STASE KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. F DENGAN KEJANG DEMAM DI

BANGSAL ARAFAH RS NUR HIDAYAH

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Anak

DISUSUN OLEH :

WAHYU SUNYOKO
213203043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. F DENGAN KEJANG DEMAM DI

BANGSAL ARAFAH RS NUR HIDAYAH

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Latifah Susilowati., M.Kep) ( ) (Wahyu Sunyoko., S.kep)

 FORMAT PENGKAJIAN DATA
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : WAHYU SUNYOKO

Tempat Praktek : RS NUR HIDAYAH
Tanggal Praktek : 13 DESEMBER 2021 - 2 JANUARI 2022

I. (Isi
PENGKAJIAN
kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan, serta data diperoleh
dari pasien, keluarga, catatan medika, perawat, dokter atau tim kesehatan lain)

Hari/Tanggal : Senin, 20/12/21 Oleh : Wahyu Sunyoko

Jam : 15.00 Sumber data : Keluarga,pasien, RM

A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : Anak F
Umur : 1 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan :-
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : Senin, 20 Desember 2021
Diagnosa Medis : KDS (kejang demam
sederhana) No. CM : 18XXX
Alamat : Klaras, Canden, Jetis, Bantul

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

Nama : Tn. W
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Klaras, Canden, Jetis, Bantul
Hub. dgn Pasien : Bapak

Keadaan Umum : ( ) sakit ringan (√ ) sakit sedang ( ) sakit berat

Kesadaran : Compasmetis
Alergi : ( √ ) tidak ( ) ya, sebutkan
Berat Badan : 10 kg Tinggi Badan : 78 cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu: 38,6 oC Nadi:108 x/menit
Respirasi: 22 x/menit TD :- mmHg SPO2: 98%
Pengukuran Antropometri :
BB: 10 kg
TB: 78 cm
IMT: 16,6

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama
Pasien dibawa keluarga dengan masalah kejang sebanyak satu kali, kejang
terjadi dini hari saat anak sedang tertidur, lama kejang kurang dari lima menit
dan kejang terjadi diseluruh tubuh. Keluarga mengatakan anak demam mulai
dari hari sabtu, sudah diberikan obat penurun panas tetapi demam tidak
menurun.
2) Lama Keluhan
a. Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat: ibu pasien mengatakan
anak demam sudah dari hari sabtu, disertai pusing dan diare.
b. Tanyakan alasan yang membuat klien tidak segera pergi ke pelayanan
kesehatan: ibu pasien mengatakan sebelum dirawat anak sudah diberikan
obat sanmol (penurun panas) tetapi demam anak tidak menurun. Senin dini
hari anak tiba-tiba kejang sehingga keluarga memutuskan untuk membawa
pasien ke rumah sakit.
3) Faktor pencetus: keluarga tidak mengetahui penyebab anaknya kejang.
4) Sifat serangan (kronis atau akut)
( ) Bertahap
( √ ) Mendadak
5) Faktor yang memperberat (tanyakan hal hal yang membuat sakit klien
semakin parah). Ibu pasien mengatakan anak minum asi hanya sedikit.
6) Pengobatan yang telah diperoleh
Ibu pasien mengatakan anak sempat meminum obat sanmol (penurun panas).
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada riwayat penyakit yang dialami
1) Kanak kanak : tidak ada riwayat penyakit yang diderita
2) Kecelakaan : tidak pernah menglami kecelakaan
3) Pernah dirawat : tidak pernah dirawat
4) Operasi : tidak pernah dioperasi
b. Alergi (tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat terhadap alergi:
makanan, obat obatan dll) : ibu klien mengatakan tidak ada alergi obat.
c. Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
d. Obat obatan (tanyakan obat obatan yang pernah dikonsumsi oleh klien dan
berapa lama mengkonsumsi) : pasien minum obat sanmol.
3. Riwayat Immunisasi (Sesuaikan dengan usia anak)
Hepatitis B : I II III : Sudah lengkap

Polio : I II III : Sudah lengkap

DPT : I II III : Sudah lengkap

BCG : I II III : Sudah lengkap

Campak : sudah
Lain-lainya : Tidak
ada
4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (menggunakan instrumen Denver)
a. Pemeriksaan antropometri :
BB: 10 kg
TB:78 cm
IMT: 16,6 (Berat badan kurang)

b. Penghitungan Z score:
 Z score BB/U (Berat Badan/Umur)

𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢 𝑠𝑢𝑏𝑦𝑒𝑘−𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘𝑎𝑛

