LAPORAN KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE

Oleh :
Danang Mustofa
I4061172051

Pembimbing :
dr. Sherly Yosephina, Sp.JP, FIHA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Jantung

Rumah Sakit Tingkat II Dustira Cimahi
Fakultas Kedokteran
Universitas Tanjungpura
2019
 PENYAJIAN KASUS
Riwayat Penyakit Sekarang  
Identitas Pasien
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±2 SMRS. Sesak
Nama : Ny. D dirasakan seperti tertimpa, sesak terutama saat aktivitas yaitu jalan lebih
Jenis Kelamin : Perempuan dari 2 langkah dan sedikit berkurang saat istirahat. Pasien merasa sesak
Usia : 61 Tahun
ketika baring di tempat yang datar, sehingga tidur dengan 3 bantal.
Agama : Islam
Suku : Sunda Pasien juga mengeluhkan sering terbangun malam hari karena sesak.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pasien juga mengatakan mudah lelah saat aktivitas. Sesak nafas tidak
Masuk RS via UGD: 17-06-2019 disertai mengi dan tidak terpengaruh debu serta cuaca. Kedua kaki
pasien juga sering bengkak, dan warna seperti kulit disekitarnya dan
tidak nyeri saat ditekan.  
Anamnesis Keluhan sesak juga sering disertai dengan nyeri dada. Nyeri dada
Keluhan Utama   sebelah kiri dirasakan hilang timbul dan menjalar dari dada ke bagian
Sesak Nafas   punggung. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas. Nyeri dada dirasakan
selama kurang lebih 10-15 menit. Pasien mengatakan nyeri dada yang
dialami timbul saat melakukan aktivitas fisik seperti berjalan beberapa
langkah dan berkurang jika beristirahat. Keluhan berdebar-debar dan
pingsan disangkal. Keluhan mual (-), muntah (-), nafsu makan turun (-),
nyeri uluhati (-), demam (-), nyeri perut bawah (-), nyeri setelah BAK (-),
warna urin kemerahan (-), BAB normal.  
Riwayat Penyakit Dahulu  
Pasien didiagnosis menderita Pemeriksaan Fisik  
hipertensi sejak 5 tahun lalu, riwayat
penyakit asma (-), kolestetrol(+) dan Status Generalis  
kencing manis (-). Keadaan Umum : tampak sakit sedang  
  Kesadaran : kompos mentis  
Riwayat Penyakit Keluarga   Berat Badan : 86 Kg  
Tidak ada keluarga yang memiliki Tinggi Badan : 150 cm  
keluhan maupun penyakit yang serupa Indeks Massa Tubuh: 38,2 (obesitas)  
dengan pasien. Pasien juga mengatakan Tekanan Darah : 140/80 mmHg  
tidak ada keluarga yang meninggal Denyut Nadi : 120x/menit  
secara mendadak di usia muda. Frekuensi Nafas : 27x/menit  
  Temperatur : 36,80C  
Riwayat Sosial dan Kebiasaan   Saturasi O2 : 97% tanpa oksigen  
Pasien tidak merokok dan tidak
minum alkohol, diet sehari-hari tinggi
lemak, cukup karbohidrat dan protein
serta pasien jarang berolahraga.  
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Jantung  
Pupil Isokor 3/3mm   Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat  
Telinga : Sekret (-), aurikula hiperemis (-/-)   Palpasi : Iktus kordis tidak teraba  
Mulut : Bibir Sianosis (-), mukosa bibir kering(-), Perkusi : Batas pinggang jantung ICS III linea
atropi papil lidah (-)   parasternalis sinistra, batas jantung kanan
Hidung : Sekret (-), Deformitas (-)   pada ICS III linea parasternalis dextra,
Tenggorokan: Faring Hiperemis (-), tonil T1/T1, batas jantung kiri pada ICS VI linea
hiperemis (-)   axilaris anterior  
Leher : Perbesaran KGB (-), hepatojugular reflex(-), Auskultasi: S1-S2 regular, murmur(-), S3 gallop (-), S4
JVP 5+3 cmH2O   gallop (-)  
Paru   Abdomen  
Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis   Inspeksi : Supel  
Palpasi : Fremitus taktil (+/+) paru kanan dan kiri Auskultasi: Bising Usus (+) normal, 15 x/menit  
sama, massa(-), nyeri tekan (-), krepitasi (-)   Palpasi : Massa(-), nyeri tekan (-), hepar dan limpa
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru   tidak teraba, shifting dullness (-)  
Auskultasi: Suara nafas Vesikuler (+/+) menurun Perkusi : Timpani  
dibasal paru,wheezing (-/-), rhonki basah Ekstremitas: Pitting edem (+/+)  
halus (+/+) di basal  
 Pemeriksaan Penunjang  

