Contoh SPJ BOK 2017

Unduh sebagai xls, pdf, atau txt
Unduh sebagai xls, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 43

Kelengkapan SPJ BOK 2017

1. SPJ Belanja makanan dan Minuman


a. Undangan/ pemberitahuan rapat
b. Daftar hadir yang sudah ditanda tangani peserta dan pelaksana
c. Nota Pembelian yang distempel dan ditanda tangani oleh pemilik warung/catering
d. Kwitansi (contoh di sheet 1 )
d. Dokumentasi Kegiatan
e. Laporan Hasil Kegiatan
f. Untuk Pembelian makanan dan Minuman Diatas Rp. 5.000.000,- di bubuhi materai 6000

2. SPJ ATK/ bahan Pakai Habis Lab /Belanja Bahan Material


a. Nota
b.Kwitansi
masing -masing dibuat rangkap 2 lembar
( 1 lembar untuk arsip Puskesmas dan satu lembar diserahkan ke Dinas Kesehatan)
c. Untuk Pembelian Alat Tulis Kantor Senilai diatas Rp.5.000.000,- dibubuhi materai 6000
d. Untuk Pembelian diatas Rp.1.000.000,- pakai faktur pajak

3. SPJ Perjalanan Dinas Dalam Daerah


a. Kwitansi
b. Tanda terima
c. Rincian Biaya Perjalanan dinas
d. Surat Tugas mengetahui Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Lamongan
e. Surat Perjalanan Dinas (SPD)
f. Laporan Perjalanan Dinas

4. tranportasi akomosi
a. Daftar hadir
b. Tanda terima uang
c. Laporan kegiatan
d. Dokomentasi (P4K)
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN

Buku Kas No. : Bukti No. :


Buat Keperluan : Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.11.002

TANDA PENERIMAAN

Menerangkan telah diterima dari PENGGUNA ANGGARAN


Banyaknya Uang 100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah)

Buat Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman rapat Puskesmas .................


Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas bagian Bulan Maret
dengan rincian terlampir

Terbuat lembar ke
Lamongan, 31 Maret 2017
Terbayar tgl Mengetahui dan setuju dibayar Yang menerima
Oleh Bendahara Pengeluaran Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ELINDA ROHMA KS, Amd UMURONAH. S.ST. M.Kes MAFTUKHAH, SST


NIP. 19871203 201001 2 009 NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19680511 198812 2 003
11.002
DAFTAR HADIR PESERTA
RAPAT………………………………………………………
DIDESA……………………………..WILAYAH PUSKESMAS………………………………………
……………………….,TANGGAL……………….BULAN………………….2017

NO NAMA NIP/NIK JABATAN TANDA TANGAN


1 Puskesmas S 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23

Mengetahui
Kepala UPT……………….
DAFTAR HADIR PESERTA
RAPAT......................
TANGGAL………………………………..

NO NAMA NIP/NIK INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31

Mengetahui,
Kepala UPT.
Rekening : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan


Uang sebesar : Rp 100,000
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah
dalam rangka :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan kabupaten
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tanggal :

Dengan perincian sebagai berikut :


JML UANG HARIAN JUMLAH TANDA
NO NAMA NIP
HARI (Rp) DITERIMA TANGAN

1. 1 100,000 100,000

JUMLAH 100,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah Lamongan, Maret 2017

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu


Kepala Puskesmas .................. Puskesmas .......................

...................................................... ..........................................
NIP. NIP.

Mengetahui / Setuju Dibayar Lunas dibayar tgl.


Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Lamongan Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

Umuronah, SST. M.Kes Maftukhah, S.ST Elinda Rohma K, Amd.


NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19680511 198812 2 003 NIP. 19871203 201001 2 009

Rekening : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan


Uang sebesar : Rp 200,000
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah
dalam rangka : Konsultasi Kegiatan BOK
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan kabupaten
Puskesmas : Sukorame
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Tanggal : Januari 2017

Dengan perincian sebagai berikut :


JML UANG HARIAN JUMLAH TANDA
NO NAMA NIP
HARI (Rp) DITERIMA TANGAN
1 Indarti S.ST 197210021993022 002 1 100,000 100,000 1
2 Sutikno 1 100,000 100,000 2
JUMLAH 200,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah Lamongan, Januari 2017

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu


Kepala Puskesmas Sukorame Puskesmas Sukorame

dr. NUR INDRA TSANI HUSAINI SUTIKNO


NIP.198604202011011 012 NIP. 196209301988081 001

Mengetahui / Setuju Dibayar Lunas dibayar tgl.


Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Lamongan Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

Umuronah, SST. M.Kes Maftukhah, S.ST Elinda Rohma K, Amd.


NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19680511 198812 2 003 NIP. 19871203 201001 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN

Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001

TANDA TERIMA

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan


Banyaknya Uang : Rp
Buat Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam daerah
dalam rangka :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Kabupaten
Puskesmas : Sukorame
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Tanggal : Januari 2017

dengan perincian sbb :


Uang Harian : 1 hari x Rp 200.000 = Rp 200,000
Jumlah = Rp 200,000

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke


Dua Ratus Ribu Rupiah Pekerjaan tsb dg baik

....................................

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :


Dinas Kesehatan Kab. Lamongan Kuasa Pengguna Anggaran Alamat : Puskesmas Sukorame

1. Indarti, S.ST
Elinda Rohma K, Amd. Umuronah,S.ST.M.Kes
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN

Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001

TANDA TERIMA

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan


Banyaknya Uang : Rp
Buat Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam daerah
dalam rangka :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Kabupaten
Puskesmas : Sukorame
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Tanggal : Januari 2017

dengan perincian sbb :


Uang Harian : 1 hari x Rp 200.000 = Rp 200,000
Jumlah = Rp 200,000

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke


Dua Ratus Ribu Rupiah Pekerjaan tsb dg baik

....................................

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :


Dinas Kesehatan Kab. Lamongan Kuasa Pengguna Anggaran Alamat : Puskesmas Sukorame

1. Indarti, S.ST
Elinda Rohma K, Amd. Umuronah,S.ST.M.Kes
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN

Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001

TANDA TERIMA

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan


Banyaknya Uang : Rp
Buat Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam daerah
dalam rangka :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Kabupaten
Puskesmas : Sukorame
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Tanggal : Pebruari 2017

dengan perincian sbb :


Uang Harian : 1 hari x Rp 200.000 = Rp 200,000
Jumlah = Rp 200,000

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke


Dua Ratus Ribu Rupiah Pekerjaan tsb dg baik

....................................

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :


Dinas Kesehatan Kab. Lamongan Kuasa Pengguna Anggaran Alamat : Puskesmas Sukorame

1. Indarti, S.ST
Elinda Rohma K, Amd. Umuronah,S.ST.M.Kes
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN

Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001

TANDA TERIMA

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan


Banyaknya Uang : Rp
Buat Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam daerah
dalam rangka :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Kabupaten
Puskesmas : Sukorame
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Tanggal : Pebruari 2017

dengan perincian sbb :


Uang Harian : 1 hari x Rp 200.000 = Rp 200,000
Jumlah = Rp 200,000

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke


Dua Ratus Ribu Rupiah Pekerjaan tsb dg baik

....................................

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :


Dinas Kesehatan Kab. Lamongan Kuasa Pengguna Anggaran Alamat : Puskesmas Sukorame
1. Indarti, S.ST
Elinda Rohma K, Amd. Umuronah,S.ST.M.Kes
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN

Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001

TANDA TERIMA

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan


Banyaknya Uang : Rp
Buat Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam daerah
dalam rangka :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Kabupaten
Puskesmas : Sukorame
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Tanggal : Maret 2017

dengan perincian sbb :


Uang Harian : 1 hari x Rp 200.000 = Rp 200,000
Jumlah = Rp 200,000

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke


Dua Ratus Ribu Rupiah Pekerjaan tsb dg baik

....................................

