Formulir Perumahan

PERUMAHAN RAKYAT BMT
KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI

Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera
FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AHMAD YANI
Jenis Kelamin : P W
Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang 0 9 0 1 1 9 7 4
Agama : Islam
Alamat : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A

RT/RW. 002/016 Kel. Sei. Jawi Luar
Kode Pos 781113

No. Telpon : Rumah
Kantor -
HP 081522648212/081352518523
Status : Kawin Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswsata
Jumlah Keluarga : 4 ( Empat ) orang
Status Rumah : Milik Sendiri
Jumlah Pembiayaan : Rp.
Jangka Waktu : Tahun
Nisbah / Mark up :
Jenis Pembiayaan : Mudharobah Musyarokah
Murabahah BBA
Qhordul Hasan Lainnya
Jenis Pembiayaan : 1. Angsuran Pokok : Rp.
2. Bagi hasil /M-U : Rp.
3. Cad.Resiko : Rp.
4. Jumlah : Rp.
Sumber Pelunasan : Gaji Hasil Usaha Lainnya
Tanggal Pengajuan :
Pontianak,
Yang Menerima Yang Mengajukan
( RINI MARTINI ) ( AHMAD YANI )

Borneo Sejahtera
DATA PEMOHON
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : AHMAD YANI
No. KTP : 6171030901740006
Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 09 Januari 1974
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19 A RT/RW.002/016
Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523
Status Tempat Tinggal : a. Milik Sendiri b. Milik Bersama c. Kontrak d. Milik Orangtua
Lama ditempati : 6 ( Enam ) Tahun
Pendidikan : SLTP
Jenis Kelamin : a. Pria b. Wanita
Satus : a. Menikah b. Lajang c. Duda/Janda
Jumlah Tanggungan : 3 ( Tiga ) orang
B. DATA PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : a. Karyawan Preusan BUMN / BUMD / Swasta / Asing
b. Pegawai Negeri Sipil c. Profesional d. TNI/Polri
e. Wira Usaha f. IRT g. Lainnya
Pangkat / Jabatan : ............................................ NIP. ......................
No. KTP : 6171030901740006
Masa Kerja : ......... ( ............................ ) Tahun
Alamat Kantor/Tempat Usaha : .........................................................................................................
Kode Pos : .............................. Telepon : .............................................
C. DATA ISTRI PEMOHON

Nama Lengkap : ERNI H
No. KTP : 6170035711770005
Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 17 September 1977
Pendidikan : Akademi
D. DATA PEKERJAAN ISTRI PEMOHON

Jenis Pekerjaan : a. Karyawan Preusan BUMN / BUMD / Swasta / Asing
b. Pegawai Negeri Sipil c. Profesional d. TNI/Polri
e. Wira Usaha f. IRT g. Lainnya
Pangkat / Jabatan : .................................. NIP. ..................................................
No. KTP : 6171035711770005
Masa Kerja : ............ ( ...................... )Tahun
Alamat Kantor/Tempat Usaha : ...............................................................................................................
Kode Pos : .............................. Telepon : .............................................
..................., ....................................................
Pemohon, Istri Pemohon,

Borneo Sejahtera
( AHMAD YANI ) ( ERNI H )
I. SURAT KEPADA KEPALA KELURAHAN

Pontianak, Desember 2007
Kepada Yth,
Kepala Lurah
Sungai Jawi Luar
Tempat tinggal sdr Ahmad Yani
Dengan hormat,
Dari warga Kelurahan yang namanya tersebut di atas, kami terima permohonan pembiayaan, dalam rangka
pemrosesan permohonan pembiayaan tersebut, dengan ini kami mohon bantuan Bapak untuk mengisi dan
menandatangani Bagian III dari formulir ini sesuai dengan sebenarnya yang Bapak ketahui.
Terima kasih atas bantuan Bapak.
Perumahan Rakyat BMT

