ASkep ICU Kevin
ASkep ICU Kevin
ASkep ICU Kevin
Disusun Oleh :
Nama : Kevin Arova
NPM: 213203020
Hari : ……………………
Tanggal : ……………………
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Umur : 67 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Sokategal, Tempel, Sleman
No Reg : xxxx
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 64 th
Alamat : Sokategal, Tempel, Sleman
Hubungan : Istri
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama :
Saat pengkajian keadaan umum lemah, pasien mengatakan tangan sebelah kiri terasa
kemeng dan bengkak, pasien mengatakan pusing kepala, pasien mengatakan susah ketika
menggerakkan badannya, pasien juga kesusahan dalam berbicara, keluarga pasien
mengatakan pasien terkadang mengalami sesak, pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan
aktivity daily livingnya (Makan: terpasang NGT, minum, toileting, dll), pasien hanya
terbaring ditempat tidur dan pasien mengeluhkan mual terkadang sampai muntah.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengalami CKD derajat V dan rutin Hemodialisa darah, pasien juga mengalami
NSTEMI kilip 1
c. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami Hipertensi sudah lama, dan HD rutin 2x
seminggu. Data rekam medik didapatkan pasien riwayat opname 10 hari yang lalu karena
CKD dan riwayat operasi batu ginjal 5 tahun yang lalu serta pasien memiliki riwayat DM
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga mengatakan ibu pasien juga mengalami DM
e. Alasan masuk ICU :
Pasien dari IGD mengatakan sebelumnya dada terasa tidak nyaman, setelah di EKG terdapat
ST depresi di Lead V4-V6, setelah itu pasien di bawah ke ICU
3. AIRWAY
Pasien masih menggunakan hidungnya untuk bernafas belum menggunakan alat bantu airway.
Penggunaan alat:
ETT :-
Trakheostomi :-
OPA :-
NPA :-
Kepatenan jalan nafas:
Sekret : Ada / Tidak
Karakteristik sekret : -
Jumlah :-
Selang ETT
Kebocoran : Ya/ Tidak
Terlipat : Ya/ Tidak
Lainnya : ….
4. BREATHING
Ventilator : Ya/ Tidak
Terapi Oksigen
Nasal kanul :4 l/menit; FiO2 : 100 %
Face mask :- l/menit; FiO2 : - %
Rebreathing mask :- l/menit; FiO2 : - %
Non rebreathing mask :- l/menit; FiO2 : … %
Lainnya : ….
Sianosis : Ya/ Tidak
Perifer : Ekstremitas/ Telinga/ Hidung
Sentral : Lidah/ Bibir
Lainnya :-
Pernafasan
RR : 14-17 x/ menit
Kedalaman : normal/ dangkal/ dalam (irreguler)
Suara nafas : Kanan : normal Kiri : normal
Taktil fremitus : Kanan : - Kiri :-
Lainnya :-
Hasil pemeriksaan penunjang
(terkait status oksigenasi, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan) (tanggal dan jam
pemeriksaan)
Rontgen Thoraks :Terdapat edema pulmonal
Analisa Gas Darah :-
Lainnya :-
5. CIRCULATION
Pemeriksaan jantung
Auskultasi S1 : Normal/ Tidak S2 : Normal/ Tidak
Gallop : Ada/ Tidak Murmur : Ada/ Tidak
Tekanan darah : 175/76 mmHg MAP : 109 mmHg
Frekuensi jantung : 61 x/menit
Distensi vena jugularis : Ya / Tidak
CVP :- cmH2O
Pulsasi nadi
Pulsasi Nadi Ulnaris : Tidak teraba/ Lemah/ Kuat
Dorsalis pedis : Tidak teraba Lemah Kuat
Capillary refill time : < 2 detik/ > 2 detik
Edema
Ekstremitas atas : Kanan ya Kiri ya.
Ekstremitas bawah : Kanan sedikit Kiri sedikit
Lainnya :…
Hasil pemeriksaan penunjang
(terkait status sirkulasi, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan) (tanggal dan jam pemeriksaan)
Hasil EKG : ST Depresi
Pemeriksaan enzim Jantung
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam: 24-3-2022
Tromponin I 157,20ng/L <2 = Negatif
2-99 = Grey Zone
>= 100 = positif
Lainnya :…
6. DISABILITY
Kesadaran : composmentis/ letargi/ koma/ lainnya ….