Z score = 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑠𝑖𝑚𝑝𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘𝑎𝑛
−0,3
10−10,3 = = 0,27 (gizi baik)
Z score = 10,3−9,2 1,1
 Z score TB/U (Tinggi Badan/ Umur)
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢 𝑠𝑢𝑏𝑦𝑒𝑘−𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘𝑎𝑛
Z score = 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑠𝑖𝑚𝑝𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘𝑎𝑛
−1,1
78−79,1 = = 0,44
Z score = 79,1−76,6 2,5
Berdasarkan kategori dan ambang batas status gizi anak Kemenkes
(2020) ambang batas -2 SD sampai +3 SD dikategorikan sebagai
normal. Sehingga dapat diartikan pasien berada pada rentang tinggi
badan normal.
 IMT/U
Gizi Baik (Normal) (- 2 SD sd < +1 SD)
c. Aspek perkembangan (secara singkat)
 Personal sosial
Sudah dapat bertepuk tangan, sudah dapat menyatakan keinginan dan daag-
daag dengan tangan.
Sedang belajar minum dengan cangkir, main bola dan meniru kegiatan orang
tua atau orang terdekatnya.

 Motorik halus
Sudah dapat mengambil satu kubus, membenturkan dua kubus, menggenggam
dengan ibu jari dan jari.
Sedang belajar menaruh kubus didalam cangkir, mencoret-coret.
  Motorik kasar
Sudah mampu bangkit dengan pegangan, bangkit lalu duduk,

 Bahasa
Sudah mampu mengoceh.
Sedang belajar 1 kata – 3 kata.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
GENOGRAM

36 th
33 th

1 Th 3bln

Keterangan :

Laki-laki Meninggal

Perempuan
Tinggal serumah
Pasien

Keterangan: Pasien berumur satu tahun tiga bulan dan merupakan anak pertama.
C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : (√ ) ya ( ) tidak
R.R : 22x/menit ( √ ) teratur ( ) tidak teratur
Sesak : ( ) ya ( √ ) tidak ( ) retraksi
( ) sinosis ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi: dahak tidak keluar
Warna:
Oksigen : , Sa. O2: 98%
Metode: ( - ) nasal( - ) head box ( - ) lain-lain:
Alat Bantu napas :
( ) ETT ( ) Vantilator
Hasil analisa gas darah :
( - ) Asidosis respiratorik ( - ) asidosis metabolik
( - ) alkalosis respiratorik ( - ) alkalosis metabolic
Lain-lain :
Masalah keperawatan :

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : ( √ ) normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi
Nadi : 108 x/menit
TD : - mmHg
Pengisian kembali kapiler ≤2 detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : ( √ ) kuat ( ) lemah
- Kiri : ( √ ) kuat ( ) lemah
Perdarahan: ( √) tidak ( ) ya: -cc
Ekstremitas : ( √ ) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( ) lemah ( ) pucat
Pemasangan infus :
(√) sentral ( ) long line
Perifer : Intravena : ( √ ) ya ( ) tidak
Intra arteri : ( ) ya ( ) tidak
Jenis cairan : RL 500 ml
Jumlah tetesan : 8 tpm
Hasil Laboratorium :
( ) Anemia ( ) Trombositopenia
(√) Lekositosis ()
Hipoproteinemia Lain-lain: lekosit tinggi :
19,33 /uL

3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini : 10 kg
Diit : Nasi tim dengan sayuran dan protein hewani
( √ ) ASI ( - ) susu formula ( - ) lain-lain : nasi dan sayur
 Puasa : ( ) ya ( √ ) tidak
Cara minum: ( √) oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum :300 cc/hari
Cara makan : ( √ ) disuapi ( - ) makan sendiri
Frekuensi makan : ( √ ) kurang ( ) cukup
( ) baik ( ) anoreksia
Mukosa mulut : ( √ ) lembab ( ) kering
( ) kotor
( ) Labio schizis ( ) Palato schizis ( ) LPG schizis
Lidah : ( √ ) lembab ( ) kering ( ) kotor
Abdomen : simetris ,tidak ada lesi
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi,
Auskultasi : Terdengar suara timpani
Perkusi : Terdengan suara pekak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
( ) mual ( ) muntah ( ) residu
( - ) NGT
Turgor : ( √ ) elastis ( ) tidak elastis
Bisisng usus: 14 x/menit
Hasil Laboratorium :
( ) Hipoproteinemia ( ) Hipoalbuminemia
( ) asidosis metabolik ( ) alkalosis metabolik
( ) Hipokalemia ( ) Hipokalsemia
( ) Hipoglikemia
Lain-lain............................