Hematologi Rutin (17/06/2019) Nilai Rujukan   Kimia Klinik Nilai Rujukan  

Hb : 14,1 g/dl 11.0-16.0   Natrium : 142 mmol/L 136-145  
Eritrosit : 4,7 x 106 µl 4.0-5.5 x 106 µl   Kalium : 3.9 mmol/L 3.60-5.20  
Leukosit : 15.100/ µl 4.000-10.000   Klorida : 108 mmol/L 98-106  
Hematokrit: 41% 36.0-48.0%   GDS : 121 g/dL  
Trombosit: 432.000/ µl 150.000-450.000   Trigliserid: 358 mg/dl 60-200  
MCH : 29,7   LDL : 142 mg/dl <115  
MCV : 86,5   Ureum : 39 mg/dl 10-50  
MCHC : 34,4   Creatinin : 1.0 mg/dl 06-1.1  
Segment : 84,1 %   eGFR : 80.21 mL/menit
Limfosit : 8,2 %  
Monosit : 7,4 %  
Basofil : 0,2 %  
Eosinfil : 0.1 %  
Troponin I: <0,01  
 
Urinalisis  
Makroskopik Hasil Nilai Rujukan  
Warna Kuning Keruh Kuning Jernih  
Berat Jenis 1.020 1.005-1.030  
Kimiawi  
Protein Trace Negatif  
Glukosa Negatif Negatif  
Billiribun Negatif Negatif  
Urobilinogen 0.2 <0.2 mg/dL  
Keton Urin Negatif Negatif  
Darah Samar Negatif Negatif  
Nitrit Positif Negatif  
Sedimen Urin  
Leukosit 7-10/LPB 0-5  
Eritrosit 1-2/LPB 0-2  
Epitel 4-6 0-5  
Silinder - -  
Kristal - -  
Lain-lain Bakteri + -  
Elektrokardiogram  
Interprestasi  
Irama : Sinus  
Frekuensi : 120 x/menit  
Regularitas : Reguler  
Axis : Normo Axis  
Gelombang P : normal  
Interval P-R: 0,20 s  
Gelombang QRS : Lebar 0,08 s, q
patologis (+) di sedapan aVF dan
III,  
Segmen ST : Isoelektrik  
Gelombang T : 0,25 mV  
Kesan EKG: Sinus Takikardi
120x/m, OMI inferior  
Foto Thorax  

