Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 18 tayangan

    FORM PENILAIAN KREDENSIAL ALL Hema

    Diunggah oleh

    desy praptika
    Permohonan kredensial dan penugasan kerja klinis sebagai bidan di RSUD Nyitdah. Ringkasan dokumen mencakup data pribadi pemohon, pendidikan terakhir DIII Kebidanan, pengalaman kerja di beberapa fasilitas kesehatan, serta lampiran berkas pendukung seperti ijazah, sertifikat pelatihan, dan rincian kewenangan klinis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    FORM PENILAIAN KREDENSIAL ALL Hema

    Diunggah oleh

    desy praptika
    18 tayangan8 halaman
    Permohonan kredensial dan penugasan kerja klinis sebagai bidan di RSUD Nyitdah. Ringkasan dokumen mencakup data pribadi pemohon, pendidikan terakhir DIII Kebidanan, pengalaman kerja di beberapa fasilitas kesehatan, serta lampiran berkas pendukung seperti ijazah, sertifikat pelatihan, dan rincian kewenangan klinis.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Permohonan kredensial dan penugasan kerja klinis sebagai bidan di RSUD Nyitdah. Ringkasan dokumen mencakup data pribadi pemohon, pendidikan terakhir DIII Kebidanan, pengalaman kerja di beberapa fasilitas kesehatan, serta lampiran berkas pendukung seperti ijazah, sertifikat pelatihan, dan rincian kewenangan klinis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    18 tayangan8 halaman

    FORM PENILAIAN KREDENSIAL ALL Hema

    Diunggah oleh

    desy praptika
    Permohonan kredensial dan penugasan kerja klinis sebagai bidan di RSUD Nyitdah. Ringkasan dokumen mencakup data pribadi pemohon, pendidikan terakhir DIII Kebidanan, pengalaman kerja di beberapa fasilitas kesehatan, serta lampiran berkas pendukung seperti ijazah, sertifikat pelatihan, dan rincian kewenangan klinis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 8

    Nomor :

    Lampiran : 1(satu) berkas Kepada:


    Perihal : Permohonan Kredensial/ Yth. Direktur RSUD Nyitdah
    Rekredensial*) di-
    Tempat
    Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
    Nama : Ni Luh Putu Hema Wati, A.Md.Keb
    Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 15 Pebruari 1995
    Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
    dengan ini mengajukan permohonan Penugasan Kerja Klinis dan Rincian Kewenangan Kerja Klinis
    sebagai staf Bidan di Rumah Sakit Umum Daerah Nyitdah Kabupaten Tabanan.
    Bersama dengan ini, sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
    1. Formulir Permohonan Kredensial/Rekredensial;
    2. Salinan Ijazah terakhir;
    3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan telah
    diverifikasi;
    4. Surat Ijin Kerja (SIK)/ Surat Ijin Praktek (SIP) yang masih
    berlaku dan telah diverifikasi;
    5. Sertifikat-Sertifikat Pelatihan yang pernah diikuti;
    6. Rincian Kewenangan kerja klinis
    Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu,saya ucapkan terima kasih.

    Tabanan, 14 Maret 2022

    (Ni Luh Putu Hema Wati,A.Md.Keb)


    *) Coret salah satu
    FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

    Bagian 1 : Rincian Data Peserta

    a. Data Pribadi
    Nama Lengkap : Ni Luh Putu Hema Wati, A.Md.Keb
    Tempat/tgl lahir : Denpasar, 15 Pebruari 1995
    Jenis Kelamin : Perempuan
    Kebangsaan : Indonesia
    Alamat Rumah : Br. Dinas Guniang, Des.Manikyang, Kec.Selemadeg,
    Kab.Tabanan,Bali
    Kode Pos : 82162
    No. Telepon : 081337661979
    Email : [email protected]
    Jenjang Karir saat ini (Bila ada) : -

    b. Data Pendidikan (diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan
    tertinggi)

    Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan


    DIII Kebidanan 2016 AKBID Kartini Bali
    SMK 2013 SMK Kesehatan Bali Medika Denpasar
    SMP 2010 SMP Negeri 4 Mengwi
    SD 2007 SD Negeri No.1 Gulingan
    TK 2001 TK Udyana Kumara 2 mengwi

    c. Data Pekerjaan

    Nama Rumah Pindah/Rotasi/Mutasi Posisi


    Sakit/Unit
    Mulai (bln/tahun) Sampai (bln/thn
    Klinik Puri Husada November 2016 Juni 2017 Bidan
    BPM Kusriani Juni 2017 September 2017 Bidan
    Dinas Kesehatan Oktober 2017 Desember 2017 Bidan
    Tabanan
    RSUD Nyitdah Januari 2018 Sekarang Bidon
    Tabanan

    Bagian 2 : Bukti Pendukung


    BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI
    (STR/SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Kewenangan Klinis)
    YA TIDAK
    Bagian 3 :
    Lampiran Kewenangan Kerja Klinis …………………..

    NO Kewenangan Kerja Klinis

    Tabanan, 14 Maret 2022

    Pemohon,

    (Ni Luh Putu Hema Wati, A.Md.Keb)


    BERITA ACARA KREDENSIALING TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN LAINNYA

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NYITDAH

    Pada hari ini .............................. tanggal ............................................ pukul .............................


    bertempat di ruang pertemuan Rumah Sakit Umum Daerah Nyitdah, telah dilakukan Kredensial oleh
    Komite Nakes Lainnya Rumah Sakit Umum Daerah Nyitdah, atas calon anggota Staf Nakes
    Lainnya dibawah ini :

    Nama : ...................................................................................................

    Tempat / Tgl Lahir : ...................................................................................................

    Riwayat Pendidikan : ...................................................................................................

    Alamat : ...................................................................................................

    : ...................................................................................................

    Dengan Kesimpulan : ...................................................................................................

    : ...................................................................................................

    Penilai

    1. Nama : ................................................................ Tanda Tangan : ................................

    2. Nama : ................................................................ Tanda Tangan : ................................


    KEWENANGAN KERJA KLINIS

    ………………………………

    NO PEKERJAAN MANDIRI KOLABORASI KET


    Rekomendasi :
    □ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan.

    □ Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk
    melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat direkomendasikan untuk mendapat penugasan
    klinis

    Catatan :

    Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

    Tanggal :
    Catatan :

    Ketua Sub Kredensial Komite Tim Ad-hock Pemohon


    TPKL
    RSUD Nyitdah

    (Apt. Rai Teguh Parjaya,S.Farm ) (.………………………) (Ni Luh Putu Hema Wati,
    A.Md.Keb)
    Nomor : Kepada

    Lampiran : 1 (gabung) Yth. Ketua Komite TPKL


    Perihal : Laporan Hasil Kredensial RSUD Nyitdah
    /rekredensial di-
    Tempat

    Dengan hormat,
    Berdasarkan hasil pelaksanaan kredensial/rekredensial atas :
    Nama :
    Pendidikan :
    Profesi :
    Unit Kerja :
    disimpulkan sudah/belum)* mempunyai kompetensi sesuai keahliannya. Demikian untuk dapat
    dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Tabanan, ...............................
    Ketua Sub Komite Kredensial Komite Tenaga
    Profesional Kesehatan Lainnya

    ( Apt. Rai Teguh Parjaya,S.Farm )

    )* Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai