Askep Anak Minggu 2 Kejang Demam-Dikonversi
Askep Anak Minggu 2 Kejang Demam-Dikonversi
Askep Anak Minggu 2 Kejang Demam-Dikonversi
DISUSUN OLEH :
WAHYU SUNYOKO
213203043
I. (Isi
PENGKAJIAN
kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan, serta data diperoleh
dari pasien, keluarga, catatan medika, perawat, dokter atau tim kesehatan lain)
A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : Anak F
Umur : 1 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan :-
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : Senin, 20 Desember 2021
Diagnosa Medis : KDS (kejang demam
sederhana) No. CM : 18XXX
Alamat : Klaras, Canden, Jetis, Bantul
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama
Pasien dibawa keluarga dengan masalah kejang sebanyak satu kali, kejang
terjadi dini hari saat anak sedang tertidur, lama kejang kurang dari lima menit
dan kejang terjadi diseluruh tubuh. Keluarga mengatakan anak demam mulai
dari hari sabtu, sudah diberikan obat penurun panas tetapi demam tidak
menurun.
2) Lama Keluhan
a. Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat: ibu pasien mengatakan
anak demam sudah dari hari sabtu, disertai pusing dan diare.
b. Tanyakan alasan yang membuat klien tidak segera pergi ke pelayanan
kesehatan: ibu pasien mengatakan sebelum dirawat anak sudah diberikan
obat sanmol (penurun panas) tetapi demam anak tidak menurun. Senin dini
hari anak tiba-tiba kejang sehingga keluarga memutuskan untuk membawa
pasien ke rumah sakit.
3) Faktor pencetus: keluarga tidak mengetahui penyebab anaknya kejang.
4) Sifat serangan (kronis atau akut)
( ) Bertahap
( √ ) Mendadak
5) Faktor yang memperberat (tanyakan hal hal yang membuat sakit klien
semakin parah). Ibu pasien mengatakan anak minum asi hanya sedikit.
6) Pengobatan yang telah diperoleh
Ibu pasien mengatakan anak sempat meminum obat sanmol (penurun panas).
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada riwayat penyakit yang dialami
1) Kanak kanak : tidak ada riwayat penyakit yang diderita
2) Kecelakaan : tidak pernah menglami kecelakaan
3) Pernah dirawat : tidak pernah dirawat
4) Operasi : tidak pernah dioperasi
b. Alergi (tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat terhadap alergi:
makanan, obat obatan dll) : ibu klien mengatakan tidak ada alergi obat.
c. Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
d. Obat obatan (tanyakan obat obatan yang pernah dikonsumsi oleh klien dan
berapa lama mengkonsumsi) : pasien minum obat sanmol.
3. Riwayat Immunisasi (Sesuaikan dengan usia anak)
Hepatitis B : I II III : Sudah lengkap
Campak : sudah
Lain-lainya : Tidak
ada
4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (menggunakan instrumen Denver)
a. Pemeriksaan antropometri :
BB: 10 kg
TB:78 cm
IMT: 16,6 (Berat badan kurang)
b. Penghitungan Z score:
Z score BB/U (Berat Badan/Umur)
Motorik halus
Sudah dapat mengambil satu kubus, membenturkan dua kubus, menggenggam
dengan ibu jari dan jari.
Sedang belajar menaruh kubus didalam cangkir, mencoret-coret.
Motorik kasar
Sudah mampu bangkit dengan pegangan, bangkit lalu duduk,
Bahasa
Sudah mampu mengoceh.
Sedang belajar 1 kata – 3 kata.
36 th
33 th
1 Th 3bln
Keterangan :
Laki-laki Meninggal
Perempuan
Tinggal serumah
Pasien
Keterangan: Pasien berumur satu tahun tiga bulan dan merupakan anak pertama.
