ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. L DENGAN MIOMA UTERI + SARCOMA UTERI POST OP TAH
BSO DI RUANG OBSTETRI DAN GINEKOLOGI CEMPAKA II
RSUP SANGLAH DENPASAR
PADA TANGGAL 7 – 9 DESEMBER 2021

Oleh:

KOMANG AYU TRISNA OKTAVIANI

2114901106

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2021
 A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Desember 2021 di Ruang Obstetri dan Ginekologi
Cempaka II RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, pemeriksaan fisik, dan studi
dokumentasi.

PENGUMPULAN DATA

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 41 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wira Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku : Indonesia
Alamat : Jembrana
No CM :-
Tanggal MRS : 5 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : 7 November 2021
Sumber Informasi : Klien

2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
.Cemas
b. Keluhan Utama saat pengkajian
Nyeri pada daerah abdomen bekas luka operasi
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Klien mengalami menarche pada umur 12 tahun dengan siklus yang teratur
dengan volume sebanyak 50cc, tidak ada keluhan saat menstruasi
b. Riwayat Perkawinan
Klien sudah menikah 1 kali lama pernikahan klien sekitar 20 tahun
c. Riwayat Konstrasepsi
Klien tidak pernah menjadi akseptor KB
d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Ke
No Th Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laseras Infeksi perdaraha JK BB PJ
Kehamila i n
n
I 23 9 bln - Norma Bidan - - - - L - -
l
II 18 9 bln - Norma Bidan - - - - P - -
 l
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan
b. Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat kecelakaan
c. Klien mengatakan dulu tidak memiliki Riwayat dirawat di RS
5. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan Ketika dilakukan pemeriksaan di RS Kabupaten Jembrana klien
didiagnosa mioma uteri sehingga harus di rujuk ke RSUP Sanglah. Pada tanggal 5
Desember 2021 klien dirawat di RSUP Sanglah untuk persiapan oprasi. Pada tanggal 7
Desember 2021 setelah pasien selesai oprasi dilakukan pengkajian yang mana hasil
pengkajian menunjukan bahwa klien mengeluh nyeri seperti tertusuk tusuk di area
perutnya, nyeri dirasakan ketika bergerak, klien mengatakan nyeri hilang timbul, klien
mengatakan sekala nyeri yang dirasakan 4 dari 10 sekala nyeri, klien tampak meringis
sambil melindungi area yang dirasakanya nyeri. Klien mengatakan sangat cemas dengan
keadaanya, dan klien terus bertanya tanya tentang nyeri yang dirasakanya, klien tampak
cemas, terdapat luka oprasi di area abdomen pasca oprasi Total Abdominal
HysterectomyBilateral Salpingo Oophorectomy (TAH BSO) . TTV: TD: 120/80mmHg,
Nadi 100x/mnt, RR: 18x/mnt, S:36’C. Dokter mendiagnosa medis pasien dengan Mioa
Uretri + Sarcoma Uretri Post Op TAH BSO. Terapi farmakologi yang diberikan kepada
klien pasca oprasi terdiri atas Paracetamol 500mg setiap 8 jam (oral), IVFD 0,9% 20tpm,
Ceftriaxone 1,9rg setiap 12 jam IV, Asam traxenamat 500mg setiap 8 jam (oral).