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : Compometis
Respon terhadap nyeri : ( √ ) ya ( ) tidak
Tangisan : ( ) merintih ( ) kurang kuat
( √ ) kuat ( ) melengking
Glasgow coma scale : E4 V5 M6
Kepala :
( - ) Cephal hematoma ( - ) Caput succadeneum
( - ) Hidrosefalus, lingkar kepala: 58 cm
( - ) an-encephal ( √ ) sakit kepala ( - ) vertigo
Pupil : ( √ ) isokor ( - ) anisokor ( - ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : ( √ ) ada ( - ) tidak ada
Gerakan : ( √ ) aktif ( - ) lemah ( - ) paralise
Kejang : ( √ ) YA ( √ ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain
 5. INTEGUMEN
Warna kulit : ( - ) kemerahan ( √ ) pucat ( -) ikterus
Suhu : ( - ) panas ( √ ) hangat ( - ) dingin
Turgor : ( √ ) elastis ( -) tidak elastis
Kebersihan : (√ ) bersih ( -) kotor
Integritas : (√ ) utuh ( - ) kering ( - ) rash
( ) bullae ( - ) pustula ( - ) ptechiae
( ) plebitis ( - ) lesi ( - ) nekrosis
( ) dekubitus
Kepala : ( √ ) bersih ( - ) kotor (- ) bau
Mata : Sekret ( -) ya ( √ ) tidak
Lain-lain :

6. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : ( ) bersih ( ) kotor
Menstruasi: ( ) ya ( √) tidak
Pemasangan kateter : ( ) ya ( √ ) tidak
Lain-lain :
Laki-laki
Preputium : ( ) bersih ( ) kotor
Hipospadia: ( ) ya ( ) tidak
Scrotum : Testis (√) ada ( ) tidak ada

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan : 3x sehari
Berat badan/tinggi badan : BB: 10 kg, TB:78 cm
BB dalam 1 bln terakhir : ( √ ) menetap
( ) meningkat: pasien mengatakan tidak pernah diukur
( ) menurun : pasien mengatakan tidak pernah diukur
Jenis makanan : semua jenis makanan, biasanya nasi tim dengan sayuran dan
protein hewani
Makanan yang disukai : ASI
Makanan pantangan : tidak
ada Alergi makanan : tidak
ada Nafsu makan : ( )
baik
( √ ) Kurang, alasan : karena proses demam yang diderita anak
Masalah pencernaan : ( - ) mual
( - ) muntah
( - ) kesulitan menelan
( ) sariawan
 Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : tidak pernah dioperasi
Diit RS : bubur 900 kalori
( ) habis
( ) ½ porsi
( ) ¾ porsi
(√ ) tidak habis, alasan : tidak nafsu makan, mual dan muntah
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantun / dg bantuan

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1 kali Penggunaan pencahar :
tidak Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : normalnya BAB Darah : tidak ada, Konsistensi : tidak
Gangguan eliminasi bowel : ( ) Konstipasi
( - ) Diare
( - ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg bantuan.

b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 4-5 kali
Warna : kuning Darah : tidak ada
Ggn. Eliminasi Bladder : ( - ) Nyeri saat BAK
( - ) Burning sensation
( - ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( - ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : (- ) Penyakit ginjal,(- ) Batu Ginjal, ( - ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : ya ,tanggal,ukuran/ Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

 Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan :
Olah raga rutin : jarang berolahraga : . . . . . . .
Alat bantu : ( - ) walker
( - ) krek
( - ) kursi roda
( - ) tongkat
Terapi : ( - ) traksi, di . . . . . . . . . .
( - ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan bantuan

 Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur : 7 jam, Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan : tidak merasa sulit tidur ketika sudah waktunya tidur langsung tidur
 Kesulitan tidur : ( - ) menjelang tidur
( - ) mudah sering terbangun
( - ) merasa tidak segar saat bangun

 Pola Kebersihan Diri

(Diisi kebiasaan mandi, gosok gigi, keramas, meliputi frekuensi, kapan, dibantu
atau mandiri baik sebelum maupun selama sakit.
 Sebelum sakit : mandi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali, mandi di bantu ibu.
 Selama sakit : diruamh sakit hanya dilap 2 kali sehari, semua kegiatan di
bantu oleh ibu maupun ayahnya karena masih anak umur 1 tahun dan terpasang
infus.

1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
Anak terlihat rewel tidak sembuh-sembuh, panas naik turun
 Aspek Intelektual
Ibu mengatakan sudah memahami cara mengatasi penyakit yang diderita anaknya
setelah diberikan penjelasan oleh dokter.
 Aspek Sosial
keluarga mengatakan hubungan dengan keluarga dan pasien lain baik
 Aspek Spiritual
Ibu mengatakan anaknya belum bisa terkait aspek spiritualitas.
2. Aspek Lingkungan Fisik
Dari penjelasan orang tua lingkungan kurang bersih karena masih banyak kebon.

Dukungan Keluarga terhadap Klien

Orang tua dan keluarga menemani di RS dengan bergantian, keluarga lain membesuk ke
RS
Pengkajian resiko jatuh
Score humty Dumty : 11
Kesimpulan: resiko jatuh rendah
 E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Tgl 20/12/2021
- Hemogloblin 13,2 g/dL 9,5-14,0
- Lekosit 19,33 H /uL 4,00-11,00
- Hematokrit 39,2 L % 42,0-52,0
- Eritrosit 4,95 Juta/mm3 4,50-5,50
- Trombosit 304 /mm3 150-450

NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
Urin Lengkap
Tgl 20/12/2021
- Urin protein Negatif
- Bakteri Negatif
- Jamur Negatif

TERAPI MEDIS

Tanggal Jenis terapi Rute Dosis Indikasi terapi

20/12/21 Infus RL Iv 8 tpm larutan infus untuk memelihara
keseimbangan atau mengganti elektrolit
dan cairan tubuh

Diazepam Oral 3x1 Obat yang bekerja sebagai neurotransmiter

1,5 mg inhibitor dengan meningkatkan aktivasi
GABA. Pada saat demam dapat
menurunkan risiko kejang.
Pct syrup Oral 3x1 Obat untuk meringankan rasa sakit kepala
sendok dan menurunkan demam
Ampicilin Iv 4x250 Obat untuk antibiotik
mg
 CHECK LIST OBSERVASI RESPON KECEMASAN PADA ANAK YANG
MENJALANI PROSES HOSPITALISASI
(dikaji saat akan melakukan terapi bermain terapeutik)
Lakukan oservasi perilaku anak dan beri skor dengan memberi centang kolom skor 1, 2, 3 4 atau
5 dengan keterangan sebagai berikut, skor : 1 : sangat setuju, 2 : setuju, 3 : ragu-ragu , 4 : tidak
setuju, 5 : sangat tidak setuju. Skor diberikan untuk setiap perilaku anak muncul yang sesuai
dengan perilaku yang tertulis di kolom observasi.Keseluruhan skor yang didapatkan kemudian
dijumlahkan di akhir untuk menentukan skor/angka final.Skor final berada dalam rentang 50-
250.
NO PERILAKU YANG DIOBSERVASI SKOR
I REAKSI TERHADAP KECEMASAN PERPISAHAN 1 2 3 4 5
1 Menolak makan √
2 Kesulitan tidur √
3 Berusaha menemukan selimut kesayangan atau mainan favorit √
4 Menangis dengan sungguh-sungguh (hebat) saat mencari orang √
tua dan berkali-kali menanyakan saat orang tua berjanji akan
dating
5 Anak mengalami mimpi buruk √
6 Anak menarik diri terhadap orang lain √
7 Anak terlihat sedih dan tertekan √
8 Mengekspresikan marah dengan memukul anak lain √
9 Anak terlihat rewel atau mudah marah/merengek √
10 Menolak bekerjasama dengan perawat selama tindakan √
perawatan diri (contoh : ganti baju, gosok gigi, mandi)
11 Anak terlihat temper tantrum (marah disertai dengan perilaku √
meronta-ronta/agresif) dan berperilaku menarik perhatian
PERILAKU MENATAP SESUATU
12 Menatap (mata terbuka lebar) dengan tatapan kosong √
13 Menatap lantai dengan kepala tertunduk √
14 Menghindari kontak mata dengan orang lain √
BICARA
15 Anak sering terlihat diam √
16 Tidak tersenyum pada orang lain √
17 Tidak berespon terhdap orang lain √
18 Menggumamkan kata-kata yang sama (monoton) √
19 Menanyakan banyak pertanyaan √
20 Mengungkapkan ketakutan terhadap personil rumah sakit √
21 Mencaci maki personil rumah sakit √
22 Merintih √
23 Menangis √
24 Menagis tersedu-sedu (bernapas dengan tersengal dan tidak √
teratur saat menangis)
25 Bernapas dengan panjang (menarik napas dalam dan terdengar √
nyaring)
26 Menggerutu dengan cara meraung/mengerang/berteriak √
27 Menawar saat menolak sebuah prosedur √
REAKSI BERKAITAN DENGAN KEHILANGAN KONTROL
28 Anak menangis dan menempel terus pada ibu/orangtua √
29 Anak menolak kontak mata dengan personil rumah sakit √
30 Anak melakukan perlawanan ringan dengan memeluk erat √
orangtua/ibu
31 Anak mengajak/menarik ibu/orangtua ke atas tempat tidur dan √
berkeras agar ibu/orangtua menemani dengan duduk di
sebelahnya
REAKSI BERKAITAN DENGAN INJURY TUBUH ATAU
NYERI (SAAT ANAK DILAKUKAN TINDAKAN YANG
MENYAKITKAN)
32 Terlihat bingung, dan tidak aktif √
33 Wajah terlihat ketakutan √
34 Terlihat sedih atau tertekan √
35 Terlihat mengerutkan dahi √
36 Terlihat menyeringai menahan sakit √
37 Terlihat meneteskan air mata √
38 Mendorong perawat menjauh √
39 Mencoba merampas peralatan yang digunakan √
40 Bersembunyi dari perawat √
PERILAKU BEKERJASAMA TERHADAP PROSEDUR
TERTENTU
41 Menolak bekerjasama dengan petugas kesehatan saat di awal √
42 Menolak bekerja sama bahkan setelah diberi penjelasan √
43 Menolak tindakan yang dilakukan untuk membuat anak √
nyaman/mengalihkan perhatian
44 Menunjukkan perilaku marah dengan menggigit, menendang, √
memukul, melempar objek mainan atau barang-barang yang di
dekat anak
45 Anak tidak mengijinkan perawat untuk memriksa tanda-tanda √
vital pasien
46 Anak meraung dan meronta-ronta , mencoba selalu √
menghindar/menolak dan hingga perlu direstrain agar tenang
47 Anak meludahi obat setelah proses pemberian obat yang √
menguras energy
48 Anak menunjukkan perilaku menantang/melawan dan menolak √
untuk tetap tinggal di bangsal/ruangan.
49 Anak hanya mau makan setelah dilakukan terapi diversional √
yang menghibur (diversional therapy)
50 Anak hanya dapat tidur saat telah dilakukan terapi menghibur √
(diversional therapy)
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH (HUMPTY DUMPTY)

