1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / GINEKOLOGI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny, Y
b. Umur :31 Tahun
c. Jenis Kelamin :Perempuan
d. Alamat : Banyuwangi
e. Status perkawinan :Menikah.
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SLTA
h. Pekerjaan : IRT
i. No. Register : 009998877
j. Tanggal MRS : 26 Juli 2021
k. Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2021
l. Diagnosa Medis : Mola Hidatidosa

Biodata Penanggung jawab

a. Nama :Tn .S
b. Umur : 35 Tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan :Wirausaha
e. Alamat : Banyuwangi

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Ny.Y masuk ke RS dengan keluhan usia kehamilan sudah 5 bulan namun suara detak jantung
janin tidak ada,
Keluhan saat Pengkajian :
Keluhan utama saat pegkajian:
Pada saat dilakukan pengkajian Ny.Y kurang nasfu makan, badan terasa lemah dan mudah
lelah, pasien mengatakan sering mengalami sakit perut bagaian bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny.Y masuk ke RS dengan keluhan usia kehamilan sudah 5 bulan namun suara detak jantung janin
tidak ada, dan keluar darah darah vagina sejak usia kehamilan 2 bulan, diserta nyeri perut bagian
bawah pasien tampak meringis, pasien tampak berhati-hati saat bergerak, pasien tampak
memegangi perutnya, skala nyeri 5. Ny. Y mengatakan keluar darah dari kemaluan sedikit-sedikit
 2

tapi terus dan saat dilakukan pengkajian Ny.Y kurang nasfu makan, badan terasa lemah dan
mudah lelah, pasien mengatakan sering mengalami sakit perut bagaian bawah,

3. Riwayat Peyakit Dahulu

Ny.Ymengatakan saat masih gadis dulu haid nya sering tidak teratur, kadang pernah dalam 1 bulan
klien haid 2 kali. Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya saat melahirkan anak pertama
karna SC.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat yg diderita oleh keluarga, baik penyakit menular atau menurun (penyakit dalam dan
organ reproduksi): Ny.Y mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang
sama dan yang memiliki sakit keturunan seperti kanker, hipertensi dan lain-lain.

b. Genogram (3 generasi ke atas)

Genogram

Keterangan:
:Perempuan

C. :Laki - laki

:Pasien

:Meninggal

:Garis keturunn

:Garis tinggal serumah

3

1. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
1. Menarche 14 tahun
2. Siklus Menstruasi (teratur / tidak teratur), berapa hari: tidak teratur
3. Lama menstruasi : satu bulan bisa 2 kali
4. Volume darah : 1 hari bisa 3 pembalut
5. Keluhanan saat menstruasi : nyeri perut tapi masoh bisa ditahan

b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan : menikah
2. Usia saat menikah : 24 tahun
3. Lama pernikahan :8 tahun
4. Perkawinan ke berapa : pertama

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
Anak 37 minggu Buatan Normal Anak laki- laki
pertama 7 tahun yang lalu hidup dengan BB
3.200 gr

c. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB atau Tidak : KB
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai : Suntik 3 bulan
3. Lama pemakaian KB : 3 Tahun
4. Keluhan saat pemakaian : BB bertambah

d. Kelainan Sistem Reproduksi

tidak ada kelainan dalam sistem produksi

2. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi)
 Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : klien taat
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : …………………
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap ˅ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi ˅ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan ˅ Mampu □ Mampu   □Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan dengan bantuan ada tanggapan
masalah
4

4 Proses Berfikir ˅ Mampu □ Kurang □Tidak mampu □Alur fikiran

berkonsentrasi mampu mengingat dan kacau
dan mengingat mengingat dan berkonsentrasi
dengan baik berkonsentrasi
5 Motivasi ˅ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

3. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi : 1 porsi makan Pagi : ¼ porsi makan

Siang : 1 porsi makan. Siang : ½ porsi makan

1. Jumlah / Waktu

Malam : 1 porsi makan Malam : ½ porsi makan

Nasi : nasi putih Nasi: nasi putih

Lauk : tahu , telur Lauk: tempe, ikan

2. Jenis
Sayur : kembang kol Sayur : sayur bening

Minum :air putih Minum/ Infus : air putih + inf

Tidak ada pantangan

3. Pantangan

Tidak ada pantangan

Kesulitan Makan Tidak ada

4.
/ Minum
Tidak ada
5

Usaha-usaha
5. mengatasi
Tidak ada
masalah
Tidak ada

2. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
BAK: 1.500 cc/ 12 jam
BAK: 1100 cc /12 jam
BAB: . 1 x sehari BAB: selam diRs belum
1 Jumlah / Waktu
sama sekali

