Askep CKD
Askep CKD
Askep CKD
OLEH :
SYAMSUR RAHMAN
NIM.1714901110089
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 Tahun
Alamat : Tumpung Laung
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 21 Maret 2018
Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2018
Diagnosa Medis : CKD grate 5
No. RM : 1-38-3x-xx
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tumpung Laung
Hubungan dengan klien : Suami
Keterangan :
: Laki-Laki : Pasien
: Perempuan : Tinggal Serumah
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran Composmentis 456
b. Ekspresi wajah menahan nyeri, bicara klien koperatif, pasien tampak lemah
c. Tinggi badan 150 cm, berat badan 56 kg
TD: 170/110 mmHg, N: 110 x/mnt, R: 26x/mnt, T: 37,5C, Spo2: 97% tanpa oksigen
2. Kulit
Kulit klien nampak bersih, teraba lembab dengan integritas kulit baik. terdapat luka pada
bagian dada sebelah kanan dekat leher pasien bekas pemasangan CDL Hemodialisa.
Terpasang Pemflon pada tangan kiri klien.
9. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites, bentuk simetris, kontur kulit lentur,
Palpasi : Tidak erdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada massa, dan turgor kulit
baik
Perkusi : Tidak ada pembesaran pada hati, terdengar suara tympani.
Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
Keterangan:
Skala Keterangan :
0 Lumpuh Total
1 Ada Kontraksi
2 Mampu Menahan Gerak
3 Dapat Melawan Gravitasi
4 Dapat Menahan Tekanan Ringan
5 Dapat Menahan Tekanan Berat
IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan Istirahat
Di rumah : Klien mengatakan mampu beraktivitas dengan mandiri, di rumah klien tidur
7-8 jam sehari.
Di RS : Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari di bantu, tidur ± 7 jam
Skala Aktivitas: 2
Tingkat
Kategori
Aktvitas
Tingkat 0 Mampu merawat didi sendiri secara penuh
2. Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam
Tingkat 4
perawatan.
Personal Hygine
Di rumah : klien mengatakan ketika dirumah mandi 2-3x sehari, keramas ketika ingin dan
selalu menggosok gigi.
Di RS : Klien selama di rumah sakit hanya menyeka tubuhnya dengan kain dan sesekali
mandi
3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan 3x sehari dengan makanan rumah
Di RS : klien mengatakan selalu makan jika diberikan rumah sakit dan dihabiskan.
4. Eliminasi
Di rumah : Klien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari biasanya saat pagi
hari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/
darah, tidak ada keluhan. Klien mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 5-6 x/ hari
dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.
Di rumah sakit : Klien mengatakan 1 kali BAB dalam sesehari, sedangkan BAK 2-3 x/
hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.
5. Seksualitas
Klien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain baik, Klien kooperatif saat dilakukan pengkajian.
Hubungan klien dengan keluarga baik.
7. Spiritual
Klien beragama islam, rutin melakukan sholat 5 waktu.
V. DATA FOKUS
Data Subjektif :
1. Klien mengatakan nyeri pada area bekas pemasangan CDL. Skala nyeri 4 (0-10)
2. Klien mengatakan cepat lelah jika beraktivitas
Data Objektif :
1. Inspeksi
Terlihat luka post pemasangan CDL hemodialisa di dada kanan atas dekat leher tertutup
kassa, klien tampak lemah, dalam melakukan aktivitas tampak pasien di bantu oleh
keluarga.