Parameter Kriteria Nilai Score

Usia < 3tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neurologis 4 3
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik,dehdrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Diagnosis pereilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3 1
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di 3 2
tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/Sedasi/Anestesi Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
>48 atau tidak menjalani sedasi 1
/pembedahan/anestesi
Penggunaan medikamentosa Penggunaan multiple: sedative, 3 1
obat hypnosis, barbiturate,
Fenotiazin antidepresan,
pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat di 2
atas
Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty 11

Skor asesment risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11: risiko rendah
- Skor ≥ 12: risiko tinggi

Page 16
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETEOLOGI

1. DS : Hipertermi Proses infeksi

- Ibu pasien mengatakan anaknya
sudah mengalami demam selama
3 hari.
- Ibu pasien mengatakan sudah
mengalami kejang 1 kali
DO :
- Suhu 38,6°C
- RR 22 x/menit
- Nadi 108x/menit
- Leukosit : 19,33 10^3/uL
- Klien mendapat terapi
paracetamol 3x1 ketika demam.
2. DS : Risiko Kekurangan intake
- Ibu pasien mengatakan anak nya Hipovolemia cairan
tidak mau makan
- Ibu mengatakan anak diare 2 kali
sehari dengan konsistensi cair
DO :
- Klien tampak kurang minat
terhadap makan
- Klien tampak lemas
- TTV:N :108 x/m, S : 38,6°c, R :
22x/m, SPO2 : 98%

- BB : 10 kg
- TB : 78 cm
- Usia: 1 tahun 3 bulan
3. DS: Defisit Kurang terpapar
- Ibu klien mengatakan saat anak Pengetahuan informasi
kejang memasukkan sendok
kedalam mulut anak.
- Ibu mengatakan cemas dengan
kondisi anaknya saat ini
- Ibu mengatauak tidak tau apa
yang harus dilakukan saat anak
terjadi kejang.