Kopermas Borneo Sejahtera
SAHIRUN
Ketua
II. PERMOHONAN KEPADA KEPALA KELURAHAN (DIISI OLEH PEMOHON PEMBIAYAAN)
Dalam rangka pemrosesan permohonan pembiayaan yang kami ajukan kepada Perumahan Rakyat BMT
kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan LKM BMT INTI dengan ini kami menyetujui sepenuhnya dan memohon
kepada Bapak untuk mengungkapkan data / keadaan kami sebagai warga Kelurahan sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya / yang Bapak ketahui.
1. Nama : Ahmad yani 3. Pekerjaan : Wiraswasta

2. Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso 4. Tanda tangan :
Gg. Kelapa I No. 19A
RT/RW. 002/016
Borneo Sejahtera
III. KETERANGAN / DATA YANG DAPAT DIKETAHUI MENGENAI WARGA TERSEBUT DI ATAS
DATA KEPENDUDUKAN WARGA TERSEBUT PEKERJAAN
1. Mulai tinggal di Tahun 2001 1. Pekerjaan ybs Wiraswasta

Desa adalah sebagai
2. Alamat Jl. Komyos Sudarso 2. Tempat Usaha ybs

Gg. Kelapa I No. 19A berada di
RT/RW.002/016
3. Usaha ybs Cukup maju
3. No. KTP 6171030901740006 Kurang Maju
Tak diketahui
4. Rumah yang dihuni Milik Sendiri
4. Perkiraan Rp. 900.000,-
5. Pendapatan/Catatan ......................................... penghasilan bersih
mengenai warga ......................................... rata-rata / bulan
tersebut .........................................
5. Apakah Usaha ybs Ada ijin resmi
Tanpa Ijin
Kantor Kelurahan : Sungai Jawi Luar Pejabat Kelurahan yang Kepala Kelurahan yang
Alamat Kantor : dapat diminta keterangan bersangkutan
mengenai permohonan
tersebut Nama : .............................
Tanda tangan dan Cap dinas
Nama : .........................
Jabatan : .........................
Ditandatangani
Tgl. …………………………..
Telepon : .........................
Borneo Sejahtera
DATA KEUANGAN
E. DATA PRIBADI
Nama : Ahmad Yani
Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang 09 Januari 1974
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A
Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523
Pekerjaan / Jenis Usaha : Wiraswasta
Alamat Kantor / Tempat Usaha : ……………………………………………………………………………
Kode Pos : ........................ Telepon : ………………………………..
F. KONDISI KEUANGAN USAHA (PER BULAN)

1. Pendapatan Penjualan / Omset Rp. 2.600.000,-
2. Biaya Pokok Bahan / Pembelian Rp. 750.000,-
3. Laba Kotor ( 1 – 2 ) Rp. 1.850.000,-
4. Biaya Operasional Rp. …………………….
a. Gaji Karyawan Rp. …………………….
b. Transportasi Rp………………………
c. Sewa Tempat Rp……………………..
d. Lain-lain Rp. …………………….
Total Biaya Operasional Rp……………………………
5. Laba Bersih Rp…………………………….
6. Pendapatan Tambahan Rp……………………………
7. Konsumsi Keluarga
a. Makan Rp. 750.000,-
b. Kontrak Rumah Rp. ……………………
c. Listrik, Air, Telpon Rp. 100.000,-
d. Biaya Sekolah Anak Rp. 100.000,-
e. Lain-lain Rp……………………….
Total Biaya Konsumsi Keluarga Rp. 950.000,-
8. Pendapatan Bersih ( 5 + 6 – 7 ) Rp. 900.000,-
........................................., ....................................................
Mengetahui,
Pemohon, Kepala Kelurahan Sungai Jawi Luar
Kecamatan Pontianak Barat
Kota Pontianak
( AHMAD YANI ) ( ............................................. )

Borneo Sejahtera
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ahmad Yani

Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523
Alamat Kantor / Tempat Usaha : ……………………………………………………………………………
Kode Pos : ........................ Telepon : ...............................................
Menyatakan sebenar-benarnya mempunyai penghasilan bersih sebesar Rp 900.000,-