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit seperti klien.
7. Pola kebiasaan
a. Bernafas
Sebelum dirawat: klien mengatakan tidak ada masalah dengan pernafasan
Saat pengkajian: klien terlihat bernafas normal Respirasi: 20. Klien terlihat tidak
menggunakan alat bantu nafas
b. Makan dan minum
Sebelum dirawat: klien mengatakan makan 3x sehari dan minum 1.000 ml/hari, klien
mengatakan tidak ada pantangan makan dan minum
Saat pengkajian: Klien puasa selama 6 jam pasca oprasi
c. Eliminasi
Sebelum dirawat: klien mengatakan tidak ada masalah saat akan BAK
Saat pengkajian: warna urine klien kuning pekat, dengan diuresis 500 cc/jam, tidak
ada keluhan saat berkemih
d. Gerak dan aktivitas
Sebelum dirawat: klien mengatakan sedikit nyeri saat bergerak
Saat pengkajian: klien hanya bisa berbaring di tempat tidur
e. Istirahat dan tidur
 Sebelum dirawat: klien mengatakan tidak ada masalah dengan jam tidurnya klien
mengatakan tidur 7 jam/hari. Klien mengatakan jarang tidur siang
Saat pengkajian: klien tidur dengan normal.
f. Kebersihan diri
Sebelum dirawat: klien mengatakan mandi 2x/hari
Saat pengkajian: klien tidak bisa mandi, klien hanya membersihkan badannya
menggunakan waslap dengan air hangat yang dibantu oleh perawat
g. Pengaturan suhu tubuh
Sebelum dirawat: klien mengatakan suhu tubuhnya normal dan klien mengatakan
mudah berkeringat karena lingkungan yang cukup panas
Saat pengkajian: suhu tubuh klien 36˚C
h. Rasa nyaman
Sebelum dirawat: klien mengatakan dirumah klien lebih merasa nyaman
Saat pengkajian: klien mengeluh nyeri seperti tertusuk tusuk di area perutnya, nyeri
dirasakan ketika bergerak, klien mengatakan nyeri hilang timbul, klien mengatakan
sekala nyeri yang dirasakan 4 dari 10 sekala nyeri, klien tampak meringis sambil
melindungi area yang dirasakanya nyeri.
i. Rasa aman
Sebelum dirawat: klien mengatakan ketika dirumah klien merasa aman
Saat pengkajian: Klien mengatakan sangat cemas dengan keadaanya, dan klien terus
bertanya tanya tentang nyeri yang dirasakanya, klien tampak cemas
j. Data social
Pembiayaan klien menggunakan asuransi Kesehatan, klien tinggal Bersama suami
dan anak-anaknya. Sehari-hari klien menggunakan Bahasa Indonesia untuk
berkomunikasi, tidak ada hambatan dalam Bahasa. Hubungan klien dengan keluarga,
dan dengan teman sebaya sangat baik.
k. Prestasi dan produktifitas
Sebelum dirawat: klien mengatakan sehari -hari klien bekerja, dan setiap hari bulan
klien pergi ke banjar untuk mengikuti kegiatan dengan teman-teman
Saat pengkajian: klien terlihat lemah
l. Rekreasi
Sebelum dirawat: klien mengatakan setiap bulan klien dengan keluarga pasti pergi
untuk rekreasi
Saat pengkajian: klien terlihat hanya bisa berbaring di tempat tidur
m. Belajar
Sebelum dirawat: klien jarang membaca buku, maka dari itu klien tidak begitu
mengetahui tentang penyakit yang klien alami
Saat pengkajian: klien bertanya tanya dengan keadaanya saat ini
n. Ibadah
Sebelum dirawat: klien beragama hindu dan mengatakan sering beribadah
Saat pengkajian: klien berdoa hanya ditempat tidur saja