DO:
- Ibu tampak cemas dan gelisah
- Ibu tampak antusias
mendengarkan penjelasan perawat
mengenai penyakit anaknya.

Page 17
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi
2. Risiko Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan
3. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

RENCANA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1. Hipertermia Setelah melakukan tindakan Manajemen Hipertermia
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam (15506)
proses penyakit masalah hipertermia menurun a. Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil : hipertermia (dehidrasi)
Termoregulasi (14134) b. Monitor suhu tubuh
a. Pucat diharapkan skala c. Berikan cairan oral
dapat berubah dari skala 2 d. Anjurkan tirah baring
(cukup meningkat) menjadi e. Lakukan kompres hangat
5 (menurun) di bagian aksila.
b. Suhu tubuh diharapkan f. Kolaborasikan
skala dapat berubah dari pemeberian cairan
skala 2 (cukup memburuk) Regulasi temperature
menjadi 5 (membaik) (14578)
c. Suhu kulit diharapakan a. Monitor suhu tubuh anak
skala dapat berubah dari tiap dua jam
skala 2 (cukup memburuk) b. Monitor warna dan suhu
menjadi 5 (membaik) kulit
Status kenyamanan (08064) c. Monitor dan catat tanda
a. Keluahan tidak nyaman gejala hipertermia
diharapkan skala dapat d. Sesuaikan suhu
berubah dari skala 2 lingkungan dengan
(cukup meningkat) kebutuhan pasien
menjadi 5 ( menurun)
b. Gelisah diharapkan skala
berubah dari skala 2
(cukup meningkat)
menjadi 5 (menurun)
c. Mual cukup meninkat
menjadi menurun
2. Risiko Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam (03116)
kekurangan intake diharapkan hipovolemia a. Periksa tanda dan gejala
cairan membaik dengan kriteria hasil hipovolemia (membran
: mukosa kering, turgor kulit
Status Cairan (03028) tidak elastis dan lemas)
a. Turgor kulit diharapkan b. Monitor intake dan output
skala dapat berubah dari cairan
skala 2 (cukup menurun) c. Hitung kebutuhan cairan
berubah menjadi 5 d. Anjurkan perbanyak cairan
(meningkat) oral

Page 18
b. Kekuatan nadi diharapkan e. Kolaborasi pemberian IV
skala dapat berubah dari (RL)
skala 2 (cukup menurun)
berubah menjadi 5
(meningkat) Pemantauan cairan (03121)
c. Urine output diharapkan a. Monitor frekuensi dan
skala dapat berubah dari kekuatan nadi
skala 2 (cukup menurun) b. Monitor frekuensi napas
berubah menjadi 5 c. Monitor tekanan darah
(meningkat) d. Dokumentasikan hasil
d. Perasaan lemah pemantauan
diharapkan skala dapat e. Jelaskan tujuan dan
berubah dari skala 2 prosedur pemamtuan
(cukup meningkat)
berubah menjadi 5
(menurun)
e. Frekuensi nadi diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup
memburuk) berubah
menjadi 5 (membaik)
f. Membran mukosa
diharapkan skala dapat
berubah dari skala 2
(cukup memburuk)
menjadi 5 (membaik)
g. Suhu tubuh diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup
memburuk) menjadi 5
(membaik)
h. Intake cairan diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup
memburuk) berubah
menjadi 5 (membaik)

Status nutrisi (03030)

- Porsi makanan yang
dihabiskan diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup menurun)
berubah menjadi 5
(meningkat)
- Frekuensi makan
diharapkan skala dapat
berubah dari skala 2
(cukup memburuk)
berubah menjadi 5
(membaik)
- Berat badan diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup
memburuk)

Page 19
 berubah menjadi 5
(membaik)

