VINELAND SOCIAL MATURITY SCALE

(Kematangan Adaptasi Sosial)

Nama : L/P
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal Lahir :
Umur :
Suku Bangsa :
Alamat :

Pemeriksaan

Periode Usia 0-1 Tahun

Mean Umur Nilai
No Kategori Item
Hidup +=1 +/- = ½ -=0
1 C “ Mendekat”, tertawa 0,25
2 S H G Mempertahankan 0,25
keseimbangan kepala
3 S H G Mengacu benda-benda yang 0,20
dekat
4 S Mendekati orang-orang yang 0,20
dikenal
5 S H G Tengkurap (telungkup) 0,10

6 S H G Meraih benda-benda di 0,30

dekatnya
7 O Bersibuk diri tanpa ditemani 0,41
8 S H G Duduk tanpa pertolongan 0,43
9 S H G Berusaha berdiri sendiri 0,55
10 C “Bicara”, meniru suara-suara 0,55
11 S H E Minum dari cangkir atau gelas 0,55
dengan bantuan
12 L Bergerak dilantai 0,63
13 S H G Mencekau dengan ibu jari dan 0,65
telunjuk
14 S Minta diperhatikan 0,70
15 S H G Berdiri sendiri 0,85
16 S H E Tidak berliur 0,90
17 C Menuntut petunjuk-petunjuk 0,93
sederhana
Jumlah 8,45

Skor Dasar :
Skor Tambahan :
Skor Total :
Social Age (Keterampilan hidup yang dimiliki :
oleh anak ketika dilakukan tes)
Nilai Kematangan Sosial (Social Quotient) :

Usia pada saat dilakukan tes (Cronological Age) :

Keterangan :

 Communication (C) : Mampu berkomunikasi

 Self-help general (SHG) : Mampu menolong dirinya sendiri
 Socialization (S) : Mampu bersosialisasi
 Occupation (O) : Mampu melakukan kegiatan untuk dirinya
sendiri
 Self-help eating (SHE) : Mampu makan sendiri
 Locomotion (L) : Mampu bergerak kemanapun ia inginkan
 VINELAND SOCIAL MATURITY SCALE
(Kematangan Adaptasi Sosial)

Nama : L/P
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal Lahir :
Umur :
Suku Bangsa :
Alamat :

Pemeriksaan

Periode Usia I-1I Tahun

Mean Umur Nilai
No Kategori Item
Hidup +=1 +/- = ½ -= 0
1 L Berjalan dikamar tanpa diawasi 1,03

2 O Mencoret dengan pensil atau kapur 1,10

3 S H E Memamah makanan 1,10

4 S H D Berhasil membuka kaos kaki 1,13

5 O Memindahkan benda-benda 1,20
6 S H G Mengatasi rintangan-rintangan 1,30
sederhana
7 O Mengambil atau membawa benda- 1,38
benda yang dikenal
8 S H E Minum dari cangkir atau gelas 1,40
tanpa bantuan
9 S H G Menolak kereta-bayi 1,43
10 S Bermain dengan anak-anak lain 1,50
11 S H E Makan dengan sendok 1,53
12 L Keliling dirumah atau di halaman 1,63
13 S H E Membedakan substansi-substansi 1,65
yang dapat dimakan
14 C Menyebutkan nama-nama benda 1,70
yang di kenal
15 L Mendaki tangan tanpa bantuan 1,75
16 S H E Membuka bungkusan kembang 1,85
gula
17 C Bicara dalam kalimat-kalimat 1,96
pendek
Jumlah 24,64

Skor Dasar :
Skor Tambahan :
Skor Total :
Social Age (Keterampilan hidup yang dimiliki :
oleh anak ketika dilakukan tes)
Nilai Kematangan Sosial (Social Quotient) :

Usia pada saat dilakukan tes (Cronological Age) :

Keterangan :

 Locomotion (L) : Mampu bergerak kemanapun ia inginkan

 Occupation (O) : Mampu melakukan pekerjaan untuk dirinya

sendiri

 Self-help eating (SHE) : Mampu makan sendiri

 Self-help dressing (SHD) : Mampu berpakaian sendiri

 Self-help general (SHG) : Mampu menolong dirinya sendiri

 Socialization (S) : Mampu bersosialisasi

 Communication (C) : Mampu berkomunikasi

 VINELAND SOCIAL MATURITY SCALE
(Kematangan Adaptasi Sosial)

Nama : L/P
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal Lahir :
Umur :
Suku Bangsa :
Alamat :

Pemeriksaan

Periode Usia II-III Tahun

Mean Umur Nilai
No Kategori Item
Hidup +=1 +/- = ½ -= 0
1 S H G Minta pergi ke toilet 1,98

