LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN DASAR

GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI

Untuk Memenuhi tugas

Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Oleh :
Nama :Ira Kumalasari
Nim : P17230204118

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN BLITAR

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan ini telah di responsi dan di setujui oleh pembimbing pada :
Hari :
Tanggal :
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan kebutuhan dasar rasa nyaman :
nyeri

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

Tri Cahyo Sepdianto, M.Kep., Sp. MB .......................................................

NIP : NIP :
 Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman : Nyeri

BAB 1
KONSEP DASAR RASA NYAMAN : NYERI

1. Definisi

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang
terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah
satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada
seorang pasien di rumah sakit.
Menurut PPNI (2016) Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan.
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah cedera akut,
penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat, dengsn intensitas
yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung singkat (kurang dari enam
bulan) dan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan. pulih pada
area yang rusak. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat. Pasien yang mengalami
nyeri akut biasanya menunjukkan gejala perspirasi meningkat, denyut jantung dan
tekanan darah meningkat serta pallor.

2. Klasifikasi Nyeri
Dengan mengetahui macam-macam tipe nyeri diharapkan dapat menambah
pengetahuan dan membantu perawat ketika memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan nyeri. Ada banyak jalan untuk memulai mendiskusikan tentang tipe-
tipe nyeri, antara lain melihat nyeri dari segi durasi nyeri, tingkat keparahan dan
intensitas, model transmisi, lokasi nyeri, dan kausatif dari penyebab nyeri itu sendiri
(Perry & Potter, 2009).
 Nyeri Akut Dibagi Menjadi 2 bagian :

a) Nyeri Somatik,jika organ yang terkena adalah organ soma seperti kulit, otot,
sendi, tulang, atau ligament karena di sini mengandung kaya akan nosiseptor.
Terminologi nyeri muskuloskeletal diartikan sebagai nyeri somatik.
Nosiseptor disini menjadi sensitif terhadap inflamasi, yang akan terjadi jika
terluka atau keseleo. Selain itu, nyeri juga bias terjadi akibat iskemik, seperti
pada kram otot. Hal inipun termasuk nyeri nosiseptif. Gejala nyeri somatik
umumnya tajam dan lokalisasinya jelas, sehingga dapat ditunjuk dengan
telunjuk. Jika kita menyentuh atau menggerakan bagian yang cedera, nyerinya
akan bertambah berat (Perry & Potter, 2009).
b) Nyeri viseral, jika yang terkena adalah organ-organ viseral atau organ dalam
yang meliputi rongga toraks (paru dan jantung), serta rongga abdomen (usus,
limpa, hati dan ginjal), rongga pelvis (ovaruim, kantung kemih dan
kandungan). Berbeda dengan organ somatik, yang nyeri kalau diinsisi,
digunting atau dibakar, organ somatik justru tidak. Organ viseral akan terasa
sakit kalau mengalami inflamasi, iskemik atau teregang. Selain itu nyeri
viseral umumnya terasa tumpul, lokalisasinya tidak jelas disertai dengan rasa
mual - muntah bahkan sering terjadi nyeri refer yang dirasakan pada kulit.
(Perry & Potter, 2009).

3. Tanda dan Gejala Nyeri Akut

Gejala dan tanda menurut PPNI(2016) adalah sebagai berikut:
- Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif : tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari
nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, dan sulit tidur.
- Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : tidak tersedia
Objektif : tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah,
proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dan
diaphoresis.
4. Penilaian Nyeri
Penilaian terhadap intensitas nyeri dapat menggunakan beberapa skala yaitu
(Mubarak et al., 2015):
a) Skala Nyeri Deskriptif
Skala nyeri deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri
yang objektif. Skala ini juga disebut sebagai skala pendeskripsian verbal
/Verbal Descriptor Scale (VDS) merupakan garis yang terdiri tiga sampai lima
kata pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama disepanjang garis.
Pendeskripsian ini mulai dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri tak
tertahankan”, dan pasien diminta untuk menunjukkan keadaan yang sesuai
dengan keadaan nyeri saat ini (Mubarak et al., 2015).

b) Numerical Rating Scale (NRS) (Skala numerik angka)

Pasien menyebutkan intensitas nyeri berdasarkan angka 0 – 10.Titik 0 berarti
tidak nyeri, 5 nyeri sedang, dan 10 adalah nyeri berat yang tidak
tertahankan.NRS digunakan jika ingin menentukan berbagai perubahan pada
skala nyeri, dan juga menilai respon turunnya nyeri pasien terhadap terapi
yang diberikan(Mubarak et al., 2015).

c) Faces Scale (Skala Wajah)

Pasien disuruh melihat skala gambar wajah.Gambar pertama tidak nyeri (anak
tenang) kedua sedikit nyeri dan selanjutnya lebih nyeri dan gambar paling
akhir, adalah orang dengan ekpresi nyeri yang sangat berat.Setelah itu, pasien
 disuruh menunjuk gambar yang cocok dengan nyerinya.Metode ini digunakan
untuk pediatri, tetapi juga dapat digunakan pada geriatri dengan gangguan
kognitif (Mubarak et al., 2015).

5. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian adalah
proses pengumpulan semua data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan
status kesehatan pasien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif
terkait dengan aspek biologis, psikologis, social, maupun spiritual pasien. Pengkajian
nyeri yang akurat penting untuk upaya penatlakasanaan nyeri yang efektif. Perawat
perlu mengkaji semua faktor yang memengaruhi nyeri seperti faktor fisiologis,
psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua
komponen utama, yakni riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari pasien dan
observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis pasien.Tujuan pengkajian
adalah untk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif
(Mubarak et al., 2015).
Data perawatan yang dikaji dan mesti didapatkan pada pasien mencakup hal sebagai
berikut:
a) Alasan masuk rumah sakit (MRS) : keluhan utama pasien saat MRS dan saat
dikaji. Pasien mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan
sekarang, dan kesehatan sebelumnya. (Mubarak et al., 2015).
b) Kebutuhan rasa nyaman (nyeri). Data didapatkan dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Anamnesis untuk mengkaji karakteristik nyeri yang
diungkapkan oleh pasien dengan pendekatan PQRST (Provokatif/Paliatif,
yaitu factor yang memngaruhi gawat atau ringannya nyeri; quality, kualitas
dari nyeri seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat; region yaitu daerah
perjalaran nyeri; severity adalah keparahan atau intensitas nyeri; dan time
adalah lama atau waktu serangan atau frekuensi nyeri) (Mubarak et al., 2015).
c) Riwayat nyeri Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberi
pasien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap
nyeri dan situasi tersebut dengan kata – kata mereka sendiri. Secara umum,
pengkajian riwayat nyeri meliputi beberapa aspek, anatara lain:
1. Lokasi. Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta pasien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini bias dilakukan dengan
bantuan gambar tubuh.
2. Intensitas nyeri. Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang
mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala
nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka
“0” menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan
nyeri terhebat yang dirasakan pasien(Mubarak et al., 2015).
3. Kualitas nyeri. Terkadang nyeri bias terasa seperti “dipukul-pukul” atau
“ditusuk-tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan pasien
untuk menggambarkan nyerinya.
4. Pola. Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau
interval nyeri. Oleh karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri
dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang , dankapan
nyeri terakhir kali muncul (Mubarak et al., 2015).
5. Faktor presipitasi. Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya
nyeri. Sebagai contoh, aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri.
Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau panas )
serta stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri
(Mubarak et al., 2015).
6. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari dan istirahat tidur. Dengan mengetahui
sejauh mana nyeri memengaruhi aktivitas harian pasien akan membantu
perawat memahami perspektif pasien tentang nyeri.
7. Pola Kognitif menjelaskan pengkajian Penyuluhan dan pembelajaran
sudah sesuai antara teori kurangnya mengetahui tentang penyakitnya atau
kondisi kesehatannya(Mubarak et al., 2015).
8. Sumber koping. Setiap individu memiliki strategi koping berbeda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman
nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya (Mubarak et al.,
2015).
 9. Respons afektif. Respons afektif pasien terhadap nyeri bervariasi,
bergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang
nyeri, serta banyak faktor lainnya. (Mubarak et al., 2015).

6. Asuhan Kperawatan
- Pengkajian
a) Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
Pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor regristasi, dan diagnose medis.
b) Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama
- Riwayat kesehatan sekarang
- Riwayat penyakit sebelumnya atau yang lama
- Riwayat penyatuk yang sama
- Riwayat kesehatan keluarga
- Penyakit turunan
c) Peneriksaan fisik
d) System pencernaan
e) System kardiovaskular
f) System pencermaam
g) System genitourinaria
h) System endokrin
i) System persyarafan
j) System integument
k) System muskoluskeletal
l) System penglihatan
m) Wicara dan THT

7. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut pengalaman sensorik / emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual / fungsional, dengan onset mendadak / lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
- Berhubungan dengan :
1. Agen pencedera fisiologis ( inflamasi, iskemia, neoplasma )
 2. Agen pencedera kimiawi ( terbakar, bahan kimia iritan )
3. Agen pencedera fisik ( abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebih )
- Di buktikan dengan :
Gejala dan tanda mayor :
1. Subyektif :
o Mengeluh nyeri
2. Obyektif
o Tempak meringis
o Bersikap protektif
o Gelisah
o Frekuensi nadi meningkat
o Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

1. Subyektif : -
2. Obyektif
o Tekanan darah meningkat
o Pola nafas berubah
o Nafsu makan berubah
o Proses berfikir terganggu
o Menarik diri
o Berfokus pada diri sendiri
o Diaforesis
8. Intervensi Keperawatan
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam keluhan nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Sikap protektif menurun
- Kesulitan tidur menurun
- TD membaik
- Frekuensi nadi membaik

Intervensi Rasional
Manajemen nyeri :
O: O:
- Identifikasi lokasi, Untuk mengidentifikasi dan
karakteristik nyeri memonitor nyeri
- Identifikasi skala nyeri T:
- Identifikasi faktor yang Teknik dan farmakologis dan
memperberat dan fasilitasi istirahat tidur untuk
memperingan nyeri mengurangi rasa nyeri
- Monitor efek samping E:
penggunaan analgesik Mengajarkan strategi
T: meredakan nyeri secara
- Berikan teknik non mandiri
farmakologis untuk K:
mengurangi rasa nyeri Analgesik untuk meredakan
(terapi pijat ) nyeri
- Monitor ttv
E:
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
K:
- Kolaborasi pemberian
analgesik (tofedex )
 DAFTAR PUSTAKA

file:///C:/Users/DWI/Downloads/Fundamentals%20of%20Nursing%20Standards%20&
%20Practice.pdf

http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/608/3/BAB%20II.pdf

SDKI,SLKI,SIKI