C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : (√ ) ya ( ) tidak
R.R : 22x/menit ( √ ) teratur ( ) tidak teratur
Sesak : ( ) ya ( √ ) tidak ( ) retraksi
( ) sinosis ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi: dahak tidak keluar
Warna:
Oksigen : , Sa. O2: 98%
Metode: ( - ) nasal( - ) head box ( - ) lain-lain:
Alat Bantu napas :
( ) ETT ( ) Vantilator
Hasil analisa gas darah :
( - ) Asidosis respiratorik ( - ) asidosis metabolik
( - ) alkalosis respiratorik ( - ) alkalosis metabolic
Lain-lain :
Masalah keperawatan :
2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : ( √ ) normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi
Nadi : 108 x/menit
TD : - mmHg
Pengisian kembali kapiler ≤2 detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : ( √ ) kuat ( ) lemah
- Kiri : ( √ ) kuat ( ) lemah
Perdarahan: ( √) tidak ( ) ya: -cc
Ekstremitas : ( √ ) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( ) lemah ( ) pucat
Pemasangan infus :
(√) sentral ( ) long line
Perifer : Intravena : ( √ ) ya ( ) tidak
Intra arteri : ( ) ya ( ) tidak
Jenis cairan : RL 500 ml
Jumlah tetesan : 8 tpm
Hasil Laboratorium :
( ) Anemia ( ) Trombositopenia
(√) Lekositosis ()
Hipoproteinemia Lain-lain: lekosit tinggi :
19,33 /uL
3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini : 10 kg
Diit : Nasi tim dengan sayuran dan protein hewani
( √ ) ASI ( - ) susu formula ( - ) lain-lain : nasi dan sayur
Puasa : ( ) ya ( √ ) tidak
Cara minum: ( √) oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum :300 cc/hari
Cara makan : ( √ ) disuapi ( - ) makan sendiri
Frekuensi makan : ( √ ) kurang ( ) cukup
( ) baik ( ) anoreksia
Mukosa mulut : ( √ ) lembab ( ) kering
( ) kotor
( ) Labio schizis ( ) Palato schizis ( ) LPG schizis
Lidah : ( √ ) lembab ( ) kering ( ) kotor
Abdomen : simetris ,tidak ada lesi
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi,
Auskultasi : Terdengar suara timpani
Perkusi : Terdengan suara pekak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
( ) mual ( ) muntah ( ) residu
( - ) NGT
Turgor : ( √ ) elastis ( ) tidak elastis
Bisisng usus: 14 x/menit
Hasil Laboratorium :
( ) Hipoproteinemia ( ) Hipoalbuminemia
( ) asidosis metabolik ( ) alkalosis metabolik
( ) Hipokalemia ( ) Hipokalsemia
( ) Hipoglikemia
Lain-lain............................
4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : Compometis
Respon terhadap nyeri : ( √ ) ya ( ) tidak
Tangisan : ( ) merintih ( ) kurang kuat
( √ ) kuat ( ) melengking
Glasgow coma scale : E4 V5 M6
Kepala :
( - ) Cephal hematoma ( - ) Caput succadeneum
( - ) Hidrosefalus, lingkar kepala: 58 cm
( - ) an-encephal ( √ ) sakit kepala ( - ) vertigo
Pupil : ( √ ) isokor ( - ) anisokor ( - ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : ( √ ) ada ( - ) tidak ada
Gerakan : ( √ ) aktif ( - ) lemah ( - ) paralise
Kejang : ( √ ) YA ( √ ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain
5. INTEGUMEN
Warna kulit : ( - ) kemerahan ( √ ) pucat ( -) ikterus
Suhu : ( - ) panas ( √ ) hangat ( - ) dingin
Turgor : ( √ ) elastis ( -) tidak elastis
Kebersihan : (√ ) bersih ( -) kotor
Integritas : (√ ) utuh ( - ) kering ( - ) rash
( ) bullae ( - ) pustula ( - ) ptechiae
( ) plebitis ( - ) lesi ( - ) nekrosis
( ) dekubitus
Kepala : ( √ ) bersih ( - ) kotor (- ) bau
Mata : Sekret ( -) ya ( √ ) tidak
Lain-lain :
6. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : ( ) bersih ( ) kotor
Menstruasi: ( ) ya ( √) tidak
Pemasangan kateter : ( ) ya ( √ ) tidak
Lain-lain :
Laki-laki
Preputium : ( ) bersih ( ) kotor
Hipospadia: ( ) ya ( ) tidak
Scrotum : Testis (√) ada ( ) tidak ada
Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1 kali Penggunaan pencahar :
tidak Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : normalnya BAB Darah : tidak ada, Konsistensi : tidak
Gangguan eliminasi bowel : ( ) Konstipasi
( - ) Diare
( - ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg bantuan.
b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 4-5 kali
Warna : kuning Darah : tidak ada
Ggn. Eliminasi Bladder : ( - ) Nyeri saat BAK
( - ) Burning sensation
( - ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( - ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : (- ) Penyakit ginjal,(- ) Batu Ginjal, ( - ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : ya ,tanggal,ukuran/ Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
Aspek mental
Anak terlihat rewel tidak sembuh-sembuh, panas naik turun
Aspek Intelektual
Ibu mengatakan sudah memahami cara mengatasi penyakit yang diderita anaknya
setelah diberikan penjelasan oleh dokter.