2 Warna Kuning Kuning

3 Bau Khas Khas
4 Konsistensi cair Cair
5 Masalah Eliminasi Tidak ada Tidak ada
6 Cara Mengatasi Masalah Tidak ada Tidak ada

3. Pola istirahat tidur

Pemenuhan Istirahat
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
Siang : 1 jam
1. Jumlah / Waktu Malam 6 jam
Malam 7- 8 jam

2. Gangguan Tidur Tidak ada

Tidak ada

Upaya Mengatasi
3. Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur

Hal Yang Memper-

4. Tidak ada Tidak ada
mudah Tidur

Tidak ada
Hal Yang Memper-
5. Tidak ada
mudah bangun

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Pemenuhan Personal
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Hygiene
Frekuensi Mencuci
1 Seminggu 4 kali Selama di RS belm
Rambut

2 Frekuensi Mandi Diseka

2 kali sehari
 6

3 x sehari -
3 Frekuensi Gosok Gigi

Bersih
4 Keadaan Kuku Berih

5. Aktivitas Lain

Aktivitas Yang
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

1. Sholat dilakukan Dilakukan

2. Mandi
dilakukan Tidak dilakukan

4. Riwayat sosial ekonomi

1. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan : kerja bakti bersama
Konflik social yang dialami klien : tidak ada
Teman dekat yang senantiasa siap membantu : hanya keluarga
2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : suami
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : tidak ada

5. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi: 90/ 60                            BB : 53
2. Nadi : 79  x menit                       TB : 155
3. RR : 20x menit
4. Suhu : 36                             Pasien termasu (ideal)

B. KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : tidak ada lesi

Warna Kulit : tekstur halus, ssawo matang,

2. Pemeriksaan Rambut
Penyebaran merawta , berwarna hitam , tidak rontok

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Simetris tidak ada nyeri tekan , tidak ada lesi
2. Pemeriksaan Mata
 7

Simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, reflek terhdap cahaya baik
3. Pemeriksaan Telinga
Benyuk normal, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan Hidung
Tida ada kelainan , penciuman normal

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Tidak ada pembeesaran kelenjar tiloid, tidak ada lesi ataupun massa, tidaak ada caries

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

Pemeriksaan payudara ditemukan simetris kiri dan kanan, kulit sekitar payudara tidak seperti kulit jeruk,
tidak ada bekas luka, aerola mamae tampak berwarna kecoklatan, papila mamae tampak kecoklatan dan
puting tidak lecet/terbenam tidak ada teraba benjolan pada kedua payudara

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Pemeriksaaan toraks, simetris kiri kanan, normochest, retraksi dinding dada tidak ada, premitus kiri
kanan sama. Pemeriksaan jantung ditemukan iktus cordis tidak terlihat, teraba di RIC 5 midklafikula,
irama teratur/regular.

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis telihat
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( kuat teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas ( N = ICS II )
Batas bawah ( N = ICS V)
Batas Kiri ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
Bunyi jantung tambahan : s1 s2 tunggal
 Keluhan lain terkait dengan jantung tidak ada

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Pada pemeriksaan abdomen TFU 2 jari dibawah pusat, tidak teraba pergerakan janin terdapat nyeri tekan,
skala nyeri 5 bising usus 17x/i, bunyi detak jantung janin tidak terdengar hepar dan limpa tidak teraba

PEMERIKSAAN GENETALIA
Genitalia tampak kotor dan ada perdarahan pervaginam sekitar 70 CC

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

Pemeriksaan ekstremitas atas pada tangan sebelah kiri terpasang IVFD Nacl 0.9 %, kulit turgor agak
kering, CRT kembali lebih dari dua detik. Pada ekstremitas bawahLakukan uji kekuatan otat : 5555
 8

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon Verbal  5
3. Menilai respon motoric 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
Compos Mentis
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( + ) kejang (-)

6. Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin : 6,1 g/dl Leukosit : 11.940/mm3 Trombosit : 301.000/mm3 Hematokrit : 61 %

7. Penatalaksanaan
Obat paranteral : IVFD NaCl 0,9 % 20 tetes/menit 2. Vit K 2 x 1 amp - Tranfusi Packed Red Cell
(PRC) 2 kolf 32 tetes/menit 8 Juni 2017 - Tranfusi Packed Red Cell (PRC) 1 kolf

8. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Klien berharapa agar segara sembuh dan pulang