Keseimbangan cairan
(05020)
a. Asupan cairan dharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup menurun)
menjadi 5 (meningkat)
b. Dehidrasi diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup meningkat)
menjadi 5 (menurun)
c. Kelembaban membran
mukosa diharapkan skala
dapat berubah dari skala 2
(cukup menurun) menjadi
5 (meningkat)
d. Tekanan darah diharapkan
skala dapat berubah dari
skala 2 (cukup
memburuk) menjadi 5
(membaik)
3. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi proses penyakit (I.
berhubungan dengan 3x24 jam resiko perdarahan 12444)
kurang terpapar dapat meningkat dengan a. Kaji pengetahuan klien
informasi kriteria hasil: tentang penyakitnya
Tingkat pengetahuan b. Jelaskan tentang proses
(12111) penyakit (tanda dan
a. Perilaku sesuai anjuran gejala), identifikasi
meningkat dari 2 kemungkinan
menjadi 5 penyebab.
b. Kemampuan c. Jelaskan kondisi klien
menjelaskan d. Jelaskan tentang
pengetahuan tentang program pengobatan
suatu topik meningkat dan alternatif
c. Kemampuan pengobantan
menggambarkan e. Diskusikan perubahan
pengalaman sebelumnya gaya hidup yang
yang sesuai dengan topik mungkin digunakan
meningkat dari untuk mencegah
sebelumnya komplikasi
d. Perilaku sesuai dengan f. Diskusikan tentang
pengetahuan meningkat terapi dan pilihannya
dari sebelumnya 2- 4 g. Eksplorasi
e. Persepsi keliru terhadap kemungkinan sumber
masalah berkurang 4- 1. yang bisa digunakan/
mendukung
h. Instruksikan kapan
harus ke pelayanan
i. Tanyakan kembali
pengetahuan klien
tentang penyakit,

Page 20
 prosedur perawatan dan
pengobatan

Page 21
 IMPLEMENTAS HARI 1
No DIAGNOSA Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Hipertermia 20/12/21 a. Memonitor vital sign setiap 21.00
berhubungan dengan 15.00 8 jam S:
proses penyakit. b. Memonitor intake dan - Ibu klien
output cairan mengatakan
c. Memonitor warna, turgor demam anak
kulit dan suhu kulit mulai menurun.
d. Menyediakan suhu - Ibu klien
lingkungan dengan mengatakan
kebutuhan pasien anak sudah
e. Kolaborasi pemberian banyak
terapi antipiretik dan meminum ASI.
antibiotic.
f. Mengedukasi untuk
memakai pakaian yang O:
tidak terlalu tebal supaya - TD: N : 92x/m,
mempermudah sirkulasi S :37,0 °c R:
untuk menurunkan panas 22x/m
tubuh. - Pasien diberi
g. Menganjurkan kompres obat PCT syr 3
hangat bila demam anak x 250 mg,
masih tinggi. diazepam 3x1,5
mg (P.O).
ampicillin
4x250 mg (IV)

A:
Masalah pasien
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi dan
Monitor ttv
2 Risiko Hipovolemia 20/12/21 a. Memonitor tanda dan gejala 21.00
berhubungan dengan 15.00 hipovolemia (membran S:
kekurangan intake mukosa kering, turgor kulit - Ibu pasien
cairan tidak elastis dan lemas) mengatakan
b. Memonitor intake dan output anak sudah
cairan tidak lemas
c. Kolaborasi pemberian IV seperti waktu
(RL) 8 tpm siang.
d. Mengukur nadi - Ibu
e. Mengukur pernapasan mengatakan
f. Mengedukasi untuk anak sudah
meningkatkan asupan cairan banyak
(nutrsi) Asi diperbanyak meminum ASI

O:

Page 22
 - TD : N :92 x/m,
S : 37,0°c, R :
22x/m, SPO2 :
99%
- Pasien tampak
lebih seger dari
waktu siang
hari.
- Turgor kulit
elastis

A:
- Maslah pasien
teratasi
sebagian

P : lanjutkan
intervensi
- Monitor ttv

3. Defisit pengetahuan 20/12/21 a. Melakukan pendekatan 21.00

berhubungan dengan 15.00 yang tenang dan S :
kurang terpapar meyakinkan. - Ibu
informasi b. Mengkaji tingkat mengatakan
pendidikan keluarga klien kurang tau
dengan menanyakan tentang kejang
pendidikan terakhir ibu demam yang
klien. Ibu klien pendidikan diderita
terakhirnya S1. anaknya.
c. Menanyakan sejauh mana - Ibu
pengetahuan keluarga mengatakan
mengenai kejang demam takut jika anak
yang diderita anak dan kejang
kecemasan saat anaknya berulang
sakit.
d. Menjelaskan kepada O :
keluarga klien tentang - Ibu tampak
penyakit kejang demam antusias
dengan cara melakukan mendengarkan
penkes mengenai apa itu penjelasan dari
kejang demam dan perawat
bagaimana mengenai
penatalaksanaan pada anak kejang demam
dengan kejang demam. anaknya.
e. Memberi kesempatan pada - Ibu banyak
keluarga untuk bertanya
menanyakan hal yang tentang
belum dimengerti. bagaimana bila
nanti dirumah
supaya anak
saat demem
tidak kejang