Aspek Sosial
keluarga mengatakan hubungan dengan keluarga dan pasien lain baik
Aspek Spiritual
Ibu mengatakan anaknya belum bisa terkait aspek spiritualitas.
2. Aspek Lingkungan Fisik
Dari penjelasan orang tua lingkungan kurang bersih karena masih banyak kebon.
TERAPI MEDIS
Page 16
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETEOLOGI
- BB : 10 kg
- TB : 78 cm
- Usia: 1 tahun 3 bulan
3. DS: Defisit Kurang terpapar
- Ibu klien mengatakan saat anak Pengetahuan informasi
kejang memasukkan sendok
kedalam mulut anak.
- Ibu mengatakan cemas dengan
kondisi anaknya saat ini
- Ibu mengatauak tidak tau apa
yang harus dilakukan saat anak
terjadi kejang.
DO:
- Ibu tampak cemas dan gelisah
- Ibu tampak antusias
mendengarkan penjelasan perawat
mengenai penyakit anaknya.
Page 17
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi
2. Risiko Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan
3. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
RENCANA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1. Hipertermia Setelah melakukan tindakan Manajemen Hipertermia
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam (15506)
proses penyakit masalah hipertermia menurun a. Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil : hipertermia (dehidrasi)
Termoregulasi (14134) b. Monitor suhu tubuh
a. Pucat diharapkan skala c. Berikan cairan oral
dapat berubah dari skala 2 d. Anjurkan tirah baring
(cukup meningkat) menjadi e. Lakukan kompres hangat
5 (menurun) di bagian aksila.
b. Suhu tubuh diharapkan f. Kolaborasikan
skala dapat berubah dari pemeberian cairan
skala 2 (cukup memburuk) Regulasi temperature
menjadi 5 (membaik) (14578)
c. Suhu kulit diharapakan a. Monitor suhu tubuh anak
skala dapat berubah dari tiap dua jam
skala 2 (cukup memburuk) b. Monitor warna dan suhu
menjadi 5 (membaik) kulit
Status kenyamanan (08064) c. Monitor dan catat tanda
a. Keluahan tidak nyaman gejala hipertermia
diharapkan skala dapat d. Sesuaikan suhu
berubah dari skala 2 lingkungan dengan
(cukup meningkat) kebutuhan pasien
menjadi 5 ( menurun)
b. Gelisah diharapkan skala
berubah dari skala 2
(cukup meningkat)
menjadi 5 (menurun)
c. Mual cukup meninkat
menjadi menurun
2. Risiko Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam (03116)
kekurangan intake diharapkan hipovolemia a. Periksa tanda dan gejala
cairan membaik dengan kriteria hasil hipovolemia (membran
: mukosa kering, turgor kulit
Status Cairan (03028) tidak elastis dan lemas)
a. Turgor kulit diharapkan b. Monitor intake dan output
skala dapat berubah dari cairan
skala 2 (cukup menurun) c. Hitung kebutuhan cairan
berubah menjadi 5 d. Anjurkan perbanyak cairan
(meningkat) oral
Page 18
b. Kekuatan nadi diharapkan e. Kolaborasi pemberian IV
skala dapat berubah dari (RL)
skala 2 (cukup menurun)
berubah menjadi 5
(meningkat) Pemantauan cairan (03121)
c. Urine output diharapkan a. Monitor frekuensi dan
skala dapat berubah dari kekuatan nadi
skala 2 (cukup menurun) b. Monitor frekuensi napas
berubah menjadi 5 c. Monitor tekanan darah
(meningkat) d. Dokumentasikan hasil
d. Perasaan lemah pemantauan
diharapkan skala dapat e. Jelaskan tujuan dan
berubah dari skala 2 prosedur pemamtuan
(cukup meningkat)
berubah menjadi 5
(menurun)
e. Frekuensi nadi diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup
memburuk) berubah
menjadi 5 (membaik)
f. Membran mukosa
diharapkan skala dapat
berubah dari skala 2
(cukup memburuk)
menjadi 5 (membaik)
g. Suhu tubuh diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup
memburuk) menjadi 5
(membaik)
h. Intake cairan diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup
memburuk) berubah
menjadi 5 (membaik)
Page 19
berubah menjadi 5
(membaik)
Keseimbangan cairan
(05020)
a. Asupan cairan dharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup menurun)
menjadi 5 (meningkat)
b. Dehidrasi diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup meningkat)
menjadi 5 (menurun)
c. Kelembaban membran
mukosa diharapkan skala
dapat berubah dari skala 2
(cukup menurun) menjadi
5 (meningkat)
d. Tekanan darah diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup
memburuk) menjadi 5
(membaik)
3. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi proses penyakit (I.