GCS : Eyes :4
Motorik :`6
Verbal :5
Total : 15
Pupil :
Ukuran : kiri: - mm kanan : - mm
Reflek cahaya : positif/ negatif
Motorik/ Sensorik :
Kanan Kiri
6 6
3 3
7. ELIMINATION
Urine
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya)
Infus : 135 cc Urine : 0 cc
Oral/NGT : 320 cc IWL : 150 cc
Medication Drip : 36 cc Drain : - cc
Lainnya : - cc Lainnya : … cc
Balance cairan : per 6 jam : + 341
Kebutuhan cairan aktual : 2300 cc
Kateter urin
Terpasang : Ya / Tidak
Jenis : Folley Kondom Suprapubic
Karakteristik urin
Warna :-
Pola BAK : pasien terpasang underpad yang dibuat seperti pampers
Hasil pemeriksaan penunjang
(terkait fungsi ginjal, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan) (tanggal dan jam
pemeriksaan)
Elektrolit
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam: 27-3-2022
Na+ 136,0 mmol/L 135-148
Creatinin 8,40 mg/dl 0,7-1,2
K+ 4.50 mmol/L 3,5-5,3
Ureum 129,0 mg/dl 10-50
Cl- 100,7 mmol/ L 98-107
Ca2+ - -
Fosfat Mg2+ - -
….
Bowel
Karakteristik feses : Kuning khas
Pola BAB : pasien terpasang underpad yang dibuat seperti pampers
Bising usus :… x/menit
Asites : Ya/ Tidak
Lingkar abdomen :… cm
Hemoroid : Ya/ Tidak
Stoma : Ya/ Tidak
Tipe/Lokasi : ..
Nyeri tekan abdomen/ teraba masa (+/-)
Kanan Kiri
Status Nutrisi
Berat badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
IMT : 24,65 Kg/m2
Konjungtiva anemis : Ya/ Tidak
Kebutuhan nutrisi aktual : 1848 kalori
Hasil pemeriksaan penunjang
(terkait fungsi abdomen, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan) (tanggal dan jam
pemeriksaan)
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam: 27-03-2022
Albumin - -
PT - -
Hb 6,9 gr/dl 14-18
Ht 19% 42-52
Eritrosit 2,48 4,7-6,1
Trombosit 145 150-440
GDS
….
B. ANALISIS DATA
(bersifat dinamis setiap hari sesuai kondisi pasien)
ANALISA DATA
CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DX. Keperawatan Jam Evaluasi TTD
Risiko perfusi renal 14.00 S : pasien mengatakan kepalanya sedikit pusing
tidak efektif dengan dan juga merasa sesak Kevin
faktor risiko disfunsi O:
ginjal - Urin belum keluar
- Pernapasan ortopnea
- TTV: TD: 179/84, N: 59, RR: 10x/menit,
SpO2: 100%
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Masih terdapat edema di kedua ekstremitas
28-3- A: masalah belum terjadi akan tetapi faktor risiko
2022 masih ada
P: melanjutkan intervensi pencegahan syok (1-8)
Penurunan curah 14.05 S : pasien mengatakan kepalanya sedikit pusing Kevin
jantung b.d dan juga merasa sesak
perubahan preload O:
dan afterload - Urin belum keluar
- Pernapasan ortopnea
- TTV: TD: 179/84, N: 59, RR: 10x/menit,
SpO2: 100%
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Masih terdapat edema di kedua ekstremitas
A: penurunan curah jantung belum teratasi
P: melanjutkan intervensi perawatan jantung (1-
10)
Gangguan 14.10 S : pasien mengatakan kepalanya sedikit pusing Kevin
pertukaran gas b.d dan juga merasa sesak
ketidakseimbangan O:
ventilasi-perfusi - Pernapasan ortopnea
- TTV: TD: 179/84, N: 59, RR: 10x/menit,
SpO2: 100%
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Posisi semi fowler
A: gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi pemantauan respirasi
(1-7), terapi oksigen (1-6)
Intoleransi aktivitas 14.15 S : pasien mengatakan kepalanya sedikit pusing Kevin