2 O Merintis jalan untuk bermain 2,03

sendiri

3 S H D Membuka pakaian 2,05

4 S H E Makan dengan garpu 2,35

5 S H E Mengambil minum tanpa bantuan 2,43

6 S H D Mengeringkan tangan sendiri 2,60

7 S H G Menghindari bahaya-bahaya 2,85

sederhana

8 S H D Mengenakan pakaian tanpa bantuan 2,88

9 O Memotong dengan gunting 2,88

10 C Memberitahukan pengalaman- 3,15

pengalaman

Total 25,2
Skor Dasar :
Skor Tambahan :
Skor Total :
Social Age (Keterampilan hidup yang dimiliki :
oleh anak ketika dilakukan tes)
Nilai Kematangan Sosial (Social Quotient) :

Usia pada saat dilakukan tes (Cronological Age) :

Keterangan :
 Self-help general (SHG) : Mampu menolong dirinya sendiri
 Occupation (O) : Mampu melakukan pekerjaan untuk dirinya
sendrir
 Self-help dressing (SHD) : Mampu berpakaian sendiri
 Self-help eating (SHE) : Mampu makan sendiri
 Communication (C) : Communication
 Locomotion (L) : Mampu bergerak kemanapun ia inginkan
 Socialization (S) : Mampu bersosialisasi
 VINELAND SOCIAL MATURITY SCALE
(Kematangan Adaptasi Sosial)

Nama : L/P
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal Lahir :
Umur :
Suku Bangsa :
Alamat :

Pemeriksaan

Periode Usia III-IV Tahun

Mean Umur Nilai
No Kategori Item
Hidup +=1 +/- = ½ -= 0
1 L Menuruni tangga dengan 3,23
menginjak 1 kali tiap anak tangga

2 S Bermain sama-sama dengan anak- 3,28

anak taraf taman kanak-kanak

3 S H D Menutup kancing pakaian 3,35

4 O Membantu sedikit dengan 3,55

pekerjaan rumah tangga

5 S “Main sandiwara” untuk orang lain 3,75

6 S H D Mencuci tangan tanpa bantuan 3,83

Total 20,99

Skor Dasar :
Skor Tambahan :
Skor Total :
Social Age (Keterampilan hidup yang dimiliki :
oleh anak ketika dilakukan tes)
Nilai Kematangan Sosial (Social Quotient) :

Usia pada saat dilakukan tes (Cronological Age) :

Keterangan :
 Locomotion (L) : Mampu bergerak kemanapun ia inginkan
 Socialization (S) : Mampu bersosialisasi
 Self-help dressing (SHD) : Mampu berpakaian sendiri
 Occupation (O) : Mampu melakukan pekerjaan untuk dirinya
sendiri
 VINELAND SOCIAL MATURITY SCALE
(Kematangan Adaptasi Sosial)

Nama : L/P
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal Lahir :
Umur :
Suku Bangsa :
Alamat :

Pemeriksaan

Periode Usia IV-V Tahun

Mean Umur Nilai
No Kategori Item
Hidup +=1 +/- = ½ -= 0
1 S H G Mengurus diri sendiri di toilet 3,83

2 S H D Mencuci muka tanpa bantuan 4,65

3 L Pergi ke tetangga dekat rumah 4,70

tanpa pengawasan

4 S H D Berpakaian sendiri kecuali ikatan- 4,80

ikatan

5 O Menggunakan pinsil atau kapur 5,13

untuk menggambar

6 S Turut serta permainan-permainan 5,13

perlombaan

Total 28,24

Skor Dasar :
Skor Tambahan :
Skor Total :
Social Age (Keterampilan hidup yang dimiliki :
oleh anak ketika dilakukan tes)
Nilai Kematangan Sosial (Social Quotient) :

Usia pada saat dilakukan tes (Cronological Age) :

Keterangan :
 Self-help general (SHG) : Mampu menolong dirinya sendiri
 Self-help dressing (SHD) : Mampu berpakaian sendiri
 Locomotion (L) : Mampu bergerak kemanapun ia inginkan
 Occupation (O) : Mampu melakukan pekerjaan sendiri
 Socialization (S) : Mampu bersosialisasi
 VINELAND SOCIAL MATURITY SCALE
(Kematangan Adaptasi Sosial)

Nama : L/P
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal Lahir :
Umur :
Suku Bangsa :
Alamat :

Pemeriksaan

Periode Usia V-VI Tahun

Mean Umur Nilai
No Kategori Item
Hidup +=1 +/- = ½ -= 0
1 C Mempergunakan kereta-keretaan, 6,13
sepatu roda

2 C Menulis perkataan-perkataan 5,23

sederhana

3 S Ikut permainan meja (kwartet; dam; 5,63

halma; dan lain-lain)

4 S D Dapat dipercaya dengan uang 5,83

5 L Pergi ke sekolah tanpa pengiring 5,83

Total 28,65

Skor Dasar :
Skor Tambahan :
Skor Total :
Social Age (Keterampilan hidup yang dimiliki :
oleh anak ketika dilakukan tes)
Nilai Kematangan Sosial (Social Quotient) :

Usia pada saat dilakukan tes (Cronological Age) :

Keterangan :
 Communication (C) : Mampu berkomunikasi
 Socialization (S) : Mampu Bersosialisasi
 Self-help dressing (SD) : Mampu memimpin dirinya sendiri
 Locomotion (L) : Mampu bergerak kemanapun ia inginkan