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :


Dinas Kesehatan Kab. Lamongan Kuasa Pengguna Anggaran Alamat : Puskesmas Sukorame

1. Indarti, S.ST
Elinda Rohma K, Amd. Umuronah,S.ST.M.Kes
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN
Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001

TANDA TERIMA

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan


Banyaknya Uang : Rp
Buat Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam daerah
dalam rangka :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Kabupaten
Puskesmas : Sukorame
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Tanggal : Maret 2017

dengan perincian sbb :


Uang Harian : 1 hari x Rp 200.000 = Rp 200,000
Jumlah = Rp 200,000

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke


Dua Ratus Ribu Rupiah Pekerjaan tsb dg baik

....................................

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :


Dinas Kesehatan Kab. Lamongan Kuasa Pengguna Anggaran Alamat : Puskesmas Sukorame

1. Indarti, S.ST
Elinda Rohma K, Amd. Umuronah,S.ST.M.Kes
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno
1.16.035.5.2.2.15.001

skesmas Sukorame

1.16.035.5.2.2.15.001
skesmas Sukorame

1.16.035.5.2.2.15.001
skesmas Sukorame

1.16.035.5.2.2.15.001

skesmas Sukorame
T

1.16.035.5.2.2.15.001

skesmas Sukorame

T
1.16.035.5.2.2.15.001

skesmas Sukorame

T
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr.Wahidin Sudiro Husodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338
E-Mail : [email protected], WebSite : www.lamongankab.go.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor Surat Tugas :


Tanggal : Januari 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian
1 Hari x Rp. 100,000 Rp. 100.000 PNS Golongan III/c
Selama 1 Hari
2 Uang Harian Rp. 100.000 PNS Golongan III/b
1 Hari x Rp. 100,000 Selama 1 Hari

JUMLAH Rp. 200.000


Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Lamongan, Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 200.000 Rp. 200.000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002

Elinda Rohma Kumalasari, Amd.


NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
Jalan Dr.Wahidin Sudiro Husodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338
E-Mail : [email protected], WebSite : www.lamongankab.go.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS


Nomor Surat Tugas
Tanggal : Januari 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian
1 Hari x Rp. 100,000 Rp. 100.000 PNS Golongan III/c
Selama 1 Hari
2 Uang Harian Rp. 100.000 PNS Golongan III/b
1 Hari x Rp. 100,000 Selama 1 Hari

JUMLAH Rp. 200.000


Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Lamongan, Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 200.000 Rp. 200.000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002

Elinda Rohma Kumalasari, Amd.


NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
Jalan Dr.Wahidin Sudiro Husodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338
E-Mail : [email protected], WebSite : www.lamongankab.go.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor Surat Tugas :


Tanggal : Pebruari 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian
1 Hari x Rp. 100,000 Rp. 100.000 PNS Golongan III/c
Selama 1 Hari
2 Uang Harian Rp. 100.000 PNS Golongan III/b
1 Hari x Rp. 100,000 Selama 1 Hari

JUMLAH Rp. 200.000


Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Lamongan, Pebruari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 200.000 Rp. 200.000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002

Elinda Rohma Kumalasari, Amd.


NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
Jalan Dr.Wahidin Sudiro Husodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338
E-Mail : [email protected], WebSite : www.lamongankab.go.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor Surat Tugas :


Tanggal : Pebruari 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian
1 Hari x Rp. 100,000 Rp. 100.000 PNS Golongan III/c
Selama 1 Hari
2 Uang Harian Rp. 100.000 PNS Golongan III/b
1 Hari x Rp. 100,000 Selama 1 Hari

JUMLAH Rp. 200.000


Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Lamongan, Pebruari 2017


Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 200.000 Rp. 200.000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002

Elinda Rohma Kumalasari, Amd.


NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
Jalan Dr.Wahidin Sudiro Husodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338
E-Mail : [email protected], WebSite : www.lamongankab.go.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor Surat Tugas :


Tanggal : Maret 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian
1 Hari x Rp. 100,000 Rp. 100.000 PNS Golongan III/c
Selama 1 Hari
2 Uang Harian Rp. 100.000 PNS Golongan III/b
1 Hari x Rp. 100,000 Selama 1 Hari

JUMLAH Rp. 200.000


Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Lamongan, Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 200.000 Rp. 200.000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima


1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002

Elinda Rohma Kumalasari, Amd.


NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
Jalan Dr.Wahidin Sudiro Husodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338
E-Mail : [email protected], WebSite : www.lamongankab.go.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor Surat Tugas :


Tanggal : Maret 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian
1 Hari x Rp. 100,000 Rp. 100.000 PNS Golongan III/c
Selama 1 Hari
2 Uang Harian Rp. 100.000 PNS Golongan III/b
1 Hari x Rp. 100,000 Selama 1 Hari

JUMLAH Rp. 200.000


Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Lamongan, Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 200.000 Rp. 200.000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002

Elinda Rohma Kumalasari, Amd.


NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
Email : [email protected] Website : www.lamongankab.go.id

SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Umuronah, SST. M.Kes


NIP : 19721111 199203 2 010
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Pj. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Memberi tugas kepada :


1. N a m a : Indarti, S.ST
NIP : 197210021993022 002
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan Pengelolah BOK
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Sekretaris BOK

Maksud Perjalanan Dinas : Sebagai Peserta Pertemuan Petugas Puskesmas dalam rangka ...
Tujuan Perjalanan Dinas :
Tanggal : Januari 2017

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lamongan
Pada tanggal : Januari 2017

an. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris

Umuronah, SST. M.Kes


Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
Email : [email protected] Website : www.lamongankab.go.id

SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Umuronah, SST. M.Kes


NIP : 19721111 199203 2 010
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Pj. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Memberi tugas kepada :


1. N a m a : Indarti, S.ST
NIP : 197210021993022 002
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan Pengelolah BOK
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Sekretaris BOK

Maksud Perjalanan Dinas : Sebagai Peserta Pertemuan Petugas Puskesmas dalam rangka ...
Tujuan Perjalanan Dinas :
Tanggal : Januari 2017

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lamongan
Pada tanggal : Januari 2017

an. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris
Umuronah, SST. M.Kes
Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
Email : [email protected] Website : www.lamongankab.go.id

SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Umuronah, SST. M.Kes


NIP : 19721111 199203 2 010
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Pj. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Memberi tugas kepada :


1. N a m a : Indarti, S.ST
NIP : 197210021993022 002
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan Pengelolah BOK
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Sekretaris BOK

Maksud Perjalanan Dinas : Sebagai Peserta Pertemuan Petugas Puskesmas dalam rangka ...
Tujuan Perjalanan Dinas :
Tanggal : Pebruari 2017

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lamongan
Pada tanggal : Pebruari 2017

an. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris

Umuronah, SST. M.Kes


Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
Email : [email protected] Website : www.lamongankab.go.id

SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Umuronah, SST. M.Kes


NIP : 19721111 199203 2 010
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Pj. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Memberi tugas kepada :


1. N a m a : Indarti, S.ST
NIP : 197210021993022 002
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan Pengelolah BOK
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Sekretaris BOK

Maksud Perjalanan Dinas : Sebagai Peserta Pertemuan Petugas Puskesmas dalam rangka ...
Tujuan Perjalanan Dinas :
Tanggal : Pebruari 2017

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lamongan
Pada tanggal : Pebruari 2017

an. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris

Umuronah, SST. M.Kes


Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
Email : [email protected] Website : www.lamongankab.go.id

SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Umuronah, SST. M.Kes


NIP : 19721111 199203 2 010
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Pj. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Memberi tugas kepada :


1. N a m a : Indarti, S.ST
NIP : 197210021993022 002
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan Pengelolah BOK
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Sekretaris BOK

Maksud Perjalanan Dinas : Sebagai Peserta Pertemuan Petugas Puskesmas dalam rangka ...
Tujuan Perjalanan Dinas :
Tanggal : Maret 2017

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lamongan
Pada tanggal : Maret 2017

an. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris

Umuronah, SST. M.Kes


Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
Email : [email protected] Website : www.lamongankab.go.id

SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Umuronah, SST. M.Kes


NIP : 19721111 199203 2 010
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Pj. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Memberi tugas kepada :


1. N a m a : Indarti, S.ST
NIP : 197210021993022 002
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan Pengelolah BOK
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Sekretaris BOK

Maksud Perjalanan Dinas : Sebagai Peserta Pertemuan Petugas Puskesmas dalam rangka ...
Tujuan Perjalanan Dinas :
Tanggal : Maret 2017

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lamongan
Pada tanggal : Maret 2017

an. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris

Umuronah, SST. M.Kes


Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMONGAN
Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang A.n Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lamongan


(yang memberikan perintah)
2 Nama Pegawai yang diberi Perintah
Nomor Induk Pegawai (NIP)
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. J a b a t a n / Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraaan Umum


6 a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari


b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali / Tiba c.
di tempat baru
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b. 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001
10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di : Lamongan
Tanggal :

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN LAMONGAN
Pj. Sekretaris

Umuronah, SST. M.Kes


NIP. 19721111 199203 2 010
I. Berangkat dari : Puskesmas ...........
(Tempat Kedudukan)
Ke :

Pada Tanggal :

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN LAMONGAN
Pj. Sekretaris

Umuronah, SST. M.Kes


NIP. 19721111 199203 2 010

II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada Tangg: Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :


: Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tangg: Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tangg: kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN a.n KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN LAMONGAN KABUPATEN LAMONGAN
Pj. Sekretaris Pj. Sekretaris

Umuronah, SST. M.Kes Umuronah, SST. M.Kes


NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19721111 199203 2 010

VI. Catatan Lain-Lain


VII. PERHATIA :
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
LAPORAN HASIL PERTEMUAN

1. Dasar : ( surat Tugas No…………..)

2. Maksud dan Tujuan :

3. Waktu Perjalanan :

4. Nama :

5. Tempat :

6. Hadir dalam Pertemuan :

7. Haasil Pertemuan :

Lamongan,…………………………..2017
Yang Melapor

…………………………………………………
NIP………………………………………………
…………..2017

……………………
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
NO:................../SPTJB/102.1/maret/2017

Nama SKPD : Dinas Kesehatan


Kode SKPD :
Tanggal dan Nomor SKPD :
Kegiatan :

Yang bertandatangan di bawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD menyatakan saya bertanggungjaw
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendaharawan pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
sebagai berikut :

No Kode Rekening Penerimaan Uraian

1 1.02.1.02.01.16.35.5.2.1.01.001 dr. ....................... Honorarium Panitia Pelaksana.......


Sidharta dkk 5 orang

Jumlah

Bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Untuk kelengkapan administrasi dan keprluan pemeriksaan pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lamongan,....................2017

Kuasa Pengguna Anggaran


Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Umuronah, SST. M.Kes


NIP. 19721111 199203 2 010
NJA

nyatakan saya bertanggungjawab penuh


yang berhak menerima dengan perincian

Bukti Jumlah
Tanggal Nomor (Rp)

n Kabupaten Lamongan

ngan,....................2017

sa Pengguna Anggaran
hatan Kabupaten Lamongan

muronah, SST. M.Kes


19721111 199203 2 010
REKAPITULASI POTONGAN PPH 21 HONOR TIM TEKNIS
KEGIATAN .............................................................................
TAHUN 2017
No. rekening: 1.02.1.02.01.16.35.5.2.1.01.005
NO NAMA BESARNYA GOL Pph Psl 21 JUMLAH
UANG 15% 5%
1
2
JUMLAH - - -