2. Palpasi
Terdapat nyeri pada dada sebelah kanan atas dekat leher bekas area pemasangan CDL
3. Perkusi
Suara paru sonor
4. Auskultasi
Tidak ada suara napas tambahan, tidak ada bunyi jantung Tambahan, suara nafas
vesikuler
Kesadaran klien composmentis dengan GCS 456, tanda -tanda vital TD: 170/110 mmHg,
Suhu: 37,5oC, N: 110 x/menit, RR : 26 x/menit, Spo2 97 % tanpa oksigen.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.1 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 14.2 4.00-10.5 nbu/ul
Eritrosit 3.15 4.10-6.00 Juta/ul
Hematokrit 25.7 42.00-5200 Vol%
Trombosit 231 150-450 Ribu/ul
DW-CV 14.7 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 81.8 75.0-96.0 n
MCH 28.8 28.0-32.0 pg
MCHC 35.4 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 79.1 50.0-70.0 %
Limfosit% 11.5 25.0-50.0 %
MID% 9.4 4.0-11.0 %
Gran# 11.3 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosir# 1.6 1.25-40 Ribu/ul
MID# 1.3 Ribu/ul
Tanggal : 22-03-2018
CreaC 18.35 mg/dl
Ureum 194.74 mg/dl
Tanggal : 24-03-2018
CreaC 9.17 mg/dl
Ureum 86 mg/dl
Kesimpulan
Awal proses kronis ren bilateral ( uk ren dx 75 mm, rn sn uk 83 mm)
Secara radiologi liver, GB, Lien, Pancreas, VU dalam batas normal.
Kontra Indikasi :
penderita yang memiliki riwayat
hipersensitif atau riwayat alergi
terhadap amlodipine atau calcium
channel blockers lain. penderita yang
mengalami syok kardiogenik, stenosis
aorta, atau angina pektoris yang tidak
stabil. penderita yang tekanan darah
rendah yaitu kurag dari 90/60 mmHg).
penderita yang sedang hamil dan
menyusui.
Kontra Indikasi :
Diketahui memiliki riwayat
hipersensitif atau alergi terhadap
kandungan obat ini. Penderita
bradikardia parah. Penderita sick sinus
syndrom.
Kontra Indikasi :
Hipersensitivitas, Gangguan hati berat,
Jangan berikan bersamaan dengan
aliskiren pada pasien dengan diabetes
IX. ANALISA DATA
No
Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
.
1 Senin, 26-03-2018 DS : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri di (Post pemasangan
19: 45 bagian dada kanan dekat CDL)
leher pada Post pemasangan
CDL
DO:
Klien tampak menahan nyeri,
terdapat luka post
pemasangan CDL di dada
kanan atas dekat leher,
Skala nyeri 4 (0-10)
TTV
TD: 170/110
N:110x/mnt
R: 26x/mnt
T: 37.5 C
DO :
Pasien tampak terlihat lemah,
dalam melakukan aktivitas
di dantu oleh keluarga
Skala aktivitas: 2
Skala Kekuatan otot
4444 4444
4444 4444
Hasil Labolatorium :
Hemoglobin 9.1 g/dl
CreaC 9.17 mg/dl
Ureum 86 mg/dl
TTV
TD: 170/110
N:110x/mnt
R: 26x/mnt
T: 37.5 C
Spo2 : 97 % tanpa O2
X. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen Cidera Fisik (Post pemasangan CDL) 00132.
2. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 00092
2 26-03-2018 (Domain S:
4: - Pasien mengatakan masih
20:10 00092) merasa cepat lelah jika
beraktivitas
O:
- Pasien tidur cukup ± 7 jam
pada malam hari
- Pasien ke kamar mandi di
bantu oleh suami dan
merasa lelah setelah
berjalan
- Pasienan belum mampu
melakukan aktifitas secara
mandiri , perlu bantuan dan
pengawasan
- Skala aktivitas : 2
- Tanda tanda vital
TD : 170/110 mmHg
N : 115 x/menit
R : 26 x/menit
T : 37,5°C
Spo2: 97 % tanpa O2
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4
XIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Selasa, 27 Maret 2018
Analisa Perencanaan
Jam Respon
No No.Dx Respon Objektif (O) Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi Subjektif (S)
(A) (P)
1 21:00 NANDA - Pasien - Pasien tampak Masalah Intervensi
00132 mengatakan tampak masih belum dilanjutkan
nyeri sudah menahan nyerinya teratasi 1,2,3
berkurang - Tanda tanda vital
tetapi masih TD : 160/110 mmHg
merasa N : 110 x/menit
nyeri R : 25 x/menit
T : 37,0°C
- P : Post
pemasangan
CDL
- Q : Nyeri
seperti di
tusuk-tusuk
- R : Nyeri
dada kanan
atas
- S : 3 dari 0-
10
- T : Nyeri
hilang
timbul
……………………………. ……………………………..