Laporan Jaga

11 Agustus 2020

Supervisor Jaga:
dr. M. Feldy, Sp.PD-KGH
Tim Jaga:
dr. Chairunnisa, dr. Mira, dr. Clarisa
Identitas Pasien

• Nama : Tn. BI
• Umur : 73 tahun
• MR : 12.18.78
• Alamat : Jalan Prof Picauly
• Status: Menikah
• Bayar : BPJS
 WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN

16.00 wib Pasien diterima di IGD Dilakukan Primary survey

Airway (A) : bebas

Breathing (B) : spontan 20 x/menit
Circulation (C) : TD 140/90 mmHg,
nadi 84 x/menit
regular isi cukup
Disability : GCS 15 (E4V5M6)
dipasang akses vaskular, membuat
permintaan laboratorium dan foto
toraks
DPJP : dr. M. Feldy, Sp.PD-KGH
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : NYERI BAK
• Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu ini dan disertai nyeri pada perut bawah
tengah. BAK berdarah tidak dijumpai, BAK berpasir dan keluar batu tidak
dijumpai, BAK terasa panas tidak dijumpai. BAK berwarna kuning pekat,
dengan volume 800 cc/ hari.
• Demam dialami pasien sejak 5 hari ini. Demam dirasakan terus-menerus
sepanjang hari, demam tinggi, turun dengan obat penurun panas namun naik
kembali. Menggigil dan berkeringat tidak dialami oleh pasien. Riwayat
berpergian ke daerah endemis malaria tidak dijumpai.
 ANAMNESIS
• Lemas dialami pasien sejak 1 hari ini dan semakin memberat sejak beberapa
jam sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan sepanjang hari, walaupun
pasien tidak beraktifitas berat.
• Nyeri pinggang tidak dijumpai pada pasien.
• Batuk tidak dijumpai, sesak nafas tidak dijumpai, nyeri dada tidak dijumpai.
• Mual tidak dijumpai, muntah tidak dijumpai.
• Riwayat darah tinggi dan sakit gula disangkal oleh pasien.
• Riwayat penggunaan obat tidak dijumpai.
WAKTU/ URAIAN
JAM
18.00 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran penuh, nadi 84x/menit reguler, t/v cukup, frekuensi napas 20
x/menit, TD 140/90 mmHg, temp 37,50C.
BB 60 kg. TB 170 cm (IMT 20,7/kesan normoweight)
Kulit : tidak tampak kelainan
Kepala : tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Rambut : warna hitam,tidak mudah dicabut
Mata : nodul (-), edema palpebra inferior (-), konjungtiva palpebra
inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani
intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-),
nyeri tekan area sinus paranasalis (-)
Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-), oral candidiasis (-)
Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-),
pembesaran KGB (-), penggunaan otot bantu napas (-)
WAKTU/ URAIAN
JAM
Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis teraba 2cm lateral LMCS, thrill (-), lifting (-),
heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan.
Batas jantung kiri 2cm lateral LMCS sela iga V
Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: regular.
pada linea parasternalis kanan ICS 2 : A2>A1
Pada linea parasternalis kiri ICS 2 : P2>P1
Pada linea parasternalis kiri ICS 4-5 : T1>T2
Pada linea midclavicula kiri ICS 4-5 : M1>M2
Murmur dan gallop tidak dijumpai.
Toraks anterior
• Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), retraksi
interkostal (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutis (-), nyeri tekan (-),
Stem fremitus sulit dinilai
• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Batas paru - hati relatif/absolut : Sulit dinilai
Batas paru - lambung : Sulit dinilai
• Auskultasi :
• SP : vesikuler(+/+)
• ST : Ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
Toraks posterior
• Inpeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema
subkutan (-)
Stem Fremitus sulit dinilai
• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
P1=P2 sonor kedua paru
P3=P4 sonor kedua paru
P5 sonor kedua paru
P6 sonor kedua paru
• Auskultasi :
• SP : Vesikuler(+/+)
• ST : Ronkhi(-/-), wheezing(-/-)
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN
Abdomen:
- Inspeksi : simetris
- Auskultasi : bunyi usus (+) normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : soepel, Hepar, Lien, renal tidak
teraba, nyeri suprapubik(+), nyeri ketok
CVA(-)

