LAPORAN KASUS

PROGRAM PROFESI NERS

Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Oleh :

Nama : …………………………………………..
NPM : …………………………………………...
Dosen Pembimbing : …………………………………………....

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
RM No :
Informan :
Tgl masuk dirawat :
Tgl pengkajian :

II. KELUHAN UTAMA

Alasan Masuk:

Diagnosa Medis:

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

IV. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Pernah mengalami gangguan kesehatan dengan gejala yng sama:
Ya Tidak
Jelaskan:

2. Riwayat pengobatan sebelumnya dan tingkat keberhasilan:

 V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama:
Ya Tidak
Jelaskan:

2. Genogram

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Hubungan klien dengan orang lain:

2. Hubungan klien dengan petugas RS:

3. Kondisi lingkungan rumah:

4. Tanggapan klien tentang penyakit:

VII. RIWAYAT SPRIRITUAL

1. Ketaatan klien dalam beribadah:

2. Support sistem keluarga:

 3. Ritual yang biasa dijalani:

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum Klien
Tanda tanda dari distress:

Penampilan:

Ekspresi wajah:

Berpakaian dan kebersihan secara umum:

Tinggi Badan :
Berat Badan (BB) :
Gaya berjalan :

b. Tanda Tanda Vital

TD :
HR :
RR :
T :

c. Sistem Pernafasan
Hidung:

Leher:

Dada
I :

P :

P :

A :

d. Sistem Kardiovaskuler
Arteri Carotic:
 Tekanan Vena Jugularis:

e. Sistem Pencernaan
Sklera:

Bibir:

Mulut:

Jumlah gigi:

Kemampuan menelan:

Gerakan lidah:

Gaster/Lambung:
Kembung Tidak kembung

Gerakan Peristaltik:

Abdomen
Kudaran 1:

Kudaran 2:

Kuadran 3:

Kuadran 4:

f. Sistem Indra
1. Mata:

2. Hidung:

3. Telinga:

g. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral:
 2. Fungsi Kranial
Nervus 1:

Nervus 2:

Nervus 3:

Nervus 4:

Nervus 5:

Nervus 6:

Nervus 7:

Nervus 8:

Nervus 9:

Nervus 10:

Nervus 11:

Nervus 12:

3. Fungsi Motorik
Kekuatan Otot:

4. Fungsi Sensorik:

5. Fungsi Cerebellum:

6. Refleks:

7. Iritasi Meningen:
Kaku kuduk Lasaque sign Kering sign Babinski sign

h. Sitem Muskuloskeletal
1. Kepala :

2. Vertebra
Bentuk :
Gerakan :
ROM :
 3. Pelvis:

4. Lutut:
a. Kaki :

b. Bahu:

c. Tangan:

i. Sistem Integumen
1. Rambut:

2. Kulit:

3. Kuku:

j. Sistem Endokrin
1. Kelenjar tiroid:

2. Gejala kretinisme atau giganisme

3. Eksresi urine:
Berlebihan Polydipsi Pholiphagi
Urine Output : ml

4. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku:

5. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut:

k. Sistem Perkemihan
1. Edema palpebra:

2. Moon face:

3. Edema anasarka

4. Keadaan kandung kemih:

Nocturia Dysuria Kencing batu

5. Penyakit hubungan sexual:

 6. Balace cairan
Input/24 jam :
Output/24 jam :

l. Sistem Reproduksi
1. Wanita
Payudara:

Labia mayora dan minora:

Keadaan hymen:

Haid pertama:

Siklu haid:

2. Lai-laki
Keadaan gland penis:

Testis:

Pertumbuhan rambut (kumis,janggut,ketiak):

Pertumbuhan jakun:

Perubahan suara:

m. Sistem Imun
1. Alergi:
Cuaca debu buku binatang zat kimia

2. Imunisasi:
BCG DPT Campak

3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca:

4. Riwayat tranfusi dan reaksi:

IX. AKTIVITAS SEHARI HARI

a. Nutrisi
Selera makan:
 Menu makan dalam 24 jam:
Frekuensi dan volume makan dalam 24 jam:
Makanan yang disukai dan pantangan:
Cara makan:
Ritual sebelum makan:

b. Cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi 24 jam:
Frekuensi dan volume cairan:
Kebutuhan cairan dalam 24 jam:

c. Eliminasi
Tempat pembuangan:
Frekeunsi:
Konsistensi:
Kesulitan dan cara menanganinya:
Obat oabatan untuk memperlancar BAB/BAK:

d. Istirahat tidur
Apakah cepat tidur:
Jam tidur
Siang: wib Malam: wib
Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan:
Apakah tidur secara rutin:

e. Olahraga
Program olahraga tertentu:
Berapa lama melakukan dan jenisnya:
Perasaan setelah melakukan olahraga:

f. Rokok/alkohol dan obat - obatan

Apakah merokok:
Ya tidak
Jenis:
Berapa banyak:
 Kapan mulai merokok:

Apakah minum-minuman keras:

Ya tidak
Berapa minum/hari/minggu:
Jenis minuman:
Apakah banyak minum ketika stress
Apakah miuman keras menggangu prestasi kerja

Kecanduan:
Kopi alkohol teh minuman ringan
Berapa banyak/hari

Apakah konsumsi obat dari dokter:

g. Personal hygiene
1. Mandi
Frekuensi :
Cara :
Alat :
Kesulitan :

2. Cuci rambut
Frekuensi :
Cara :
Alat :
Kesulitan :

3. Gunting kuku
Frekuensi :
Cara :
Alat :
Kesulitan :

4. Gosok gigi
 Frekuensi :
Cara :
Alat :
Kesulitan :
h. Aktifitas/mobilisasi fisik
1. Kegiatan sehari-hari:
2. Pengaturan jadwal harian:
3. Penggunaan alat bantu untuk beraktivitas:
4. Kesulitan pergerakan tubuh:

i. Rekrasi
1. Bagaimana perasaan saat bekerja:
2. Berapa banyak waktu luang:
3. Apakah puas setelah rekreasi:
4. Apakah kien dam keluarga menghabiskan waktu senggang:
5. Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja:

X. TES DIAGNOSTIK
Laboratorium
No Hasil Nilai Normal
 Ro Thorak:
Ekg :
USG :
Ct Scan :
MRI :

Terapi Saat Ini:

Dosis Obat,
No Nama obat Indikasi Kontraindikasi
Rute
 ANALISA DATA
Tgl/ Masalah
No Data klien Etiologi
jam Keperawatan
 ANALISA DATA
Tgl/ Masalah
No Data klien Etiologi
jam Keperawatan

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1.

3
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Evaluasi

No. Umum Khusus Kriteria Standart Rencanan Tindakan
Keperawatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Evaluasi

No. Umum Khusus Kriteria Standart Rencanan Tindakan
Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
 Diagnosa
Tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
 Diagnosa
Tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan