Lampiran 03

FORMAT PENGKAJIAN RUANG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No. RM :
Tanggal :
Tempat :
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : Umur :
Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama : Suku :
Pendidikan : Dx. Medis :
Alamat : Telepon :
Tanggal masuk RS : Ruangan :
Golongan Darah : Sumber info :

2. Identitas Keluarga (terutama satu rumah)

No. Nama Umur (thn) Hubungan Status Kesehatan

Genogram

: Laki-laki : Cerai : Berpisah

: Perempuan : Kembar Non identik : Abortus
X : Meninggal Dunia : Kembar Identik : Diadopsi
: Klien ----------------: Hidup bersama: Lahir Mati
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :

2. Keluhan Utama :

3. Keluhan Saat Ini :

4. Riwayat Keluhan Saat Ini :

5. Riwayat penyakit sekarang :

Tanggal Awitan :

Sifat Awitan :

Karakteritik :

a. Lokasi :

b. Yang Memperberat :

c. Yang Meringankan :

6. Penyakit atau Tindakan Operasi sebelumnya :

7. Riwayat Obat-obatan :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal :

b. Lingkungan rumah :

c. Hubungan antar anggota keluarga :

d. Pengasuh anak :

2. Riwayat spiritual
a. Support system :

b. Kegiatan keagamaan :

3. Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi Nutrisi
Sebelum sakit :

Setelah sakit :

2. Istirahat / tidur
Sebelum Sakit :

Setelah sakit :
3. Eliminasi fekal / BAB
Sebelum Sakit :

Setelah sakit :

4. Eliminasi urine / BAK

Sebelum Sakit :

Setelah sakit :

5. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit :

Setelah sakit :

6. Personal hygiene
Sebelum Sakit :

Setelah sakit :

7. Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit :

Setelah sakit :
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari tanggal 2022 pukul
1. Keadaan umum
Kesadaran

2. Tanda Vital
a. Suhu
b. Frekuensi Jantung
c. Frekuensi Pernapasan
d. Tekanan Darah

3. Head to toe
a. Kulit / integument

b.Kepala

c. Kuku

d.Mata / penglihatan

e. Hidung / penghiduan

f. Telinga / pendengaran

g.Mulut dan gigi

h.Leher

i. Dada
 j. Abdomen

k.Perineum dan genitalia

l. Ekstremitas atas dan bawah

4. Pemeriksaan diagnostik

5. Penatalaksanaan medis
VII. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif

VIII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA B ERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN
1. Kebutuhan
DO

DS :

IX. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN

KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien

Respon utama
 Penyimpangan KDM

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan :

XI. RUMUSAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Inisial Pasien
No. RM
Ruangan

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

XII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

(Tanggal/Jam)
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN/MINGGUAN

Nama Mahasiswa :
Nama Preseptor :
Ruang/Unit :
Periode :

Minggu Hari Waktu Kegiatan

 FORMAT KETERAMPILAN DASAR

TARGET PENCAPAIAN
DAFTAR KETERAMPILAN PROSEDUR YANG DIKUASAI
Nama Mahasiswa :
Kelompok :

N URAIAN TGL TERCAPAI PARAF PARAF

O KEGIATAN CI LAHAN CI INSTITUSI
Melakukan Pengkajian/Pemeriksaan
Fisik
1 Pemenuhan Kebutuhan Cairan
a Mengobservasi tetesan infuse dan
transfuse
b Pemasangan infuse
c Melakukan pemasangan transfuse
darah
d Melaksanakan program therapi cairan
e Mengukur intake dan output
2 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a Pemasangan NGT
b Memberi makanan via NGT
3 Pemenuhan kebutuhan oksigenasi
Simple face mask
Venturi mask
Nasal kanul
Head box
Masker trakeostomi
Incentive spirometry
Suction
Trakeal
Orofaringeal
Nasofaringeal
Menggunakan ambu bag: Pediatrik/
Neonatus
Memasukkan oral airway
Melakukan fisioterapi dada
4 Pemenuhan Kebutuhan Aman dan
Nyaman
Manajemen Nyeri
Mandi
cuci rambut
potong kuku
gosok gigi
 oral hygiene
Melaksanakan perawatan luka
4 Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Pemasangan kateter Urine
Pelepasan Kateter Urine
Tes urine
Pemberian sipoturia
5 Pemenuhan Kebutuhan Sirkulasi
Termometer oral
Termometer axilla
Termometer rectal
Menggunakan termometer IVAC
Nadi radial
Nadi brachial
Nadi apical
Tekanan Darah
Menggunakan Sphygmanometer
Menggunakan Dynamap
Menyiapkan & membaca Pulse
Oximetry
Frekuensi Pernapasan
6 Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan
Istirahat Tidur
Ambulasi Pasien
Pemenuhan Kebutuhan Tidur Pasien

NB : Target keterampilan dilakukan minimal 10 jenis tindakan keterampilan dasar prosedur

klinik

Nilai keterampilan skill :

Gorontalo, .............. 2022

Mengetahui,

CI Klinik CI Institusi

(…………………………….…….) (………………………………..)
 PROGRAM PROFESI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

KONTRAK BELAJAR

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Hari/Tanggal :

Tujuan Sumber Strategi Hasil Yang Di Harapkan Waktu

Pelajaran Pembelajaran