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : compos metis
2) Bangun tubuh :
3) Postur tubuh : Tegak
4) Cara berjalan : normal
5) Gerak motoric : normal
6) Keadaan kulit : normal, tidak ada lesi, tidak ada oedema
7) Tanda-tand Vital : TD: 120/70 RR: 20x/menit N: 82x/menit
8) BB sebelum hamil :-
9) BB saat hamil :-
10) BB saat melahirkan :-
11) TB: 150 Cm BB: 50kg
b. Head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala normal dengan warna rambut hitam sedikit uban, ubun-ubun datar,
tidak ada sefal hematom, tidak ada caputsuksedenum
2) Mata
Konjungtva berwarna merah muda, reflek cahaya positif, pupil isokor, tidak ada
secret pada mata, tidak ada edema palpebra
3) Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret, tidak ada kelainan pada
hidung klien
4) Telinga
Kedua telinga klien terlihat simetris, tidak ada serumen, tidak ada pengeluaran
darah pada telinga, tidak ada kelainan
5) Mulut
Mukosa bibir klien terlihat kering, tidak ada stomatis, tidak ada sianosis, tidak ada
kelainan pada mulut klien
6) Leher
Bentuk leher klien normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku
kuduk
7) Thorax
Payudara: simetris, tidak ada pengeluaran cairan pada payudara,, tidak ada masa
pada payudara Ketika di palpasi
Jantung: suara jantung normal lup dup, tidak ada pembeseran jantung
Paru-paru: auskultasi paru vesikuler
8) Abdomen: auskultasi bising usus 4 x/menit, klien tidak mengalami mual dan
muntah terdapat luka oprasi oprasi dari abdomen sampai 5cm di atas umbilicus.
9) Genetalia dan perineum: bersih dan tidak ada pemasangan kateter ketika
dilakukannya pengkajian, tidak ada pengeluaran cairan seperti darah
10) Anus: tidak terkaji
11) Ekstremitas
Atas:
 Tidak ada oedema pada ekstremitas atas
Tidak ada Varises
CRT: <3 detik
Bawah:
Tidak ada oedema pada ekstremitas bawah
Tidak ada varises
CRT: <3 detik
Hofman sign: positif

1. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hb 14 g/dl (L. 13 – 16 gr% P. 12 – 14 gr%)
WBC 5,83 x 103 (5000 – 10.000/mm3 )
Plt 335
Urine Albumin dan reduksi
negatve
b. Pap Smear
c. Thorax foto PA
ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN
 Klien mengeluh nyeri  klien tampak meringis Nyeri Akut
seperti tertusuk tusuk di sambil melindungi area
area perutnya, nyeri yang dirasakanya nyeri.
dirasakan ketika bergerak,
klien mengatakan nyeri
hilang timbul, klien
mengatakan sekala nyeri
yang dirasakan 4 dari 10
sekala nyeri,
 nyeri dirasakan ketika Klien terlihat lemah Gangguan Mobilitas Fisik
bergerak Klien klien hanya bisa
beraktivitas di tempat
tidur
 Terdapat luka post oprasi
pada abdomen sampai
dengan 5cm di atas
umbilicus.
-  Asam traxenamat 500mg Resiko Perdarahan
setiap 8 jam (IV).
 Pasien Post Ops TAH
BSO
a. Masalah Keperawatan
1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Resiko Perdarahan
b. Rumusan Masalah Keperawatan
1. P: Nyeri Akut
E: Agen pencedera fisik (Luka Post Op TAH BSO)
S: Klien mengeluh nyeri seperti tertusuk tusuk di area perutnya, nyeri dirasakan ketika
bergerak, klien mengatakan nyeri hilang timbul, klien mengatakan sekala nyeri yang
dirasakan 4 dari 10 sekala nyeri, klien tampak meringis sambil melindungi area yang
dirasakanya nyeri.
2. P: Gangguan Mobilitas Fisik
E: Perlukaan oprasi
S: Nyeri dirasakan ketika bergerak, Klien terlihat lemah, Klien klien hanya bisa
beraktivitas di tempat tidur, Terdapat luka post oprasi pada abdomen sampai dengan
5cm di atas umbilicus.
3. P: Resiko Perdarahan
S: Asam traxenamat 500mg setiap 8 jam (IV), Pasien Post Ops TAH BSO
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik (Luka Post Op TAH BSO) d.d Klien mengeluh
nyeri seperti tertusuk tusuk di area perutnya, nyeri dirasakan ketika bergerak, klien
mengatakan nyeri hilang timbul, klien mengatakan sekala nyeri yang dirasakan 4 dari
10 sekala nyeri, klien tampak meringis sambil melindungi area yang dirasakanya
nyeri.
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Perlukaan oprasi d.d Nyeri dirasakan ketika bergerak,
Klien terlihat lemah, Klien klien hanya bisa beraktivitas di tempat tidur, Terdapat
luka post oprasi pada abdomen sampai dengan 5cm di atas umbilicus.
3. Resiko Perdarahan d.d Asam traxenamat 500mg setiap 8 jam (IV), Pasien Post Ops
TAH BSO
C. Rencana Keperawatan
a. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik (Luka Post Op TAH BSO) d.d Klien mengeluh nyeri seperti tertusuk tusuk di area
perutnya, nyeri dirasakan ketika bergerak, klien mengatakan nyeri hilang timbul, klien mengatakan sekala nyeri yang
dirasakan 4 dari 10 sekala nyeri, klien tampak meringis sambil melindungi area yang dirasakanya nyeri.
2) Gangguan Mobilitas Fisik b.d Perlukaan oprasi d.d Nyeri dirasakan ketika bergerak, Klien terlihat lemah, Klien klien
hanya bisa beraktivitas di tempat tidur, Terdapat luka post oprasi pada abdomen sampai dengan 5cm di atas umbilicus.
3) Resiko Perdarahan d.d Asam traxenamat 500mg setiap 8 jam (IV), Pasien Post Ops TAH BSO
b. Tabel Rencana Asuhan Keperawatan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. L DENGAN MIOMA UTERI + SARCOMA UTERI POST OP TAH BSO DI RUANG OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI CEMPAKA II RSUP SANGLAH DENPASAR
PADA TANGGAL 7 – 9 DESEMBER 2021
No Hari/Tgl/Ja Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
m Keperawatan Hasil
1. Selasa/ 7 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda 1. Mengetahui nyeri yang
Desember pencedera fisik (Luka tindakan keperawatan nyeri dirasakan oleh klien