b.d dan juga merasa sesak
ketidakseimbangan O:
antara suplai dan - Pasien dapat menggerakan kedua tangannya
kebutuhan oksigen - Pernapasan ortopnea
- TTV: TD: 179/84, N: 59, RR: 10x/menit,
28-3- SpO2: 100%
2022 - Terpasang nasal kanul 4lpm
- Pasien tirah baring
- Terpasang NGT
A: intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi terapi aktivitas (1-3),
manajemen energi (1-4)
Hipervolemia b.d 14.20 S : pasien mengatakan kepalanya sedikit pusing Kevin
gangguan dan juga merasa sesak
mekanisme regulasi O:
- Urin belum keluar
- Pernapasan ortopnea
- TTV: TD: 179/84, N: 59, RR: 10x/menit,
SpO2: 100%
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Masih terdapat edema di kedua ekstremitas
- BC= +341cc
A: hipervolemia belum teratasi
P: melanjutkan intervensi manajemen
hipervolemia (1-9), pemantauan cairan (1-6)
Risiko perfusi renal 14.00 S : pasien mengatakan merasa sesak dan tidak Kevin
tidak efektif dengan nyman di bagian dada
faktor risiko disfunsi O:
ginjal - Urin keluar bersama BAB
- Pernapasan ortopnea dan dipsnea
29-3- - TTV: TD: 208/91, N: 61, RR: 17x/menit,
2022 SpO2: 100%
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Masih terdapat edema di kedua ekstremitas
A: masalah belum terjadi akan tetapi faktor risiko
masih ada
P: melanjutkan intervensi pencegahan syok (1-8)
Penurunan curah 14.05 S : pasien mengatakan kepalanya sedikit pusing Kevin
jantung b.d dan juga merasa sesak
perubahan preload O:
dan afterload - Urin keluar bersama BAB
- Pernapasan ortopnea dan dispnea
- TTV: TD: 208/91, N: 61, RR: 17x/menit,
SpO2: 100%
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Masih terdapat edema di kedua ekstremitas
- S1,S2 reguler
A: penurunan curah jantung teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi perawatan jantung (1-
10)
Gangguan 14.10 S : pasien mengatakan merasa sesak dan tidak Kevin
pertukaran gas b.d nyaman dibagian dada
ketidakseimbangan O:
ventilasi-perfusi - Pernapasan ortopnea
- TTV: TD: 208/91, N: 61, RR: 17x/menit,
SpO2: 100%
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Posisi semi fowler
A: gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi pemantauan respirasi
(1-7), terapi oksigen (1-6)
29-3- Intoleransi aktivitas 14.15 S : pasien mengatakan sudah tidak terlalu Kevin
2022 b.d kedinginan lagi
ketidakseimbangan O:
antara suplai dan - Pasien dapat menggerakan kedua tangannya
kebutuhan oksigen - Pernapasan ortopnea
- TTV: TD: 208/91, N: 61, RR: 17x/menit,
SpO2: 100%
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Pasien tirah baring
- Masih terpasang NGT Pasien dapat minum
obat lewat oral
A: intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi terapi aktivitas (1-3),
manajemen energi (1-4)
Hipervolemia b.d 14.20 S : pasien mengatakan kepalanya sedikit pusing Kevin
gangguan dan juga merasa sesak
mekanisme regulasi O:
- Urin keluar bersama BAB
- Pernapasan ortopnea dan dispnea
- TTV: TD: 208/91, N: 61, RR: 17x/menit,
SpO2: 100%
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Masih terdapat edema di kedua ekstremitas
- BC= -801cc
A: hipervolemia teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi manajemen
hipervolemia (1-9), pemantauan cairan (1-6)