Ekstremitas:
Superior : ptechie (-/-), edema (-/-),
purpura(-/-), sianosis (-/-), koilonikia(-/-)
Inferior : ptechie (-/-), edema (-/-), purpura(-/-),
sianosis (-/-)
 Hematologi Rutin
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 10,7 14-17
Leukosit /μl 19,290 4,000-11,000
Ht % 33,1 43-49
Trombosit /μl 328.000 150,000-450,000
MCV fL 93 81-99
MCH pg 30,1 27-34
MCHC g/dL 32,3 21-37
Neutrofil % 83,3 50-70
Limfosit % 8,7 20-40
Monosit % 7,9 2-8
Eosinofil % 0,10 1-6
Basofil % 0,10 0-1
Kesan: Anemia normokrom Normositer + Leukositosis
 Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

Ginjal
Ureum mg/dL 80,20 <50
Kreatinin mg/dL 2,32 0.6-1.3
Kimia
Natrium mEq/L 133 135-155
Kalium mEq/L 5,2 3.5-5.0
Klorida mEq/L 99 96-106
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah mg/dl 132 <200
sewaktu
Kesan : Peningkatan Ureum Kreatinin + Hiponatremia
Jenis Pemeriksaan Hasil

Warna Kuning keruh

Glukosa Negatif
Bilirubin Negatif
keton Negatif
Berat jenis 1.025
pH 5,0
Protein Positif

Nitrit Negatif
Leukosit Positif

Darah Negatif
Jenis Pemeriksaan Hasil

FCM
Eritrosit 2-3
Leukosit 40-50
Epitel 0-1
Silinder negatif
Kristal negatif
Bakteri negatif
FOTO THORAX Ro. Thoraks AP Supine
• Identitas (+), side marker (+),
Posisi AP Erect
• Kontras cukup, Iga memotong
diafragma pada ics V anterior,
kesan inspirasi maksimal, vertebra
torakal terlihat samar, klavikula
sejajar, sternum tepat berada di
tengah
• Trakea deviasi (-), Bone : intact,
Jantung : CTR <50%
• Pulmo : infiltrat (+) pada
pericardial kanan, infiltrat(-) pada
lapangan paru kiri, corakan
bronkovaskular bertambah
• Sudut costophrenicus kiri dan
kanan lancip
• Diafragma : tidak mendatar
• Kesan: Bronkopneumonia
 EKG

Irama sinus, reguler, rate 88 x/I, P wave normal 0,08s, PR int normal 0,14s, QRS rate 88x/I . QRS
dur 0,08s, QRS axis: normoaxis, ST-T Changes (-), LVH (-), RVH (-), VES (-),
Kesan : Sinus Rhytm
N MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
O MONITORING
1 Infeksi Anamnesis: Rencana : Klinis dan lab
Saluran Nyeri BAK (+) 1 minggu, demam • USG Ginjal dan
Kemih (+) 5 hari, nyeri perut bawah (+) Saluran Kemih
• Kultur urin
Pemeriksaan fisik :
Abdomen: Nyeri suprapubik (+) Terapi :
• Drips Levofloxacin
Laboratorium : 500mg/24 jam/ iv
Hb/Leu/Plt : • Parcetamol
10,7/19.290/328.000 3x500mg
N/L/M/E/B :
83,3/8,7/7,9/0,0/0,1
Kesan : leukositosis
Urinalisa : Leukosituria, proteinuria
N MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
O MONITORING
2 AKI std II Laboratorium : Rencana : Klinis dan lab
dd CKD Ur/Cr : 80,2/2,32 • USG Ginjal dan
Saluran Kemih
• RFT Ulang
• Pantau UOP
Terapi :
• Tirah baring
• IVFD RL 20gtt/I
makro
N MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
O MONITORING

4 Anemia ec Anamnesis : Rencana : Lab : DR

penyakit Lemas dijumpai 1 hari ini - Retikulosit
kronis - SI,TIBC,Ferritin
(10,7) Pemeriksaan fisik :
mata : konjungtiva anemis (+/+) Terapi :
Atasi penyakit dasar
Laboratorium :
Hb/Leu/Plt :
10,7/19.290/328.000
MCV/MCH : 93/30,1
Kesan: Anemia normokrom
normositer
TERIMA KASIH