Interprestasi  
Deviasi trakea ke arah sinistra.  
Cor membesar  
Pulmo : hill kabur, kranialisasi (-),
coracan bronchovaskular bertambah, tidak
tampak bercak. Sudut costophrenicus
tumpul dikedua sisi. Diafragma tidak ada
kelainan.  
Kesan: Cadiomegaly tanpa bendungan
paru, efusi pleura bilateral  
 Diagnosis   Tatalaksana  
Non Farmakologi  
Diagnosis Klinis:
-  Bed rest, posisi kepala 300  
Congestive Heart Failure NYHFc.III +OMI
-  O2 Nasal Canul 2-4 lpm jika SpO2 < 90%  
Inferior  
-  Diet rendah garam
Diagnosis Anatomi:
-  Restriksi cairan 1,5liter/hari  
Kardiomegali tanpa bendungan paru +
-  Target balance cairan yaitu -500 cc-1000 cc/24 jam  
Efusi pleura bilateral  
Farmakologi  
Diagnosis Etiologi : Hipetensi esensial +
-  Injeksi lasix 3x40mg  
Dislipidemia  
-  PO. Ramipril 1x 2,5mg  
Diagnosis Tambahan: Infeksi Saluran
-  PO. Cefixime 2x200mg  
Kemih Asimptomatik  
-  PO. Miniaspi 1x80mg  
-  PO. Atorvastatin 1x20mg  
-  PO. beta one 1x0.625mg (bila failure teratasi)  
Prognosis  
Usulan Pemeriksaan  
Quo Ad Vitam : dubia ad Bonam  
Quo Ad Sanactionam : dubia ad Malam   -  Echokardiografi  
Quo Ad Functionam : dubia ad Malam   -  Cek kadar Brain Natriuretic Peptide  
 PEMBAHASAN

Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik
•  S e s a k N a p a s s a a t •  P e n i n g k a t a n v e n a
beraktivitas dan istirahat jugularis
•  Sesak saat berbaring •  Kardiomegali
ditempat yang datar •  Ronki basah halus
•  Terbangun malam hari •  Edema Tungkai
karena sesak •  Takikardia
•  Tidur dengan 3 bantal •  Takipneu
•  Sesak tidak diserta •  TD: 140/80
bunyi mengi dan
pengaruh cuaca serta Penunjang 2 Kriteria Mayor
debu •  EKG: sinus takikardi atau
•  Mudah kelelahan •  RO. Thorax: 1 Kriteria Mayor + 2 Kriteria Minor
•  K e d u a k a k i s e r i n g Kardiomegali
bengkak
Sindrom klinis yang ditandai dengan
4 Kriteria
gejala khas yang mengakibatkan
Mayor +
terjadinya penurunan curah jantung
4 Kriteria
dan atau peningkatan tekanan
Minor
intrakardiak
ALGORITMA DIAGNOSIS GAGAL JANTUNG
CHF NYHA
Fc. III
REKOMENDASI TATALAKSANA GAGAL
JANTUNG
 Rekomendasi Terapi Hipertensi Pasien Gagal Jantung

HIPERTENSI DAN
GAGAL JANTUNG
-  Nyeri dada di bagian kiri
yang menjalar ke lengan ANGINA
kiri hingga ke bagian PECTORIS
punggung. STABIL
-  Nyeri dirasakan seperti
diremas-remas.
-  Nyeri dada dirasakan
Klasifikasi Angina Pektors
kurang lebih 5-10 menit.
Stabil berdasarkan
-  Nyeri dada yang dialami
Canadian Cardiovascular
timbul saat melakukan
Society (CCS)
aktivitas fisik yaitu
berjalan beberapa langkah
dan berkurang jika
beristirahat
Penanganan hipertensi dan gagal jantung
dengan penyakit arteri koroner.
ETIOLOGI GAGAL JANTUNG
KOMPENSASI PADA
GAGAL JANTUNG
 KESIMPULAN

Berdasarkan hasil anamnesis dengan keluhan utama sesak nafas pemeriksaan fisik
ditemukan adanya peningkatan tekanan vena jugular, pergeseran batas jantung, ronki basah
halus pada kedua lapang paru, takikardia, takipneu, dan piting edema kedua tungkai kaki. serta
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah, EKG, dan foto toraks disimpulkan pasien
dengan diagnosa klinis CHF NYHA Fc. III, OMI inferior, diagnosa anatomis Kardiomegali
tanpa bendungan paru, efusi pleura bilateral dan diagnosa etiologis hipertensi esensial dan
dislipidemia serta diagnosis tambahan yaitu infeksi salurah kemih.  
TERIMA KASIH