Nausea b.d 14.25 S : pasien mengatakan sudah tidak terlalu mual Kevin
29-3- gangguan lagi setelah masuk obat
2022 biokimiawi O:
- Pasien tampak tidak gelisah lagi
- Pernapasan ortopnea
- TTV: TD: 179/84, N: 59, RR: 10x/menit,
SpO2: 100%
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Makan habis 4 sendok
A: nausea teratasi
P: melanjutkan intervensi manajemen mual (1-6)
apabila terjadi mual lagi
Risiko perfusi renal 07.00 S : Kevin
tidak efektif dengan - pasien berkata tidak jelas, kadang mengerang
faktor risiko disfunsi saja
ginjal - keluarga pasien mengatakan jam 01.30
pasien dapat berkomunikasi seperti biasanya
O:
- pasien tampak ingin melepaskan alat2 bantu
napas
- Urin tidak keluar, BAB ada sedikit
- Pernapasan ortopnea dan dipsnea
- TTV: TD: 182/73mmHg, N: 65, RR:
23x/menit, SpO2: 100%, S: 37,4°C
- Terpasang NRM 10 lpm
- GCS: E:3 M:4 V4
- Masih terdapat edema di kedua ekstremitas
A: masalah belum terjadi akan tetapi faktor risiko
masih ada
P: melanjutkan intervensi pencegahan syok (1-8)
Penurunan curah 07.05 S : Kevin
jantung b.d - pasien berkata tidak jelas, kadang mengerang
31-3- perubahan preload saja
2022 dan afterload - keluarga pasien mengatakan jam 01.30
pasien dapat berkomunikasi seperti biasanya
O:
- Pernapasan ortopnea dan dipsnea
- TTV: TD: 182/73mmHg, N: 65, RR:
23x/menit, SpO2: 100% S: 37,4°C
- Terpasang NRM 10 lpm
- GCS: E:3 M:4 V4
- Hasil EKG: ST depresi
A: penurunan curah jantung teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi perawatan jantung (1-
10)
Gangguan 07.10 S : Kevin
pertukaran gas b.d - pasien berkata tidak jelas, kadang mengerang
ketidakseimbangan saja
ventilasi-perfusi - keluarga pasien mengatakan jam 01.30
pasien dapat berkomunikasi seperti biasanya
O:
- pasien tampak ingin melepaskan alat2 bantu
napas
- Pernapasan ortopnea dan dipsnea
- TTV: TD: 182/73mmHg, N: 65, RR:
23x/menit, SpO2: 100%, S: 37,4°C
- Terpasang NRM 10 lpm
- GCS: E:3 M:4 V4
- Posisi semi fowler
A: gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi pemantauan respirasi
(1-7), terapi oksigen (1-6)
Intoleransi aktivitas 07.15 S : Kevin
b.d - pasien berkata tidak jelas, kadang mengerang
ketidakseimbangan saja
antara suplai dan - keluarga pasien mengatakan jam 01.30
kebutuhan oksigen pasien dapat berkomunikasi seperti biasanya
O:
- pasien tampak ingin melepaskan alat2 bantu
napas
- Pernapasan ortopnea dan dipsnea
- TTV: TD: 182/73mmHg, N: 65, RR:
23x/menit, SpO2: 100%, S: 37,4°C
- Terpasang NRM 10 lpm
- GCS: E:3 M:4 V4
- Posisi semi fowler
A: intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi terapi aktivitas (1-3),
manajemen energi (1-4)
Hipervolemia b.d 07.20 S : Kevin
31-3-
gangguan - pasien berkata tidak jelas, kadang mengerang
2022
mekanisme regulasi saja
- keluarga pasien mengatakan jam 01.30
pasien dapat berkomunikasi seperti biasanya
O:
- Urin tidak keluar, BAB ada sedikit
- pasien tampak ingin melepaskan alat2 bantu
napas
- Pernapasan ortopnea dan dipsnea
- TTV: TD: 182/73mmHg, N: 65, RR:
23x/menit, SpO2: 100%, S: 37,4°C
- Terpasang NRM 10 lpm
- GCS: E:3 M:4 V4
- Posisi semi fowler
- BC= +75cc
A: hipervolemia teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi manajemen
hipervolemia (1-9), pemantauan cairan (1-6)
LEMBAR PEMANTAUAN ICU