anjurkan klien untuk tirah baring. 5) Pantau kadar Na, K dan Cl.

Pelaksanaan

Tanggal 09 juli 2007

Pukul 08.00 WIB mengukur TTV hasil TD : 100/50 mmHg, N : 75 X / menit, S : 36 0

c.pukul 10.15 WIB mengukur CKM intake dan out putRL :400cc + octaldon 20 % 100 cc

hasil 500 cc,urine 100cc,feses 150 cc, balance 250. Pukul 12.00 menganjurkan klien

untuk minum sedikit tapi sering, hasil klien mengerti dan mau melakukannya. Pukul

53
13.00 WIB menganjurkan kepada klien untuk tirah baring hasil klien tampak

melaksanakannya

Tanggal 10 juli 2007

Pukul 08.00 WIB mengukur TTV hasil TD : 110/ 50 mmHg, N : 75 x / menit, S : 36 0 %.

Pukul 09.45 mengambil darah lengkap hasil darah terambil sebanyak 1 cc, Pukul 10.30

WIB mengukur CKM, intake ma/mi : RL 400 cc, 0ctaldon 20 % 100 cc,hasil 500 cc,

urine 100 cc, feses 100 cc. Pukul 12.00 menganjurkan klien untuk minum sedikit tapi

sering, hasil klien mengerti dan mau melakukannya. 14.00 WIB mengukur TTV hasil

130/70 mmHg, N : 70 x /menit,S :37 c, RR 27 x / menit

Tanggal 11 juli 2007

Pukul 08.00 WIB Mengukur TTV hasil TD : 130/ 70 mmHg,N : 70 x / menit, S :37 0 c,

RR :27 x / menit. Pukul 10.30 mengukur CKM ,ma / mi : 300 cc ,octaldon 20 % 100cc,

urine 100 cc, feses 100 cc . Pukul 12.00 menganjurkan klien untuk minum sedikit tapi

sering, hasil klien mengerti dan mau melakukannya. Pukul 14.0 WIB mengukur TTV

hasil TD 120 / 60 mmHg, S : 360 c, N : 80 x / menit, RR : 27 x / menit.

Evaluasi

Tanggal 12 juli 2007

S : Klien mengatakan perutnya masih membesar.

O : Kulit klien masih pucat. 2) kulit klien teraba dingin. 3) Bak 3-4 x/hari. 4)

Balance +200 cc, 5) Balance +200 cc : 6) TTV klien (TD= 110/70 – 120/80

mmHg, Suhu = 36-37 0C). 7) hasil laboratorium natium 147 mEg / l, kalium 32

mEg / l, klorida 111 mEg, lingkar perut 84 / l.

A : Tujuan belum tercapai , masalah belum teratasi.

54
P :Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana keperawatan no;

1,2,3,4,5 dan di delegasikan kepada perawat ruangan.

BAB IV

PEMBAHASAN

55
Pada bab ini penulis akan membahas ketidak sesuaian pada saat penulis melakukan

asuhan keperawatan secara teori dan kasus, serta menganalisa faktor-faktor penghambat

dan pendukung serta alternatif pemecahan pemecahan masalah di setiap tahapan.

Pembahasan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan

evaluasi.

A. Pengkajian

Pada pengkajian penulis menemukan kesenjangan teori dan kasus yaitu di teori riwayat

gagal ginjal kronis, perikarditis, penyakit jantung sistemis, reumatik. Data-data tersebut

tidak ditemukan pada kasus karena awalnya klien mempunyai riwayat hepatitis dan tidak

ada riwayat penyakit lain. Lalu pada teori terdapat perubahan mental atau kepribadian,

sedangkan pada kasus tidak ditemukan karena klien dapat menjawab setiap pertanyaan

dan koheren serta menurut keluarganya klien menerima keadaan penyakitnya. Pada

sistem neurosensori pada teori terdapat bingung akibat adanya penurunan kadar amonia

serum, sedangkan pada kasus tidak ditemukan karena saat penulis melakukan pengkajian

kesadaran klien masih composmentis dan pembicaraan klien koheren. Pada sistem

keamanan diteori terdapat demam karena adanya proses infeksi di hati, data tersebut tidak

ada dikasus karena suhu klien masih dalam batas normal 36 c dan nilai leukosit 5100 / ul.

Karena sebelumnya klien pernah dirawat di rumah sakit Cengkareng pada

tahun 2005 dengan diagnosa sirosis hepatis. Klien dan kelurga klien sudah mendapatkan

informasi dari dokter dan perawat ruangan selama dirawat di rumah sakit.