2021/ 16:30 Post Op TAH BSO) Selama 3 x 24 jam, 2. Lakukan teknik 2. Relaksasi bertujuan
d.d Klien mengeluh diharapkan masalah nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
nyeri seperti tertusuk Nyeri akut dapat teratasi nafas dalam secara nonfarmakologis
tusuk di area perutnya, dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan keluarga 3. Distraksi bertujuan
nyeri dirasakan ketika 1. Nyeri berkurang untuk melakukan untuk mengurangi nyeri
bergerak, klien teknik distraksi secara nonfarmakologis
mengatakan nyeri 4. Kolaborasikan 4. Analgesic kontrol
hilang timbul, klien dengan dokter untuk pasien memberikan
mengatakan sekala pemberian analgesik penghilangan nyeri
nyeri yang dirasakan 4 cepat
dari 10 sekala nyeri,
klien tampak meringis
sambil melindungi area
yang dirasakanya nyeri
Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji penyebab utama 1. Mengetahui penyebab
Fisik b.d Perlukaan tindakan keperawatan pengganggu aktivitas. yang menjadi
oprasi d.d Nyeri Selama 3 x 24 jam, 2. Bantu klien penghambat aktivitas
dirasakan ketika diharapkan masalah memlakukan aktivitas bertujuan untuk
bergerak, Klien terlihat Gangguan mobilitas fisik yang dapat dilakukan meminimalisir resiko
lemah, Klien klien dapat teratasi 3. Ajarkan keluarga cedera.
hanya bisa beraktivitas dengan kriteria hasil: untuk melatih klien 2. Melakukan aktivitas
di tempat tidur, 1. Pasien dapat melakukan aktivitas secara bertahap
Terdapat luka post melakukan secara bertahap bertujuan untuk melatih
oprasi pada abdomen aktivitas dengan 4. Kalaborasi dengan klien untuk melakukan
sampai dengan 5cm di mandiri atau di tenaga kesehatan lain aktivitas.
atas umbilicus bantu. dalam memberikan 3. Keluarga menjadi
terapi aktivitas motivasi klien dalam
kepada klien. melakukan aktivitas
4. Fisioterapi bertujuan
untuk melatih klien
dalam melakukan
aktivitas sesuai dengan
kemampuanya.
Resiko Perdarahan d.d Setelah dilakukan 1. Kaji TTV dan tanda 1. Tanda vital merupakan
Asam traxenamat tindakan keperawatan perdarahan pada luka kondisi pasien secara
500mg setiap 8 jam Selama 3 x 24 jam, oprasi umum dan mengetahui
(IV), Pasien Post Ops diharapkan masalah 2. Lakukan menejemen tanda perdarahan
TAH BSO Resiko Perdarahan dapat perdarahan jika bertujuan guna
teratasi terjadi perdarahan mengetahui keadaan
dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan keluarga dan klien.
1. Tidak terjadi klien tanda tanda 2. Menejemen perdarahan
perdarahan lebih perdarahan yang dan cairan bertujuan
dari 1500ml harus di waspadai guna menghentikan
4. Kalaborasi pada perdarahan dan
dokter dalam memberikan cairan
pemberian obat anti yang cukup untuk
perdarahan. mengganti cairan yang
 hilang pada pasien.
3. Mengetahui tanda
perdarahan bertujuan
agar keluarga dapat
melaporkan kejadian
perdarahan kepada
petugas sehingga dapat
mendapatkan tindakan
yang lebih cepat.
D. Implementasi Keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. L DENGAN MIOMA UTERI + SARCOMA UTERI POST OP TAH BSO DI RUANG OBSTETRI
DAN GINEKOLOGI CEMPAKA II RSUP SANGLAH DENPASAR
PADA TANGGAL 7 – 9 DESEMBER 2021
Hari/ No. Dx
NO Implementasi Keperawatan Evaluasi Respon Paraf
Tanggal/ Jam Keperawatan
1 Selasa/ 7 Dx. No.1 Nyeri 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
Desember Akut PQRST Klien mengatakan nyeri
2021/ 16:30 dirasakan ketika bergerak.
Nyeri seperti ditusuk tusuk
jarum.
Nyeri dirasakan di area perut
pada luka oprasi
Sekala nyeri 3 dari 10 sekala
nyeri
Nyeri dirasakan hilang timbul.
O:
Klien tampak meringis

2. Mengajarkan klien teknik relaksasi S:

nafas dalam Klien mengatakan mengerti
cara melakukan teknik nafas
dalam
Klien mengatakan nyeri
mereda setelah teknik nafas
dalam.
O:
Klien dapat melakukan nafas
dalam secara benar.
2 Dx. No.2 1. Kaji penyebab utama pengganggu S:
 Gangguan aktivitas Klien mengatakan tidak dapat
movilitas fisik melakukan aktivitas karena
nyeri di perut.
O:
Klien tampak hanya bisa
berbaring di tempat tidur.
3 Dx. No. 3 Resiko 1. Delegatif pemberian Asam S:
Perdarahan traxenamat 500mg (oral) -
O:
Obat tampak sudah masuk
4 Rabu/ 8 Dx. No.1 Nyeri 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
Desember Akut PQRST Klien mengatakan nyeri
2021/ 8:30 dirasakan ketika bergerak
namun sudah tertangani akibat
teknik relaksasi.
Nyeri seperti ditusuk tusuk
jarum.
Nyeri dirasakan di area perut
pada luka oprasi
Sekala nyeri 2 dari 10 sekala
nyeri
Nyeri dirasakan hilang timbul.
O:
Klien tampak lebih tenang dari
sebelumnya
5 Dx. No.2 1. Melatih klien duduk di tempat tidur S: Klien mengatakan sedikit
Gangguan nyeri ketika akan bangun.
movilitas fisik O:
Klien tampak bisa duduk
6 Dx. No. 3 Resiko 1. Mengkaji tanda tanda perdarahan S:-
Perdarahan dan TTV O: tidak terdapat tanda
perdarahan
TD: 120/80 mmhg
 N: 80x/mnt
S:36’C
RR: 20x/mnt
S: -
2. Delegatif pemberian Asam O: Obat tampak sudah masuk
traxenamat 500mg (oral)
7 Kamis/ 9 Dx. No.1 Nyeri 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien mengatakan bahwa
Desember Akut PQRST nyeri sudah bisa dikontrol
2021/ 8:30 O:
Klien tampak tenang
8 Dx. No.2 1. Mengajarkan keluarga untuk selalu S: keluarga klien mengatakan
Gangguan melatih klien dalam beraktivitas. akan rutin melatih klien untuk
movilitas fisik melakukan aktivitas nya.
O:
Keluarga tampak mengerti
tentang penjelasan perawat.
9 Dx. No. 3 Resiko 1. Mengkaji tanda tanda perdarahan S:-
Perdarahan dan TTV O: tidak terdapat tanda
perdarahan
TD: 110/80 mmhg
N: 90x/mnt
S:36’C
RR: 18x/mnt