Page 23
 - Ibu tampak
cemas

A:
Masalah sudah
teratasi sebagian
P:
- Intervensi
diselesaikan

Page 24
 IMPLEMENTASI HARI 2
No DIAGNOSA Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Hipertermia 21/12/21 a. Memonitor vital sign setiap 21.00
berhubungan dengan 15.00 8 jam S:
proses penyakit. b. Memonitor intake dan - Ibu klien
output cairan mengatakan
c. Memonitor warna, turgor demam anak
kulit dan suhu kulit mulai menurun.
d. Menyediakan suhu - Ibu klien
lingkungan dengan mengatakan
kebutuhan pasien anak sudah
e. Kolaborasi pemberian banyak
terapi antipiretik dan meminum ASI.
antibiotic.
f. Mengedukasi untuk
memakai pakaian yang O:
tidak terlalu tebal supaya - TD: N : 92x/m,
mempermudah sirkulasi S :36,9 °c R:
untuk menurunkan panas 22x/m
tubuh. - Pasien diberi
g. Menganjurkan kompres obat PCT syr 3
hangat bila demam anak x 250 mg,
masih tinggi. diazepam 3x1,5
mg (P.O).
ampicillin
4x250 mg (IV)

A:
Masalah pasien
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi dan
Monitor ttv
2 Risiko Hipovolemia 21/12/21 a. Memonitor tanda dan gejala 21.00
berhubungan dengan 15.00 hipovolemia (membran S:
kekurangan intake mukosa kering, turgor kulit - Ibu pasien
cairan tidak elastis dan lemas) mengatakan
b. Memonitor intake dan output anak sudah
cairan tidak lemas
c. Kolaborasi pemberian IV seperti waktu
(RL) 8 tpm siang.
d. Mengukur nadi - Ibu
e. Mengukur pernapasan mengatakan
f. Memonitor seberapa banyak anak sudah
cairan yang sudah diminum banyak
anak. meminum ASI

Page 25
 O:
- TD : N :92 x/m,
S : 36,9°c, R :
22x/m, SPO2 :
99%
- Pasien tampak
lebih seger dari
waktu siang
hari.
- Turgor kulit
elastis

A:
- Maslah pasien
teratasi
sebagian

P : lanjutkan
intervensi
- Monitor ttv

Page 26
 IMPLEMENTASI HARI 3
No DIAGNOSA Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Hipertermia 22/12/21 a. Memonitor vital sign setiap 21.00
berhubungan dengan 15.00 8 jam S:
proses penyakit. b. Memonitor intake dan - Ibu klien
output cairan mengatakan
c. Memonitor warna, turgor demam anak
kulit dan suhu kulit mulai menurun.
d. Menyediakan suhu - Ibu klien
lingkungan dengan mengatakan
kebutuhan pasien anak sudah
e. Kolaborasi pemberian banyak
terapi antipiretik dan meminum ASI
antibiotic. tetapi.
f. Mengedukasi untuk
memakai pakaian yang
tidak terlalu tebal supaya O:
mempermudah sirkulasi - TD: N : 92x/m,
untuk menurunkan panas S :37,0 °c R:
tubuh. 22x/m
g. Menganjurkan kompres - Pasien diberi
hangat bila demam anak obat PCT syr 3
masih tinggi. x 250 mg,
diazepam 3x1,5
mg (P.O).
ampicillin
4x250 mg (IV)

A:
Masalah pasien
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi dan
Monitor ttv
2 Risiko Hipovolemia 22/12/21 a. Memonitor tanda dan gejala 21.00
berhubungan dengan 15.00 hipovolemia (membran S :
kekurangan intake mukosa kering, turgor kulit - Ibu pasien
cairan tidak elastis dan lemas) mengatakan
b. Memonitor intake dan output anak sudah
cairan tidak lemas
c. Kolaborasi pemberian IV seperti waktu
(RL) 8 tpm siang.
d. Mengukur nadi - Ibu
e. Mengukur pernapasan mengatakan
f. Mengedukasi untuk anak sudah
meningkatkan asupan cairan banyak
(nutrsi) Asi diperbanyak meminum ASI

O:

Page 27
 - TD : N :92 x/m,
S : 37,0°c, R :
22x/m, SPO2 :
99%
- Pasien tampak
lebih seger dari
waktu siang
hari.
- Turgor kulit
elastis

A:
- Maslah pasien
teratasi
sebagian

P : lanjutkan
intervensi
- Monitor ttv

Page 28