56
Pada pemeriksaan diagnostik yang ada pada teori namun belum dilakukan pada kasus

yaitu biopsi hati, kolesistografi, portografi transephatik perkutaneus, fibrinogen,

urobilinogene urine dan urobilinogen fekal, esofagoskopi, dikarenakan pada kasus sudah

dilakukan pemeriksaan billirubin serum, SGPT, SGOT, albumin serum, globulin, DL,

elektrolit, kalsium yang sudah dapat menunjang untuk diangkatnya diagnosa medis

Sirrosis Hepatis.

Dalam pengkajian penulis tidak menemukan factor penghambat sedangkan factor

pendukung yang ditemukan oleh penulis adalah adanya kerja sama klien, keluarga klien

dan perawat ruangan dalam mengumpulkan informasi.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang terdapat pada teori ada 8 (delapan) diagnosa keperawatan,

sedangkan pada diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus ada 5 (lima) diagnosa

keperawatan.

Diagnosa yang terdapat pada teori tetapi tidak ditemukan pada kasus yaitu :

1. Resiko tinggi terhadap perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan

fisiologis sekunder terhadap peningkatan kadar amonia serum, diagnosa ini tidak di

angkat dikarenakan data-datanya tidak menunjang.

2. Gangguan harga diri / citra tubuh berhubungan dengan perubahan peran fungsi,

diagnosa ini tidak diangkat dikarenakan data-datanya tidak menunjang.

57
3. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ) tentang kondisi, prognosis dan

kebutuhan pengetahuan dengan kurangnya informasi, diagnosa ini tidak diangkat

dikarenakan data-datanya tidak menunjang.

4. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas sekunder

terhadap kelemahan., diagnosa ini tidak diangkat dikarenakan data-datanya tidak

menunjang.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan, diagnosa ini tidak diangkat

dikarenakan data-datanya tidak menunjang.

Diagnosa yang terdapat pada kasus tetapi tidak ditemukan pada teori yaitu :

Nyeri abdomen berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder

akibat gangguan viseral hepatik. Karena pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh

nyeri di daerah abdomen, rasanya seperti dililit dengan skala nyeri 6.

Pada diagnosa keperawatan penulis tidak menemukan hambatan karena diagnosa

dirumuskan berdasarkan data yang ada sebagai respon klien terhadap penyakitnya.

C. Perencanaan

Menurut teori prioritas masalah yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,

sedangkan pada kasus prioritas masalah yaitu nyeri abdomen dikarenakan yang dirasakan

klien saat itu yang harus di tangani karena sangat mengganggu klien.

Pada penetapan tujuan dalam perencanaan ditemukan adanya kesenjangan antara teori

dan kasus. Pada teori tidak ada batasan waktu yang ditentukan dalam pencapaian tujuan,

58
sedangkan pada kasus penulis menetapkan batasan waktu sebagai patokan dalam

pengukuran tujuan yaitu untuk mencapai tujuan terhadap masalah klien ditetapkan selama

3 x 24 jam karena penulis diberikan kesempatan memberikan asuhan keperawatan selama

tiga hari. Penetapan kriteria hasil disesuaikan dengan teori dan kondisi klien dalam

memberikan asuhan keperawatan.

Dalam rencana tindakan disusun secara sistematis dan operasional agar rencana yang

dibuat dapat ditindaklanjuti oleh perawat di ruangan. Dalam perencanaan, penulis tidak

mengalami hambatan karena setiap rencana disusun sesuai dengan kondisi klien dan

mengacu pada banyaknya buku sumber yang mendukung serta mendapat dukungan dan

kerjasama dari klien dan perawat ruangan.

D. Pelaksanaan

Dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien sudah disesuaikan dengan rencana

keperawatan yang telah disusun, tetapi rencana yang telah disusun tidak dapat dilakukan

sendiri oleh penulis karena penulis hanya bekerja selama satu shift (8 jam) sehingga

untuk tindakan selanjutnya penulis delegasikan kepada perawat di ruangan.

Adapun perencanaan yang belum dapat dilaksanakan yaitu memberikan O2 kepada

klien ,hal ini dikarenakan kondisi klien selama 3x 24 jam tidak mengalami terlalu

sesak.alternatif penyelesaiannya adalah menganjurkan klien setengah duduk apabila

sesak.

59
Faktor penghambat yang ditemukan penulis selama di ruangan adalah pendokumentasian

di ruangan, perawat ruangan tidak mencantumkan nomor diagnosa yang akan diatasi dan

tidak menuliskan respon klien setelah dilakukan tindakan

Faktor pendukung dalam memberikan asuhan memberikan asuhan keperawatan adalah

klien dan keluarga kooperatif / ikut terlibat dalam pelaksanaan tindakan serta

pendokumentasian catatan keperawatan yang dilakukan oleh perawat ruangan.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dimana pada tahap ini penulis

melakukan evaluasi secara formatif dan sumatif. Dalam membuat evaluasi ini sudah

berdasarkan pada tujuan dan hasil yang telah disusun pada perencanan.