berhubungan dengan 3x24 jam resiko perdarahan 12444)
kurang terpapar dapat meningkat dengan a. Kaji pengetahuan klien
informasi kriteria hasil: tentang penyakitnya
Tingkat pengetahuan b. Jelaskan tentang proses
(12111) penyakit (tanda dan
a. Perilaku sesuai anjuran gejala), identifikasi
meningkat dari 2 kemungkinan
menjadi 5 penyebab.
b. Kemampuan c. Jelaskan kondisi klien
menjelaskan d. Jelaskan tentang
pengetahuan tentang program pengobatan
suatu topik meningkat dan alternatif
c. Kemampuan pengobantan
menggambarkan e. Diskusikan perubahan
pengalaman sebelumnya gaya hidup yang
yang sesuai dengan topik mungkin digunakan
meningkat dari untuk mencegah
sebelumnya komplikasi
d. Perilaku sesuai dengan f. Diskusikan tentang
pengetahuan meningkat terapi dan pilihannya
dari sebelumnya 2- 4 g. Eksplorasi
e. Persepsi keliru terhadap kemungkinan sumber
masalah berkurang 4- 1. yang bisa digunakan/
mendukung
h. Instruksikan kapan
harus ke pelayanan
i. Tanyakan kembali
pengetahuan klien
tentang penyakit,
Page 20
prosedur perawatan dan
pengobatan
Page 21
IMPLEMENTAS HARI 1
No DIAGNOSA Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Hipertermia 20/12/21 a. Memonitor vital sign setiap 21.00
berhubungan dengan 15.00 8 jam S:
proses penyakit. b. Memonitor intake dan - Ibu klien
output cairan mengatakan
c. Memonitor warna, turgor demam anak
kulit dan suhu kulit mulai menurun.
d. Menyediakan suhu - Ibu klien
lingkungan dengan mengatakan
kebutuhan pasien anak sudah
e. Kolaborasi pemberian banyak
terapi antipiretik dan meminum ASI.
antibiotic.
f. Mengedukasi untuk
memakai pakaian yang O:
tidak terlalu tebal supaya - TD: N : 92x/m,
mempermudah sirkulasi S :37,0 °c R:
untuk menurunkan panas 22x/m
tubuh. - Pasien diberi
g. Menganjurkan kompres obat PCT syr 3
hangat bila demam anak x 250 mg,
masih tinggi. diazepam 3x1,5
mg (P.O).
ampicillin
4x250 mg (IV)
A:
Masalah pasien
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi dan
Monitor ttv
2 Risiko Hipovolemia 20/12/21 a. Memonitor tanda dan gejala 21.00
berhubungan dengan 15.00 hipovolemia (membran S:
kekurangan intake mukosa kering, turgor kulit - Ibu pasien
cairan tidak elastis dan lemas) mengatakan
b. Memonitor intake dan output anak sudah
cairan tidak lemas
c. Kolaborasi pemberian IV seperti waktu
(RL) 8 tpm siang.
d. Mengukur nadi - Ibu
e. Mengukur pernapasan mengatakan
f. Mengedukasi untuk anak sudah
meningkatkan asupan cairan banyak
(nutrsi) Asi diperbanyak meminum ASI
O:
Page 22
- TD : N :92 x/m,
S : 37,0°c, R :
22x/m, SPO2 :
99%
- Pasien tampak
lebih seger dari
waktu siang
hari.
- Turgor kulit
elastis
A:
- Maslah pasien
teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi
- Monitor ttv
Page 23
- Ibu tampak
cemas
A:
Masalah sudah
teratasi sebagian
P:
- Intervensi
diselesaikan
Page 24
IMPLEMENTASI HARI 2
No DIAGNOSA Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Hipertermia 21/12/21 a. Memonitor vital sign setiap 21.00
berhubungan dengan 15.00 8 jam S:
proses penyakit. b. Memonitor intake dan - Ibu klien
output cairan mengatakan
c. Memonitor warna, turgor demam anak
kulit dan suhu kulit mulai menurun.
d. Menyediakan suhu - Ibu klien
lingkungan dengan mengatakan
kebutuhan pasien anak sudah
e. Kolaborasi pemberian banyak
terapi antipiretik dan meminum ASI.
antibiotic.
f. Mengedukasi untuk
memakai pakaian yang O:
tidak terlalu tebal supaya - TD: N : 92x/m,
mempermudah sirkulasi S :36,9 °c R:
untuk menurunkan panas 22x/m
tubuh. - Pasien diberi
g. Menganjurkan kompres obat PCT syr 3
hangat bila demam anak x 250 mg,
masih tinggi. diazepam 3x1,5
mg (P.O).
ampicillin
4x250 mg (IV)
A:
Masalah pasien
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi dan
Monitor ttv
2 Risiko Hipovolemia 21/12/21 a. Memonitor tanda dan gejala 21.00
berhubungan dengan 15.00 hipovolemia (membran S:
kekurangan intake mukosa kering, turgor kulit - Ibu pasien
cairan tidak elastis dan lemas) mengatakan
b. Memonitor intake dan output anak sudah
cairan tidak lemas
c. Kolaborasi pemberian IV seperti waktu
(RL) 8 tpm siang.
d. Mengukur nadi - Ibu
e. Mengukur pernapasan mengatakan
f. Memonitor seberapa banyak anak sudah
cairan yang sudah diminum banyak
anak. meminum ASI
Page 25
O:
- TD : N :92 x/m,
S : 36,9°c, R :
22x/m, SPO2 :
99%
- Pasien tampak
lebih seger dari
waktu siang
hari.
- Turgor kulit
elastis
A:
- Maslah pasien
teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi
- Monitor ttv
Page 26
IMPLEMENTASI HARI 3
No DIAGNOSA Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Hipertermia 22/12/21 a. Memonitor vital sign setiap 21.00
berhubungan dengan 15.00 8 jam S:
proses penyakit. b. Memonitor intake dan - Ibu klien
output cairan mengatakan
c. Memonitor warna, turgor demam anak
kulit dan suhu kulit mulai menurun.
d. Menyediakan suhu - Ibu klien
lingkungan dengan mengatakan
kebutuhan pasien anak sudah
e. Kolaborasi pemberian banyak
terapi antipiretik dan meminum ASI
antibiotic. tetapi.
f. Mengedukasi untuk
memakai pakaian yang
tidak terlalu tebal supaya O:
mempermudah sirkulasi - TD: N : 92x/m,
untuk menurunkan panas S :37,0 °c R:
tubuh. 22x/m
g. Menganjurkan kompres - Pasien diberi
hangat bila demam anak obat PCT syr 3
masih tinggi. x 250 mg,
diazepam 3x1,5
mg (P.O).
ampicillin
4x250 mg (IV)
A:
Masalah pasien
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi dan
Monitor ttv
2 Risiko Hipovolemia 22/12/21 a. Memonitor tanda dan gejala 21.00
berhubungan dengan 15.00 hipovolemia (membran S :
kekurangan intake mukosa kering, turgor kulit - Ibu pasien
cairan tidak elastis dan lemas) mengatakan
b. Memonitor intake dan output anak sudah
cairan tidak lemas
c. Kolaborasi pemberian IV seperti waktu
(RL) 8 tpm siang.
d. Mengukur nadi - Ibu
e. Mengukur pernapasan mengatakan
f. Mengedukasi untuk anak sudah
meningkatkan asupan cairan banyak
(nutrsi) Asi diperbanyak meminum ASI
O:
Page 27
- TD : N :92 x/m,
S : 37,0°c, R :
22x/m, SPO2 :
99%
- Pasien tampak
lebih seger dari
waktu siang
hari.
- Turgor kulit
elastis
A:
- Maslah pasien
teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi
- Monitor ttv
Page 28