CHECKLIST STANDAR PEMERIKSAAN TEKNIS DOKUMEN PBG

No. Register : ........................................................................................................

Nama Pemohon : ........................................................................................................
Nama Bangunan : ........................................................................................................
Nama Bangunan : ........................................................................................................
Koordinat : ........................................................................................................
Fungsi Bangunan : ........................................................................................................

HASIL
ITEM PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
CATATAN
DATA TANAH
1. Dokumen Perijinan Tanah
a. Sertifikat Ada Tidak Ada Pilih Salah Satu
b. AJB Ada Tidak Ada Pilih Salah Satu
c. PPJB Ada Tidak Ada Pilih Salah Satu
d. Keterangan Lainnnya Ada Tidak Ada Pilih Salah Satu
2. Dokumen Ketentuan Teknis Tanah
a. Gambar Batas Tanah yang dikuasi termasuk gambar bangunan Ada Tidak Ada
gedung yang sudah ada (exsisting) area/persil yang akan dibangun.
b. Gambar dan/atau Uraian Kontur Tanah & Informasi tentang hasil Ada Tidak Ada
penyelidikan tanah.
DATA UMUM
1. Dokumen Perijinan Tanah
a. Informasi KTP/KITAS* Ada Tidak Ada
b. Informasi KRK/KKPR* Ada Tidak Ada
c. Surat Perjanjian Pemanfaatan Tanah antara Pemilik Tanah Dan Ada Tidak Ada
Pemilik Bangunan Gedung
d. Ketentuan Keselamatan Operasi Penerbangan (KKOP) Ada Tidak Ada
e. Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT) Ada Tidak Ada
f. Dokumen Lingkungan sesuai Peraturan Perundangan (AMDAL,
AMDAL Lalin, UKL/ UKPL, SPPL)/ Izin Lokasi*
g. Data :
o Penyedia Jasa Perencana Konstruksi Badan Usaha atau Ada Tidak Ada
Perseorangan
o Arsitek berlisensi Ada Tidak Ada
h. Masterplan atau Siteplan Ada Tidak Ada
i. Gambar Site Plan yang telah ditandai nama, alamat dan batas-batas Ada Tidak Ada
bangunan gedung yang akan dipecah
j. Surat Kerukunan Umat Beragama (SKUB) untuk fungsi Ada Tidak Ada
keagaamaan dan surat keterangan dari Kantor Wilayah Kementerian
Agama
2. Dokumen Perijinan Tanah
a. Konsep Rancangan Arsitektur Ada Tidak Ada
b. Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan, Tampak dan Ada Tidak Ada
Detail Bangunan Gedung
c. Gambar Rencana Tata Ruang Dalam dan Tata Ruang Luar Ada Tidak Ada
d. Spesifikasi Teknis, meliputi spesifikasi umum dan spesifikasi
khusus (jenis, tipe dan karakteristik material/ bahan yang digunakan Ada Tidak Ada
secara lebih detail dan menyeluruh untuk komponen arsitektural)
 e. Rekomendasi Peil Banjir Ada Tidak Ada
KETENTUAN TEKNIS
1. Ketentuan Teknis Struktur
a. Perhitungan Teknis Ada Tidak Ada
b. Gambar Rencana Pondasi Ada Tidak Ada
c. Gambar Rencana Basement Ada Tidak Ada
d. Gambar Rencana Kolom Ada Tidak Ada
e. Gambar Rencana Balok Ada Tidak Ada
f. Gambar Rencana Pelat Lantai Ada Tidak Ada
g. Gambar Rencana Penutup Atap Ada Tidak Ada
h. Gambar Rencana Komponen Lainnya Ada Tidak Ada
2. Ketentuan Teknis Struktur
a. Gambar Detail Pondasi Ada Tidak Ada
b. Gambar Detail Basement Ada Tidak Ada
c. Gambar Detail Kolom Ada Tidak Ada
d. Gambar Detail Balok Ada Tidak Ada
e. Gambar Detail Pelat Lantai Ada Tidak Ada
f. Gambar Detail Atap Ada Tidak Ada
3. Spesifikasi Teknis meliputi spesifikasi umum dan spesifikasi
khusus (jenis, tipe dan karakteristik material/ bahan yang
digunakan secara lebih detail dan menyeluruh untuk komponen Ada Tidak Ada
struktural).
4. Ketentuan Teknis MEP
a. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Sistem Ada Tidak Ada
Transportasi dalam gedung (Vertikal dan/atau Horizontal)
b. Perhitungan Tingkat Kebisingan dan Getaran yang berdampak pada Ada Tidak Ada
lingkungan sekitar termasuk gambar dretail
c. Gambar Rencana Teknis Sistem Jaringan Listrik yang terdiri dari Ada Tidak Ada
gambar sumber, jaringan dan pencahayaan umum (general lighting),
pencahayaan khusus (special lighting) dan energi terbarukan
(renewal energy)
d. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Sistem Proteksi Ada Tidak Ada
Petir
e. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Komunikasi Ada Tidak Ada
Internal/Eksternal dan Sistem Data (IT)
f. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Sistem Tata Suara/ Ada Tidak Ada
Tata Suara Evakuasi
g. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Sistem Kontrol Ada Tidak Ada
Otomatisasi (Building Automation System)
h. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Sistem Keamanan Ada Tidak Ada
(Security System) dan Kontrol Akses (Access Control)
i. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Sistem Sanitasi Ada Tidak Ada
Plumbing yang terdiri dari Pengelolaan Air Bersih, Air Limbah, Air
Hujan, Drainase, Persampahan dan Sistem Pengelolaan Limbah B3
j. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Sistem Proteksi Ada Tidak Ada
Kebakaran (Fire alarm , Hydrant, Smoke Extractor, Presurrized Fan
dan APAR) yang disesuaikan dengan tingkat resiko kebakaran.
k. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Sistem Ada Tidak Ada
Penghawaan/ Ventilasi Alami dan Buatan, Tata Udara Gudang
l. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Sistem Gondola Ada Tidak Ada
m. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Gas Medis dan Gas Ada Tidak Ada
Bakar
n. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Sistem Informasi Ada Tidak Ada
Manajemen antara lain rumah sakit; dan lainnya
o. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Detail Pneumatic Tube Ada Tidak Ada
p. Spesifikasi Teknis (jenis, tipe dan karakteristik material/ bahan yang Ada Tidak Ada
digunakan secara lebih detail dan menyeluruh untuk komponen
mekanikal, elektrikal dan plumbing
q. Perhitungan dan Rencana Pengelolaan Tapak Ada Tidak Ada
r. Perhitungan dan Rencana Teknis Pencapaian Efisiensi Energi Ada Tidak Ada
s. Perhitungan dan Rencana Pengelolaan Air Ada Tidak Ada
t. Perhitungan dan Rencana Pengelolaan Sampah Ada Tidak Ada
u. Perhitungan dan Rencana Pengelolaan Air Limbah Ada Tidak Ada
v. Perhitungan dan Rencana Reduksi Karbon Ada Tidak Ada
w. Perhitungan Teknis Sumber Daya Lainnya dan Perkiraan Siklus Ada Tidak Ada
Hidup BGH (Bangunan Gedung Hijau)
x. Dokumen Evaluasi Kinerja BGH (Bangunan Gedung Hijau) Tahap Ada Tidak Ada
Perencanaan
y. Data Tenaga Ahli Bangunan Gedung Hijau dan/atau Data Tenaga Ada Tidak Ada
Ahli yang memiliki Sertifikat Kerja Konstruksi di Bidang Bangunan
Gedung yang memili Sertifikat Pelatihan Bangunan Gedung Hijau