Pada kasus terdapat 5 ( lima ) diagnosa yang seluruh diagnosa tersebut hanya satu

diagnosa yang sudah teratasi yaitu Resiko kekurangan volume cairan kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak ade kuat, sedangkan diagnosa yang

belum teratasi yaitu :

1. Nyeri abdomen berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot

sekunder akibat gangguan viseral hepatik, tujuan dan kriteria hasil yang ditetapkan ada 5,

yang belum tercapai semuanya. Hal ini ditandai dengan perut klien masih kembung,

hepar masih teraba, SGPT 28 u / l, SGOT 45 u / l, lingkar perut 84 cm. billirubin inderect

2,3 mg / dl, billirubin direct 1,3 mg / dl

60
2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan pengumpulan cairan intra

abdomen. tujuan dan kriteria hasil yang ditetapkan ada 2, yang belum tercapai semuanya.

Hal ini ditandai dengan Klien mengatakan masih sesak apabila terlentang, RR 27 x

/menit, klien tampak asites.

3. Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat. tujuan dan kriteria hasil yang ditetapkan ada 2, yang belum

tercapai semuanya. Hal ini ditandai dengan nafsu makan klien masih kurang, BB sebelum

sakit 50 kg saat ini 49 kg, makan habis ¾ porsi, Albumin : 2.4 g / dl, terpasang infus

octalbin 20 % 100 cc.

4. Risiko tinggi terhadap pendarahan berhubungan dengan hipertensi portal. tujuan

dan kriteria hasil yang ditetapkan ada 4, yang belum tercapai semuanya. Hal ini ditandai

dengan klien mengatakan masih lemas, klien tampak pucat, konjungtiva anemis Hb 9.3

g / dl, Ht 28 %, eritrosit 3 juta/ul, trombosit 89 000 / ul.

5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asites. tujuan dan kriteria hasil yang

ditetapkan ada 7, yang belum tercapai semuanya. Hal ini ditandai dengan Balance +200

cc, turgor kulit elastis, BB saat ini 50 kg ( sebelum sakit 50 kg ), TB 150 cm, lingkar

perut 84,perut klien tampak membesar dan kembung, hasil laboratorium natium 147 mEg

/ l, kalium 32 mEg / l, klorida 111 mEg / l.

Hal ini disebabkan karena klien membutuhkan perawatan yang berkelanjutan untuk

mengatasi masalah yang dihadapi sehingga penulis mendelegasikan kepada perawat di

ruangan dan bekerjasama dengan keluarga dalam pelaksanaan tindakan.

61
 BAB V

PENUTUP

62
A. Kesimpulan

1. Pada pengkajian, data yang ditemukan sesuai dengan kondisi klien Hal ini

memberikan pengalaman bagi penulis bahwa data pengkajian dapat berbeda dari teori

tergantung dari kondisi klien. Dalam memperoleh data tidak ditemukan adanya hambatan

karena klien dan keluarga kooperatif.

2. Pada diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus disesuaikan dengan data

yang diperoleh pada pengkajian sehingga terdapat 5 diagnosa keperawatan. Sedangkan

pada teori terdapat 8 diagnosa keperawatan dimana Diagnosa keperawatan yang diangkat

pada kasus tetapi tidak terdapat pada teori yaitu nyeri abdomen berhubungan dengan

sirosis hepatis.

3. Pada perencanaan penyusunan intervensi disesuaikan dengan kondisi klien dan

mengacu pada teori.

4. Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana yang telah disusun

dan semua tindakan yang dilakukan didokumentasikan pada catatan keperawatan. Tetapi

tidak semua rencana yang telah disusun dapat dilakukan sendiri oleh penulis sehingga

penulis mendelegasikan kepada perawat ruangan dan bekerjasama dengan keluarga

dalam pelaksanaan tindakan serta pendokumentasian yang kurang lengkap seperti tidak

mencantumkan respon klien dan diagnosa yang akan diatasi.

5. Evaluasi asuhan keperawatan dari 5 diagnosa keperawatan yang ditemukan,

terdapat 5 diagnosa keperawatan yang masalahnya belum teratasi

B. Saran

63
Setelah penulis menguraikan dan menyimpulkan, maka selanjutnya penulis akan

menyampaikan saran, yaitu:

1. Klien dan keluarga diharapkan untuk tetap mempertahankan sikap kooperatifnya

selama pelaksanaan asuhan keperawatan.

2. Perawat ruangan diharapkan untuk melengkapi pendokumentasian catatan

keperawatan dan bekerjasama melanjutkan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah

yang ditemukan.

64