( Sembilan Ratus Ribu Rupiah )
Demikian keterangan ini saya buat dengan benar, dan bersedia diambil tindakan apabila sengaja menyampaikan
keterangan yang tidak benar.
.............................., ....................................................
Mengetahui :
Ketua RT/RW 002/016
Kelurahan Sungai Jawi Luar
Kota Pontianak
( ............................................. )
Borneo Sejahtera
DENAH BANGUNAN
Borneo Sejahtera
PETA LOKASI
Borneo Sejahtera
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENDAPAT FASILITAS SUBSIDI

PERUMAHAN DARI PEMERINTAH
Nama : Ahmad Yani

Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212
Alamat Kantor / Tempat Usaha : …………………………………………………………….
Kode Pos : ............. Telepon : ……………………….
Menyatakan bahwa saya belum pernah mendapatkan fasilitas subsidi renovasi perumahan
dari pemerintah.
Demikian keterangan ini saya buat dengan benar, dan bersedia diambil tindakan apabila
sengaja menyampaikan keterangan yang tidak benar.
.............................., ....................................................

Borneo Sejahtera
Mengetahui :
Ketua RT/RW 002/016
Kelurahan Sungai Jawi Luar
Kota
Pontianak
( ............................................. )
SURAT KERELAAN PEMILIK SERTIFIKAT
Nama : M. YUSUF. M. AMIN

Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, Tahun 1936
No. KTP : 8927/A/I/1/1996
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gg. Karet RT/RW. 05/VI
adalah pemilik Sertifikat Hak Milik / Surat Keterangan Tanah No 14.01.03.01.1.07708 Surat Ukur,
Tanggal 24 Agustus 1998 , Nomor 180 / 1998 Terletak di Jl. Tabrani Ahmad
Dengan ini memberikan kerelaan untuk disimpan sebagai Agunan Pembiayaan Rumah Sehat (PARAS) pada
Perumahan Rakyat BMT kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan LKM BMT INTI, sampai dengan
pembiayaan lunas.
...................................., ....................................................
Mengetahui,
Pemilik Sertifikat, Perumahan Rakyat BMT
Kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan BMT INTI
Borneo Sejahtera
( M. YUSUF. M. AMIN ) SAHIRUN

Ketua

Formulir Perumahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Perumahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Perumahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERUMAHAN RAKYAT BMT

KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD YANI

Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang 0 9 0 1 1 9 7 4

Alamat : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A

Kode Pos 781113

Yang Menerima Yang Mengajukan

( RINI MARTINI ) ( AHMAD YANI )

C. DATA ISTRI PEMOHON

D. DATA PEKERJAAN ISTRI PEMOHON

Pemohon, Istri Pemohon,

( AHMAD YANI ) ( ERNI H )

I. SURAT KEPADA KEPALA KELURAHAN

Perumahan Rakyat BMT

II. PERMOHONAN KEPADA KEPALA KELURAHAN (DIISI OLEH PEMOHON PEMBIAYAAN)

1. Nama : Ahmad yani 3. Pekerjaan : Wiraswasta

1. Mulai tinggal di Tahun 2001 1. Pekerjaan ybs Wiraswasta

2. Alamat Jl. Komyos Sudarso 2. Tempat Usaha ybs

F. KONDISI KEUANGAN USAHA (PER BULAN)

( AHMAD YANI ) ( ............................................. )

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Yani

Menyatakan sebenar-benarnya mempunyai penghasilan bersih sebesar Rp 900.000,-

Pemohon, Istri Pemohon,

( AHMAD YANI ) ( ERNI H )

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENDAPAT FASILITAS SUBSIDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Yani

Pemohon, Istri Pemohon,

( AHMAD YANI ) ( ERNI H )

SURAT KERELAAN PEMILIK SERTIFIKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. YUSUF. M. AMIN

( M. YUSUF. M. AMIN ) SAHIRUN

Anda mungkin juga menyukai