Askep Ich
Askep Ich
Askep Ich
1. IDENTITAS
Nama : Ny. M Orang yang bertanggung Jawab
Umur : 56 Tahun Nama : Ny. I
Pekerjaan : IRT Hubungan : Anak
Pendidikan : SMP Umur : 22 tahun
Karangrejo paleran
Alamat/ No Telp : Umbulsari Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa Pendidikan : SMA
Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa
Status Marietal : Menikah Agama : Islam
TB/BB : 150 cm/55 kg Alamat/No Telp: Umbulsari
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pasien tiba-tiba tidak sadar mulai pagi jam 09.30 tgl 29-01-
2012 saat aktivitas, muntah 1x, tangan dan kaki kiri lemah, pasien kemudian di bawa
ke puskesmas umbulsari kemudian di rujuk ke RS dr. Soebandi Jember, sesampainya
di IGD pasien di sarankan untuk operasi kepala.
Pasien datang ke ICU setelah operasi trepanasi diantar dalam keadaan tidak sadar
dan menggunakan bagging dengan JR 15 lpm dengan trakeostomy
Ventilator : ya Tidak
B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporocomateus Coma
Refleks Cahaya + / + Pupil : Isokor Anisokor
Ǿ : < 3 mm > 3mm
Parese Hemiparese Plegi HemiPlegi paraplegi Tetra
Plegi
Refleks Patologis: Reflek babinsky -
Jenis Hasil
Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hemoglobin 13.2 12.0 - 16.0
Lekosit 23.6 4.5 - 11.0
Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
Hitung Jenis -/-/-/82/11/7
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 39.7 36 - 46
Trombosit 276 150 - 450
Albumin 3.9 3.4 - 4.8
Glukosa
150 < 200
Sewaktu
Natrium 145.8 135 - 155
Kalium 3.31 3.5 - 5.0
Chlorida 108.8 90 - 110
Calsium 2.20 2.15 - 2.57
Magnesium 0.86 0.77 - 1.03
Fosfor 1.25 0.84 - 1.45
5.2 Rontgen :
Fo Thorak : Elongatio aorta
CT-Scan : Perdarahan ICH
5.3 Lainya : -
6. TERAPI
7. DATA TAMBAHAN
DO:
Pernafasan dengan
Trakeostomy No.7
Bantuan nafas
(Bagging 10-12 x/mnt)
SpO2 99%
tidal volume 300-550
cc
PRIORITAS MASALAH
Daftar prioritas masalah:
1. Hambatan Ventilasi spontan yang berhubungan gangguan pusat pernafasan
2. Penurunan kapasitas adaptif intracranial yang berhubungan dengan penurunan perfusi
cerebral
3. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan penurunan kesadaran
RENCANA TINDAKAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan Rasional Paraf
3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam perawatan diri secara mandiri
perawatan diri pasien terpenuhi: 2. Kaji kebutuhan pasien akan alat bantu
Menunjukkan peningkatan untuk ADL
perawatan diri dalam aktivitas
3. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
kehidupan sehari hari (makan,
mandi, toileting, dsb) sampai mandiri a,l:
Pasien mampu Mandi 2x/hari
mempertahankan perawatan toleting,
diri berpakaian (ganti baju, linen tiap
pagi)
mobilisasi (mika,miki tiap 3 jam)
makan (sonde susu)
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
IMPLEMENTASI
1 01-02- 1 dan 2
Mengukur tanda-tanda vital
2021 R/ T: 140/95 mmHg, HR: 64 x/mnt, Sh: 37oC
07.00 EKg irama sinus
Pola pernafasan mengikuti ventilator, RR 14-
16 x/mnt
3
Memandikan pasien
07.30 3
Mengganti linen yang kotor
08.00
Melakukan Oral hygiene
2
Mengatur posisi headup 30-40o
08.30
Memantau settingan ventilator:
1
R/ Mode BIPAP FiO2 40 %, Fr 20, Pins 30,
ASB 23, PEEP 7
09.00
Seting EVD, observasi drain
2
R/ prod drain 100 cc
09.15
Melakukan GC (gastric cooling)
3
R/ tidak ada retensi
09.30
Melakukan suction
1
R/ Sekret warna kuning kental
10.00 2
12.00 1dan 2 Memberikan manitol 100cc
12.15 Memberikan injeksi
3 Melakukan GC (gastric cooling)
R/ tidak ada retensi
13.00 1 Melakukan suction
R/ Sekret warna kuning kental
14.00 2 Memberikan midazolam 2 mg/jam, Morphin
0,8 mg/jam melalui syringe pump
02-02- 1 dan 2
Mengukur tanda-tanda vital
2021 R/ T: 140/95 mmHg, HR: 64 x/mnt, Sh: 37oC
07.00 EKg irama sinus
Pola pernafasan mengikuti ventilator, RR 14-
16 x/mnt
3
Memandikan pasien
07.30 3
Mengganti linen yang kotor
08.00
Melakukan Oral hygiene
2
Mengatur posisi headup 30-40o
08.30
Memantau settingan ventilator:
1
R/ Mode BIPAP FiO2 40 %, Fr 20, Pins 30,
ASB 23, PEEP 7
09.00
Seting EVD, observasi drain
2
R/ prod drain 100 cc
09.15
Melakukan GC (gastric cooling)
3
R/ tidak ada retensi
09.30
Melakukan suction
1 R/ Sekret warna kuning kental
10.00 2
Memberikan manitol 100cc
12.00 1dan 2
Memberikan injeksi
12.15
Melakukan GC (gastric cooling)
3 R/ tidak ada retensi
Melakukan suction
13.00 1 R/ Sekret warna kuning kental
Memberikan midazolam 2 mg/jam, Morphin
14.00 2
0,8 mg/jam melalui syringe pump
01-02- 1 dan 2
Mengukur tanda-tanda vital
2021 R/ T: 140/95 mmHg, HR: 64 x/mnt, Sh: 37oC
07.00 EKg irama sinus
Pola pernafasan mengikuti ventilator, RR 14-
16 x/mnt
3
Memandikan pasien
07.30 3
Mengganti linen yang kotor
08.00
Melakukan Oral hygiene
2
Mengatur posisi headup 30-40o
08.30
Memantau settingan ventilator:
1
R/ Mode BIPAP FiO2 40 %, Fr 20, Pins 30,
ASB 23, PEEP 7
09.00
Seting EVD, observasi drain
2
R/ prod drain 100 cc
09.15
Melakukan GC (gastric cooling)
3
R/ tidak ada retensi
09.30
Melakukan suction
1
R/ Sekret warna kuning kental
10.00 2
12.00 1dan 2 Memberikan manitol 100cc
12.15 Memberikan injeksi
3 Melakukan GC (gastric cooling)
R/ tidak ada retensi
13.00 1 Melakukan suction
R/ Sekret warna kuning kental
14.00 2 Memberikan midazolam 2 mg/jam, Morphin
0,8 mg/jam melalui syringe pump
EVALUASI
A:
Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
02-02- 2 S: -
2021 O:
14.00 kesadaran apatis
GCS 2x5, Pupil isokor 3/3, RC +/+
Terpasang drain, EVD 0 cc
T : 145/62 mmHg
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
02-02- 3 S: -
2021 O:
14.00 Kesadaran apatis
GCS 2x5
ADL total care
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
03-02- 1 S: -
2021 O:
14.00 Pernafasan dengan trakeostomy no 7 menggunakan
Ventilator mode CPAP FiO2 40 %, ASB 8, PEEP
5
Respon pasien : RR 14x/mnt, Vte 435 cc, SpO2 99
%