2. Delegatif pemberian Asam S: -

traxenamat 500mg (IV/Set) O: Obat tampak sudah masuk
E. Evaluasi Keperawatan
(dilakukan sesuai dengan rencana tujuan)

EVALUASI KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. L DENGAN MIOMA UTERI + SARCOMA UTERI POST OP
TAH BSO DI RUANG OBSTETRI DAN GINEKOLOGI CEMPAKA II RSUP
SANGLAH DENPASAR PADA TANGGAL 7 – 9 DESEMBER 2021
Hari/
No Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
Jam
1 Kamis/ 9 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik S: Klien mengatakan
Desembe (Luka Post Op TAH BSO) d.d Klien bahwa nyeri sudah bisa
r 2021/ mengeluh nyeri seperti tertusuk tusuk dikontrol
12:30 di area perutnya, nyeri dirasakan O:
ketika bergerak, klien mengatakan Klien tampak tenang
nyeri hilang timbul, klien A: Masalah Teratasi
mengatakan sekala nyeri yang P: Pertahankan kondisi
dirasakan 4 dari 10 sekala nyeri,
klien tampak meringis sambil
melindungi area yang dirasakanya
nyeri
2 Gangguan Mobilitas Fisik b.d S: keluarga klien
Perlukaan oprasi d.d Nyeri dirasakanmengatakan akan rutin
ketika bergerak, Klien terlihat lemah,
melatih klien untuk
Klien klien hanya bisa beraktivitas di
melakukan aktivitas nya.
tempat tidur, Terdapat luka post O:
oprasi pada abdomen sampai dengan Keluarga tampak
5cm di atas umbilicus mengerti tentang
penjelasan perawat.
A: Masalah Teratasi
P: Pertahankan kondisi
3 Resiko Perdarahan d.d Asam S:-
traxenamat 500mg setiap 8 jam (IV), O: tidak terdapat tanda
Pasien Post Ops TAH BSO perdarahan
TD: 110/80 mmhg
N: 90x/mnt
S:36’C
RR: 18x/mnt
Obat tampak sudah
masuk
A: Masalah Teratasi
P: Pertahankan kondisi
Catatan Perkembangan harian
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. L DENGAN MIOMA UTERI + SARCOMA UTERI POST OP TAH
BSO DI RUANG OBSTETRI DAN GINEKOLOGI CEMPAKA II RSUP SANGLAH
DENPASAR PADA TANGGAL 7 – 9 DESEMBER 2021
Hari/
No Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
Jam
1 Selasa/ 7 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik S:
Desembe (Luka Post Op TAH BSO) d.d Klien Klien mengatakan
r 2021/ mengeluh nyeri seperti tertusuk tusuk nyeri dirasakan ketika
16:30 di area perutnya, nyeri dirasakan bergerak.
ketika bergerak, klien mengatakan Nyeri seperti ditusuk
nyeri hilang timbul, klien tusuk jarum.
mengatakan sekala nyeri yang Nyeri dirasakan di area
dirasakan 4 dari 10 sekala nyeri, perut pada luka oprasi
klien tampak meringis sambil Sekala nyeri 3 dari 10
melindungi area yang dirasakanya sekala nyeri
nyeri Nyeri dirasakan hilang
timbul.
Klien mengatakan
mengerti cara
melakukan teknik
nafas dalam
Klien mengatakan
nyeri mereda setelah
teknik nafas dalam.
O:
Klien tampak meringis
Klien dapat melakukan
nafas dalam secara
benar.
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intevrensi
2 Gangguan Mobilitas Fisik b.d S:
Perlukaan oprasi d.d Nyeri dirasakan Klien mengatakan tidak
ketika bergerak, Klien terlihat lemah, dapat melakukan
Klien klien hanya bisa beraktivitas di aktivitas karena nyeri di
tempat tidur, Terdapat luka post perut.
oprasi pada abdomen sampai dengan O:
5cm di atas umbilicus Klien tampak hanya bisa
berbaring di tempat
tidur.
A: Masalah belum
 teratasi
P: Lanjutkan intevrensi
3 Resiko Perdarahan d.d Asam S:
traxenamat 500mg setiap 8 jam (IV), -
Pasien Post Ops TAH BSO O:
Obat tampak sudah
masuk
A: Masalah belum
teratasi
P: Evaluasi tanda
perdarahan
4 Rabu/ 8 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik S:
Desembe (Luka Post Op TAH BSO) d.d Klien Klien mengatakan nyeri
r 2021/ mengeluh nyeri seperti tertusuk tusuk dirasakan ketika
8:30 di area perutnya, nyeri dirasakan bergerak namun sudah
ketika bergerak, klien mengatakan tertangani akibat teknik
nyeri hilang timbul, klien relaksasi.
mengatakan sekala nyeri yang Nyeri seperti ditusuk
dirasakan 4 dari 10 sekala nyeri, tusuk jarum.
klien tampak meringis sambil Nyeri dirasakan di area
melindungi area yang dirasakanya perut pada luka oprasi
nyeri Sekala nyeri 2 dari 10
sekala nyeri
Nyeri dirasakan hilang
timbul.
O:
Klien tampak lebih
tenang dari sebelumnya
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan evaluasi
nyeri
5 Gangguan Mobilitas Fisik b.d S: Klien mengatakan
Perlukaan oprasi d.d Nyeri dirasakan sedikit nyeri ketika akan
ketika bergerak, Klien terlihat lemah, bangun.
Klien klien hanya bisa beraktivitas di O:
tempat tidur, Terdapat luka post Klien tampak bisa duduk
oprasi pada abdomen sampai dengan A: Masalah belum
5cm di atas umbilicus teratasi
P: Lanjutkan intevrensi
6 Resiko Perdarahan d.d Asam S:-
traxenamat 500mg setiap 8 jam (IV), O: tidak terdapat tanda
Pasien Post Ops TAH BSO perdarahan
TD: 120/80 mmhg
N: 80x/mnt
S:36’C
 RR: 20x/mnt
Obat tampak sudah
masuk
A: Masalah belum
teratasi
P: Evaluasi tanda
perdarahan
7 Kamis/ 9 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik S: Klien mengatakan
Desembe (Luka Post Op TAH BSO) d.d Klien bahwa nyeri sudah bisa
r 2021/ mengeluh nyeri seperti tertusuk tusuk dikontrol
12:30 di area perutnya, nyeri dirasakan O:
ketika bergerak, klien mengatakan Klien tampak tenang
nyeri hilang timbul, klien A: Masalah Teratasi
mengatakan sekala nyeri yang P: Pertahankan kondisi
dirasakan 4 dari 10 sekala nyeri,
klien tampak meringis sambil
melindungi area yang dirasakanya
nyeri
8 Gangguan Mobilitas Fisik b.d S: keluarga klien
Perlukaan oprasi d.d Nyeri dirasakanmengatakan akan rutin
ketika bergerak, Klien terlihat lemah,
melatih klien untuk
Klien klien hanya bisa beraktivitas di
melakukan aktivitas nya.
tempat tidur, Terdapat luka post O:
oprasi pada abdomen sampai dengan Keluarga tampak
5cm di atas umbilicus mengerti tentang
penjelasan perawat.
A: Masalah Teratasi
P: Pertahankan kondisi
9 Resiko Perdarahan d.d Asam S:-
traxenamat 500mg setiap 8 jam (IV), O: tidak terdapat tanda
Pasien Post Ops TAH BSO perdarahan
TD: 110/80 mmhg
N: 90x/mnt
S:36’C
RR: 18x/mnt
Obat tampak sudah
masuk
A: Masalah Teratasi
P: Pertahankan kondisi