Lamongan, ................................2017

Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

Elinda Rahma Kumalasari,Amd


NIP. 19871203 201001 2 009
REKAPITULASI POTONGAN PPH 21 HONORARIUM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
KEGIATAN .............................................................................
TAHUN 2017
No. rekening: 1.02.1.02.01.16.35.5.2.1.01.001
NO NAMA BESARNYA GOL Pph Psl 21 JUMLAH
UANG 15% 5%
1
2
JUMLAH - - -

Lamongan, ................................2017

Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

Elinda Rahma Kumalasari,Amd


NIP. 19871203 201001 2 009
Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Uang Sebesar : Rp.

Untuk Pembayaran : Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan……………………………..

Bagian Bulan…………………2017

Asal
NO NAMA NIP Jabatan Gol Unit Cost Jumlah Uang
Instansi
(Rp) (1bulan) (RP)
1
2 dst.
JUMLAH

Terbilang : Rp.

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan


Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Umuronah, SST. M.Kes


NIP. 19721111 199203 2 010
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.35.5.2.1.01.001

PPH Psl Pph Psl


Jumlah
21 (15%) 21 (5%) Tanda Tangan
(Rp) (Rp) Diterima (Rp)

Lamongan,……………………………..2017

Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas

Lunas dibayar tanggal,……

Bendahara Pengeluaran

ELINDA ROHMA K.Amd


NIP.19871203 201001 2 009
Kode Rekening : 1.02.1.
Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Uang Sebesar : Rp. 100 (seratus rupiah)

Untuk Pembayaran : Honorarium Tim teknis………………………………………..

Bagian Bulan…………………2017

PPH Psl
NO NAMA NIP Asal Instansi Jabatan Gol Unit Cost Jumlah Uang
21 (15%)

(Rp) (1bulan) (RP) (Rp)


1
2
3
4
5
6
JUMLAH

Terbilang : Rp.100

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………..

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan


Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Umuronah, SST. M.Kes Maftukhah, SST


NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19680511 198812 2 003
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.35.5.2.1.01.005

Pph Psl 21
Jumlah
(5%) Tanda Tangan

(Rp) Diterima (Rp)

Lamongan,……………………………..2017

Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas …………….

Lunas dibayar tanggal,…………

Bendahara Pengeluaran

Elinda Rohma K.Amd


NIP.19871203 201001 2 009
TANDA TERIMA

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.35.5.2.2.25.01


Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Uang sebesar : Rp..............................................( )
Untuk pembayaran : Belanja Transportasi dan Akomodasi Pertemuan ...................
di Desa................. Wilayah Puskesmas................ Yang di laksanakan pada
tanggal................Tahun 2017 dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
NO Nama NIK Jabatan Uang PPH 21(6%) penerimaan Tanda Tangan
(Rp) (Rp) Uang (Rp)

1 1...................
2 2.....................
3 3...................
4 4.....................
5 5...................
6 6.....................
7 7...................
8 8.....................
9 9...................
10 10.....................
11 11...................
12 12.....................
13 13...................
14 14.....................
15 15...................
Jumlah
Lamongan, ………………

Kepala UPT Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas……………


Puskesmas.........

Nama Nama
NIP Nip

Mengetahui dan setuju di bayar Pejabat Pelaksana Lunas dibayar tanggal,


Kuasa Pengguna Anggaran Teknis Kegiatan Bendahara Pengetahuan
Dinas Kesehatan Kab.Lamongan Dinas Kesehatan Kab.Lamongan

Umuronah, SST. M.Kes Maftukhah, SST Elinda Rohma Kumalasari.Amd


NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19680511 198812 2 003 NIP.19871203 2010001 2 009
……………

Anda mungkin juga menyukai