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Evatul Hasanah

ANALISA DATA

Nama Pasien :Ny, Y

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

 9

DS: Resiko hipovolemi Molahidatidosa

Ny.Ymengatakan badan terasa lemah, pasien
mengatakan perdarahan pervaginam masih
banyak perdarahan
pervaginam
DO:
- tampak lemah, peningkatan TID
- tampak pucat,
- turgor kulit tidak elastis
- mukosa bibir kering membrane mukosa
- Hb 6,1 gr/dl, Ht 61 % kering
- tekanan darah 90/80 mmHg
- perdarahan pervaginam sekitar 70 CC.
penurunan turgor
kulit

resiko hipovolemi

DS: Nyeri akut Molahidatidosa

Ny.Ymengatakan nyeri perut bagian bawah,
nyeri bertambah jika melakukan aktfitas, nyeri
seperti ditusuktusuk dan dari perdarahan infasif

DO:
- pasien tampak meringis
- pasien tampak berhati-hati saat bergea merangsang reseptor
- pasien tampak memegangi perutnya, nyeri
skala nyeri 5.

Nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. Y

No. Register :
 10

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
Nyeri akut berhubungan dengan proses penjalaran penyakit
yang ditandai dengan data subjektif Ny.Ymengatakan nyeri
perut bagian bawah, nyeri bertambah jika melakukan aktfitas,
nyeri seperti ditusuktusuk dan dari data objektif didapatkan
pasien tampak meringis, pasien tampak berhati-hati saat
bergeak, pasien tampak memegangi perutnya, skala nyeri 5

Resiko hipovolemi berhubungan perdarahan perb]vaginam

yang ditandai dengan data subjektif Ny.Ymengatakan badan
terasa lemah, pasien mengatakan perdarahan pervaginam
masih banyak data objektif Ny.Y tampak lemah, tampak
pucat, turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering, Hb 6,1
gr/dl, Ht 61 %, tekanan darah 90/80 mmHg, perdarahan
pervaginam sekitar 70 CC

.
 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
Setelah dilakukan - Turgor kulut membaik Manajemen Hipovolemia
tindakan keperawatan - Perdarahan terhenti Observasi:
3x24 jam diharapkan - Td dan nadi dalam batas  Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. frekuensi nadi
status cairan membaik normal meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa, kering, volume
urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotons (mis. Nacl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, Nacl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
Kolaborasi pemberian produk darah
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri Observasi
dengan perjalaran
1. Nyeri berkurang dengan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
penyakit
skala 2 nyeri
2. Pasien tidak mengeluh - Identifikasi skala nyeri
nyeri - Identifikasi respon nyeri nonverbal
3. Pasien tampak tenang - Identifikasi factor yang memperingan dan memperberat nyeri
4. Pasien dapat tidur dengan - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
tenang - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
5. Frekuensi nadi dalam batas - Monitor efek samping penggunaan analgetik
normal (60-100 x/menit) - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
6. Tekanan darah dalam batas Terapeutik
normal (90/60 mmHg – - Fasilitasi istirahat tidur
120/80 mmHg) - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan,
7. RR dalam batas normal pencahayaan dan kebisingan).
(16-20 x/menit) - Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri (aromaterapi,
Kontrol Nyeri terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing,
1. Melaporkan bahwa nyeri teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin)
berkurang dengan Edukasi
menggunakan manajemen - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
13

nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri

2. Mampu mengenali nyeri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
(skala, intensitas, frekuensi - Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
dan tanda nyeri) Kolaborasi
Status Kenyamanan - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
1. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
1. Mengidentifikasi lokasi dan karakteristik nyeri
R/ pasien mengatakan nyeri perut bawah
2. Mengidentifikasi skala nyeri
R/ nyeri skala 5
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
R/ nyeri terasa pada saat banyak gerak dan terasa
ringan pada saat istirahat
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
R/
- Td 90 /60 mmhg
- N 76 x/m
- Rr 20 x/m
- S 36,7 0C
- Ku lemah
5. Observasi tanda dan gejala hipovolemi
R/ turgor kulit menurun
6. Berikan aspan cairan oral sedkit tapi sering
R/ klienmmau melakukannya
7. Kolaborasi dengan dokter
R/ VFD NaCl 0,9 % 20 tetes/menit 2
 20

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan nyeri
nyeri di perut bagian berkurang
bawah O:
O: - Skala nyeri 2
- Skala nyeri 4 - KU baik
- Nyeri berkurang - Tampak wajah pasien
saat istirahat lebih tenang
- KU baik - Td 100/90 mmhg
- Tampak wajah - N 80 x/m
pasien lebih tenang - RR 20 x/m
- Td 100/90 mmhg - S 36,7 0C
- N 80 x/m A : Nyeri akut teratasi
- RR 20 x/m sebagian
- S 36,7 0C P : intervensi dilanjutkan
A : Nyeri akut teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 21

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX