Bengkulu, 03 Oktober 2020

Lampiran : 2 ( Dua ) lembar Kepada Yth,

Perihal : Permohonan SIP Dokter Internship Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu
Di -
Bengkulu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr. Gresham Arceliusindi Mulya
Alamat : Talang Pipa Atas Kel. Talang Ubi Timur Kec. Talang
Ubi
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 13 April 1997
Jenis kelamin : laki - laki
Tahun lulusan : 2020
Nomer STR : 1611100120227534
Nomer HP : 082177335360
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik :
1. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : UPTD Puskesmas Bentiring
Alamat : Jln. Korpri Raya RT 09 Kelurahan Bentiring
2. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : -
Alamat :-
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopi STR yang diterbitkan
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
c. Surat pernyataan dokter untuk memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku
d. Surat rekomendasi dariorganisasi profesi ( IDI/PDGI cabang Kota Bengkulu)sesuai
tempat praktik.
e. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm (masing-masing)lokasi tempat praktek @2 lembar)
f. Fotocopi ijazah 1 lembar
g. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokterbgigi yang bekerjanpada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
h. Jadwal jam praktik di masing masing praktik ( lokasi 1, 2 dan 3 ).
i. Denah lokasi ( masing - masing praktik )
j. Surat keterangan sehat dari dokter
k. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Kota Bengkulu/Domisili bagi KTP diluar
Bengkulu sebanyak 1 ( satu) lembar
l. Map plastik berlobang 1 buah :
- Warna Biru untuk dokter spesialis
- Wrna hijau untuk dokter umum/gigi

Demikianlah atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(dr. Gresham Arceliusindi Mulya)

NIP. -
 Bengkulu, 03 Oktober 2020
Lampiran : 2 ( Dua ) lembar Kepada Yth,
Perihal : Permohonan SIP Dokter Internship Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu
Di -
Bengkulu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr. Febby Astria
Alamat : Jl. Merdeka Gang Cermai RT 2 Kel. Pasar
Tengah Kec. Curup
Tempat / Tanggal Lahir : Curup, 15 Juli 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2020
Nomer STR : 1621100120227553
Nomer HP : 085367711096
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik :
1. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : UPTD Puskesmas Bentiring
Alamat : Jln. Korpri Raya RT 09 Kelurahan Bentiring
2. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : -
Alamat :-
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopi STR yang diterbitkan
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
c. Surat pernyataan dokter untuk memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku
d. Surat rekomendasi dariorganisasi profesi ( IDI/PDGI cabang Kota Bengkulu)sesuai
tempat praktik.
e. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm (masing-masing)lokasi tempat praktek @2 lembar)
f. Fotocopi ijazah 1 lembar
g. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokterbgigi yang bekerjanpada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
h. Jadwal jam praktik di masing masing praktik ( lokasi 1, 2 dan 3 ).
i. Denah lokasi ( masing - masing praktik )
j. Surat keterangan sehat dari dokter
k. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Kota Bengkulu/Domisili bagi KTP diluar
Bengkulu sebanyak 1 ( satu) lembar
l. Map plastik berlobang 1 buah :
- Warna Biru untuk dokter spesialis
- Wrna hijau untuk dokter umum/gigi

Demikianlah atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(dr. Febby Astria)

NIP. -
 Bengkulu, 03 Oktober 2020
Lampiran : 2 ( Dua ) lembar Kepada Yth,
Perihal : Permohonan SIP Dokter Internship Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu
Di -
Bengkulu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr. Mareta Kurnia Desiani
Alamat : Jl. Mangga 4 Kel. Lingkar Timur Kec. Singgaran Pati
Bengkulu
Tempat / Tanggal Lahir : Muara Enim, 03 Maret 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2020
Nomer STR : 1621100120227380
Nomer HP : 082186344950
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik :
1. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : UPTD Puskesmas Bentiring
Alamat : Jln. Korpri Raya RT 09 Kelurahan Bentiring
2. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : -
Alamat :-
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopi STR yang diterbitkan
b. Surat pernytaan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
c. Surat pernyataan dokter untuk memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku
d. Surat rekomendasi dariorganisasi profesi ( IDI/PDGI cabang Kota Bengkulu)sesuai
tempat praktik.
e. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm (masing-masing)lokasi tempat praktek @2 lembar)
f. Fotocopi ijazah 1 lembar
g. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokterbgigi yang bekerjanpada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
h. Jadwal jam praktik di masing masing praktik ( lokasi 1, 2 dan 3 ).
i. Denah lokasi ( masing - masing praktik )
j. Surat keterangan sehat dari dokter
k. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Kota Bengkulu/Domisili bagi KTP diluar
Bengkulu sebanyak 1 ( satu) lembar
l. Map plastik berlobang 1 buah :
- Warna Biru untuk dokter spesialis
- Wrna hijau untuk dokter umum/gigi

Demikianlah atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(dr. Mareta Kurnia Desiani)

NIP.
 Bengkulu, 03 Oktober 2020
Lampiran : 2 ( Dua ) lembar Kepada Yth,
Perihal : Permohonan SIP Dokter Internship Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu
Di -
Bengkulu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr. Fiqi Amnisa
Alamat : Jl. Wonorejo RT 9 Kel. Air Sebayur Kec. Ketahun
Tempat / Tanggal Lahir : Air Sebayur, 20 Agustus 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2020
Nomer STR : 18211100120228585
Nomer HP : 0823717107389
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik :
1. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : UPTD Puskesmas Bentiring
Alamat : Jln. Korpri Raya RT 09 Kelurahan Bentiring
2. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : -
Alamat :-
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopi STR yang diterbitkan
b. Surat pernytaan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
c. Surat pernyataan dokter untuk memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku
d. Surat rekomendasi dariorganisasi profesi ( IDI/PDGI cabang Kota Bengkulu)sesuai
tempat praktik.
e. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm (masing-masing)lokasi tempat praktek @2 lembar)
f. Fotocopi ijazah 1 lembar
g. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokterbgigi yang bekerjanpada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
h. Jadwal jam praktik di masing masing praktik ( lokasi 1, 2 dan 3 ).
i. Denah lokasi ( masing - masing praktik )
j. Surat keterangan sehat dari dokter
k. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Kota Bengkulu/Domisili bagi KTP diluar
Bengkulu sebanyak 1 ( satu) lembar
l. Map plastik berlobang 1 buah :
- Warna Biru untuk dokter spesialis
- Wrna hijau untuk dokter umum/gigi

Demikianlah atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(dr. Fiqi Amnisa)

NIP. -
 Bengkulu, 03 Oktober 2020
Lampiran : 2 ( Dua ) lembar Kepada Yth,
Perihal : Permohonan SIP Dokter Internship Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu
Di -
Bengkulu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr. Arthika Nauli
Alamat : Kel. Kembang Mumpo Kec. Semindang Alas Maras
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Juli 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2005
Nomer STR : 7121100316014568
Nomer HP : 081367283830
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik :
1. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : UPTD Puskesmas Bentiring
Alamat : Jln. Korpri Raya RT 09 Kelurahan Bentiring
2. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : -
Alamat :-
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopi STR yang diterbitkan
b. Surat pernytaan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
c. Surat pernyataan dokter untuk memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku
d. Surat rekomendasi dariorganisasi profesi ( IDI/PDGI cabang Kota Bengkulu)sesuai
tempat praktik.
e. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm (masing-masing)lokasi tempat praktek @2 lembar)
f. Fotocopi ijazah 1 lembar
g. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokterbgigi yang bekerjanpada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
h. Jadwal jam praktik di masing masing praktik ( lokasi 1, 2 dan 3 ).
i. Denah lokasi ( masing - masing praktik )
j. Surat keterangan sehat dari dokter
k. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Kota Bengkulu/Domisili bagi KTP diluar
Bengkulu sebanyak 1 ( satu) lembar
l. Map plastik berlobang 1 buah :
- Warna Biru untuk dokter spesialis
- Wrna hijau untuk dokter umum/gigi

Demikianlah atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(dr. Arthika Nauli)

NIP. 197907122010012009
Bengkulu, 29 April 2020
Lampiran : 2 ( Dua ) lembar Kepada Yth,
Perihal : Permohonan SIP Dokter Umum Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu
Di -
Bengkulu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr. Jekson Maret Duha
Alamat : Jln. Gelatik XV No. 239 Kelurahan Cempaka Permai,
Kota Bengkulu
Tempat / Tanggal Lahir : Hilizono, 02 Maret 1994
Jenis kelamin : Laki laki
Tahun lulusan : 2018
Nomer STR : 1211100119202132
Nomer HP : 085362967887
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik :
1. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : UPTD Puskesmas Bentiring
Alamat : Jln. Korpri Raya RT 09 Kelurahan Bentiring
2. Yang pertama
Nama sarana Kesehatan : -
Alamat :-
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopi STR yang diterbitkan
b. Surat pernytaan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
c. Surat pernyataan dokter untuk memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku
d. Surat rekomendasi dariorganisasi profesi ( IDI/PDGI cabang Kota Bengkulu)sesuai
tempat praktik.
e. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm (masing-masing)lokasi tempat praktek @2 lembar)
f. Fotocopi ijazah 1 lembar
 g. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokterbgigi yang bekerjanpada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
h. Jadwal jam praktik di masing masing praktik ( lokasi 1, 2 dan 3 ).
i. Denah lokasi ( masing - masing praktik )
j. Surat keterangan sehat dari dokter
k. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Kota Bengkulu/Domisili bagi KTP diluar
Bengkulu sebanyak 1 ( satu) lembar
l. Map plastik berlobang 1 buah :
- Warna Biru untuk dokter spesialis
- Wrna hijau untuk dokter umum/gigi

Demikianlah atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( dr Jekson Maret Duha )