Formulir Perumahan

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 11

PERUMAHAN RAKYAT BMT

KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI


Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD YANI

Jenis Kelamin : P W

Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang 0 9 0 1 1 9 7 4

Agama : Islam

Alamat : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A


RT/RW. 002/016 Kel. Sei. Jawi Luar

Kode Pos 781113


No. Telpon : Rumah
Kantor -
HP 081522648212/081352518523
Status : Kawin Belum Kawin

Pekerjaan : Wiraswsata
Jumlah Keluarga : 4 ( Empat ) orang
Status Rumah : Milik Sendiri
Jumlah Pembiayaan : Rp.
Jangka Waktu : Tahun
Nisbah / Mark up :
Jenis Pembiayaan : Mudharobah Musyarokah
Murabahah BBA
Qhordul Hasan Lainnya
Jenis Pembiayaan : 1. Angsuran Pokok : Rp.
2. Bagi hasil /M-U : Rp.
3. Cad.Resiko : Rp.
4. Jumlah : Rp.
Sumber Pelunasan : Gaji Hasil Usaha Lainnya
Tanggal Pengajuan :

Pontianak,

Yang Menerima Yang Mengajukan

( RINI MARTINI ) ( AHMAD YANI )


PERUMAHAN RAKYAT BMT
KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera

DATA PEMOHON

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : AHMAD YANI
No. KTP : 6171030901740006
Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 09 Januari 1974
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19 A RT/RW.002/016
Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523
Status Tempat Tinggal : a. Milik Sendiri b. Milik Bersama c. Kontrak d. Milik Orangtua
Lama ditempati : 6 ( Enam ) Tahun
Pendidikan : SLTP
Jenis Kelamin : a. Pria b. Wanita
Satus : a. Menikah b. Lajang c. Duda/Janda
Jumlah Tanggungan : 3 ( Tiga ) orang

B. DATA PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : a. Karyawan Preusan BUMN / BUMD / Swasta / Asing
b. Pegawai Negeri Sipil c. Profesional d. TNI/Polri
e. Wira Usaha f. IRT g. Lainnya
Pangkat / Jabatan : ............................................ NIP. ......................
No. KTP : 6171030901740006
Masa Kerja : ......... ( ............................ ) Tahun
Alamat Kantor/Tempat Usaha : .........................................................................................................
Kode Pos : .............................. Telepon : .............................................

C. DATA ISTRI PEMOHON


Nama Lengkap : ERNI H
No. KTP : 6170035711770005
Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 17 September 1977
Pendidikan : Akademi

D. DATA PEKERJAAN ISTRI PEMOHON


Jenis Pekerjaan : a. Karyawan Preusan BUMN / BUMD / Swasta / Asing
b. Pegawai Negeri Sipil c. Profesional d. TNI/Polri
e. Wira Usaha f. IRT g. Lainnya
Pangkat / Jabatan : .................................. NIP. ..................................................
No. KTP : 6171035711770005
Masa Kerja : ............ ( ...................... )Tahun
Alamat Kantor/Tempat Usaha : ...............................................................................................................
Kode Pos : .............................. Telepon : .............................................

..................., ....................................................

Pemohon, Istri Pemohon,


PERUMAHAN RAKYAT BMT
KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera

( AHMAD YANI ) ( ERNI H )

I. SURAT KEPADA KEPALA KELURAHAN


Pontianak, Desember 2007

Kepada Yth,
Kepala Lurah
Sungai Jawi Luar
Tempat tinggal sdr Ahmad Yani

Dengan hormat,

Dari warga Kelurahan yang namanya tersebut di atas, kami terima permohonan pembiayaan, dalam rangka
pemrosesan permohonan pembiayaan tersebut, dengan ini kami mohon bantuan Bapak untuk mengisi dan
menandatangani Bagian III dari formulir ini sesuai dengan sebenarnya yang Bapak ketahui.
Terima kasih atas bantuan Bapak.

Perumahan Rakyat BMT


Kopermas Borneo Sejahtera

SAHIRUN
Ketua

II. PERMOHONAN KEPADA KEPALA KELURAHAN (DIISI OLEH PEMOHON PEMBIAYAAN)

Dalam rangka pemrosesan permohonan pembiayaan yang kami ajukan kepada Perumahan Rakyat BMT
kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan LKM BMT INTI dengan ini kami menyetujui sepenuhnya dan memohon
kepada Bapak untuk mengungkapkan data / keadaan kami sebagai warga Kelurahan sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya / yang Bapak ketahui.

1. Nama : Ahmad yani 3. Pekerjaan : Wiraswasta


2. Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso 4. Tanda tangan :
Gg. Kelapa I No. 19A
RT/RW. 002/016
PERUMAHAN RAKYAT BMT
KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera

III. KETERANGAN / DATA YANG DAPAT DIKETAHUI MENGENAI WARGA TERSEBUT DI ATAS
DATA KEPENDUDUKAN WARGA TERSEBUT PEKERJAAN

1. Mulai tinggal di Tahun 2001 1. Pekerjaan ybs Wiraswasta


Desa adalah sebagai

2. Alamat Jl. Komyos Sudarso 2. Tempat Usaha ybs


Gg. Kelapa I No. 19A berada di
RT/RW.002/016
3. Usaha ybs Cukup maju
3. No. KTP 6171030901740006 Kurang Maju
Tak diketahui
4. Rumah yang dihuni Milik Sendiri
4. Perkiraan Rp. 900.000,-
5. Pendapatan/Catatan ......................................... penghasilan bersih
mengenai warga ......................................... rata-rata / bulan
tersebut .........................................
5. Apakah Usaha ybs Ada ijin resmi
Tanpa Ijin

Kantor Kelurahan : Sungai Jawi Luar Pejabat Kelurahan yang Kepala Kelurahan yang
Alamat Kantor : dapat diminta keterangan bersangkutan
mengenai permohonan
tersebut Nama : .............................
Tanda tangan dan Cap dinas
Nama : .........................
Jabatan : .........................

Ditandatangani
Tgl. …………………………..
Telepon : .........................
PERUMAHAN RAKYAT BMT
KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera

DATA KEUANGAN

E. DATA PRIBADI
Nama : Ahmad Yani
Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang 09 Januari 1974
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A
Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523
Pekerjaan / Jenis Usaha : Wiraswasta
Alamat Kantor / Tempat Usaha : ……………………………………………………………………………
Kode Pos : ........................ Telepon : ………………………………..

F. KONDISI KEUANGAN USAHA (PER BULAN)


1. Pendapatan Penjualan / Omset Rp. 2.600.000,-
2. Biaya Pokok Bahan / Pembelian Rp. 750.000,-
3. Laba Kotor ( 1 – 2 ) Rp. 1.850.000,-
4. Biaya Operasional Rp. …………………….
a. Gaji Karyawan Rp. …………………….
b. Transportasi Rp………………………
c. Sewa Tempat Rp……………………..
d. Lain-lain Rp. …………………….
Total Biaya Operasional Rp……………………………
5. Laba Bersih Rp…………………………….
6. Pendapatan Tambahan Rp……………………………
7. Konsumsi Keluarga
a. Makan Rp. 750.000,-
b. Kontrak Rumah Rp. ……………………
c. Listrik, Air, Telpon Rp. 100.000,-
d. Biaya Sekolah Anak Rp. 100.000,-
e. Lain-lain Rp……………………….
Total Biaya Konsumsi Keluarga Rp. 950.000,-
8. Pendapatan Bersih ( 5 + 6 – 7 ) Rp. 900.000,-

........................................., ....................................................

Mengetahui,
Pemohon, Kepala Kelurahan Sungai Jawi Luar
Kecamatan Pontianak Barat
Kota Pontianak

( AHMAD YANI ) ( ............................................. )


PERUMAHAN RAKYAT BMT
KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Yani


Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 09 Januari 1974
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A
Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523
Pekerjaan / Jenis Usaha : Wiraswasta
Alamat Kantor / Tempat Usaha : ……………………………………………………………………………
Kode Pos : ........................ Telepon : ...............................................

Menyatakan sebenar-benarnya mempunyai penghasilan bersih sebesar Rp 900.000,-


( Sembilan Ratus Ribu Rupiah )

Demikian keterangan ini saya buat dengan benar, dan bersedia diambil tindakan apabila sengaja menyampaikan
keterangan yang tidak benar.

.............................., ....................................................

Pemohon, Istri Pemohon,

( AHMAD YANI ) ( ERNI H )

Mengetahui :
Ketua RT/RW 002/016
Kelurahan Sungai Jawi Luar
Kecamatan Pontianak Barat
Kota Pontianak

( ............................................. )
PERUMAHAN RAKYAT BMT
KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera

DENAH BANGUNAN
PERUMAHAN RAKYAT BMT
KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera

PETA LOKASI
PERUMAHAN RAKYAT BMT
KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENDAPAT FASILITAS SUBSIDI


PERUMAHAN DARI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Yani


Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 09 Januari 1974
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A
Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212
Pekerjaan / Jenis Usaha : Wiraswasta
Alamat Kantor / Tempat Usaha : …………………………………………………………….
Kode Pos : ............. Telepon : ……………………….

Menyatakan bahwa saya belum pernah mendapatkan fasilitas subsidi renovasi perumahan
dari pemerintah.

Demikian keterangan ini saya buat dengan benar, dan bersedia diambil tindakan apabila
sengaja menyampaikan keterangan yang tidak benar.

.............................., ....................................................

Pemohon, Istri Pemohon,

( AHMAD YANI ) ( ERNI H )


PERUMAHAN RAKYAT BMT
KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera

Mengetahui :
Ketua RT/RW 002/016
Kelurahan Sungai Jawi Luar
Kecamatan Pontianak Barat
Kota
Pontianak

( ............................................. )

SURAT KERELAAN PEMILIK SERTIFIKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. YUSUF. M. AMIN


Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, Tahun 1936
No. KTP : 8927/A/I/1/1996
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gg. Karet RT/RW. 05/VI

adalah pemilik Sertifikat Hak Milik / Surat Keterangan Tanah No 14.01.03.01.1.07708 Surat Ukur,
Tanggal 24 Agustus 1998 , Nomor 180 / 1998 Terletak di Jl. Tabrani Ahmad

Dengan ini memberikan kerelaan untuk disimpan sebagai Agunan Pembiayaan Rumah Sehat (PARAS) pada
Perumahan Rakyat BMT kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan LKM BMT INTI, sampai dengan
pembiayaan lunas.

...................................., ....................................................

Mengetahui,
Pemilik Sertifikat, Perumahan Rakyat BMT
Kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan BMT INTI
PERUMAHAN RAKYAT BMT
KERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 Pontianak
Kopermas Telp. (0561)780831 email: [email protected]
Borneo Sejahtera

( M. YUSUF. M. AMIN ) SAHIRUN


Ketua

Anda mungkin juga menyukai