1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS)

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny, M
b. Umur 27 Tahun
c. Jenis Kelamin :Perempuan
d. Alamat : Banyuwangi
e. Status perkawinan :Menikah.
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SLTA
h. Pekerjaan : IRT
i. No. Register : 22334455
j. Tanggal MRS : 9 Agustus 2021
k. Tanggal Pengkajian :9 Agustus 2021
l. Diagnosa Medis : Anemia G3P2A0

Biodata Penanggung jawab

a. Nama :Tn .F
b. Umur : 35 Tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan :Wirausaha
e. Alamat : Banyuwangi

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
pasien mengeluh pusing , sakit kepala, mual, muntah
Keluhan saat Pengkajian :
Keluhan utama saat pegkajian:
Pada saat dilakukan pengkajian pasien sakit kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang
pasien mengeluh pusing , sakit kepala, mual, muntah pada waktu pagi sebelum makan dan sore
hari, pasien juga mengeluh badan terasa lemah saat melakukan aktivitas seperti mencuci dan
membersihkan rumah, oleh keluarga dibawa ke Rs
 2

3. Riwayat Peyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit kurang darah sebelumnya dan pasien rutin
kontrol kehamilan di fasilitas kesehatan setiap 1 kali sebulan
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat yg diderita oleh keluarga, baik penyakit menular atau menurun (penyakit dalam dan
organ reproduksi): Ny.M mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang
sama dan yang memiliki sakit keturunan seperti kanker, hipertensi dan lain-lain.

b. Genogram (3 generasi ke atas)

Genogram

Keterangan:
:Perempuan

C. :Laki - laki

:Pasien

:Meninggal

:Garis keturunn

:Garis tinggal serumah

1. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
1. Menarche 13 tahun
2. HPHT: 3 Desember 2020 HPL: 30 Agustus 2021
3. Siklus Menstruasi (teratur / tidak teratur), berapa hari: teratur
4. Lama menstruasi : 6 hari
5. Volume darah : 1 hari bisa 3 pembalut
6. Keluhanan saat menstruasi : tidak ada
3

b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan : menikah
2. Usia saat menikah : 19 tahun
3. Lama pernikahan :8 tahun
4. Perkawinan ke berapa : pertama

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
Anak 38 minggu Normal Normal Anak laki- laki
pertama 7 tahun yang lalu hidup dengan BB
Anak 38 minggu 3.200 gr
kedua 4 tahun yang lalu Normal Normal Anak laki- laki
hidup BB 3.500
gr

c. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB atau Tidak :ya
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai : pil
3. Lama pemakaian KB : 1 Tahun
4. Keluhan saat pemakaian : tidak ada

d. Kelainan Sistem Reproduksi

tidak ada kelainan dalam sistem produksi

2. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi)
 Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : klien taat
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : …………………
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap ˅ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi ˅ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan ˅ Mampu □ Mampu   □Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan dengan bantuan ada tanggapan
masalah
4 Proses Berfikir ˅ Mampu □ Kurang □Tidak mampu □Alur fikiran
berkonsentrasi mampu mengingat dan kacau
dan mengingat mengingat dan berkonsentrasi
4

dengan baik berkonsentrasi

5 Motivasi ˅ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

3. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi : 1 porsi makan Pagi : ¼ porsi makan

Siang : 1 porsi makan. Siang : ½ porsi makan

1. Jumlah / Waktu

Malam : 1 porsi makan Malam : ½ porsi makan

Nasi : nasi putih Nasi: nasi putih

Lauk : tahu , telur Lauk: tempe, ikan

2. Jenis
Sayur : kembang kol Sayur : sayur bening

Minum :air putih Minum/ Infus : air putih + inf

Tidak ada pantangan

3. Pantangan

Tidak ada pantangan

Kesulitan Makan Tidak ada

4.
/ Minum
Tidak ada
5. Usaha-usaha Tidak ada
mengatasi
masalah
5

Tidak ada

2. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
BAK: 14-5 kali
BAK: 1100 cc /12 jam
BAB: . 1 x sehari BAB: selam diRs belum
1 Jumlah / Waktu
sama sekali

2 Warna Kuning Kuning

3 Bau Khas Khas
4 Konsistensi Cair Cair
5 Masalah Eliminasi Tidak ada Tidak ada
6 Cara Mengatasi Masalah Tidak ada Tidak ada

3. Pola istirahat tidur

Pemenuhan Istirahat
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
Siang : 1 jam
1. Jumlah / Waktu Malam 9 jam
Malam 7- 8 jam

2. Gangguan Tidur Tidak ada

Tidak ada

Upaya Mengatasi
3. Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur

Hal Yang Memper-

4. Tidak ada Tidak ada
mudah Tidur

Tidak ada
Hal Yang Memper-
5. Tidak ada
mudah bangun

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Pemenuhan Personal
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Hygiene
Frekuensi Mencuci
1 Seminggu 4 kali Selama di RS belm
Rambut

2 Frekuensi Mandi Diseka

2 kali sehari
3 x sehari -
3 Frekuensi Gosok Gigi
 6

Bersih
4 Keadaan Kuku Berih

5. Aktivitas Lain

Aktivitas Yang
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

1. Sholat Dilakukan Dilakukan

2. Mandi
Dilakukan Tidak dilakukan

4. Riwayat sosial ekonomi

1. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan : kerja bakti bersama
Konflik social yang dialami klien : tidak ada
Teman dekat yang senantiasa siap membantu : hanya keluarga
2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : suami
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : tidak ada

5. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi: 110/ 70                            BB : 54
2. Nadi : 79  x menit                       TB : 156
3. RR : 18x menit
4. Suhu : 36                             Pasien termasu (ideal)

B. KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : tidak ada lesi

Warna Kulit : tekstur halus, ssawo matang,

2. Pemeriksaan Rambut
Penyebaran merawta , berwarna hitam , tidak rontok

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Simetris tidak ada nyeri tekan , tidak ada lesi
2. Pemeriksaan Mata
 7

Simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, reflek terhdap cahaya baik
3. Pemeriksaan Telinga
Benyuk normal, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan Hidung
Tida ada kelainan , penciuman normal

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Bibir tampak pucat, mukosa mulut bibir lembab, lidah merah muda berpapila. Telinga simetris kiri
dan kanan, tidak ada keluar cairan dari telinga. Tidak ada pembeesaran kelenjar tiloid, tidak ada lesi
ataupun massa, tidaak ada caries

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

Pemeriksaan payudara ditemukan simetris kiri dan kanan, kulit sekitar payudara tidak seperti kulit jeruk,
tidak ada bekas luka, aerola mamae tampak berwarna kecoklatan, papila mamae tampak kecoklatan dan
puting tidak lecet/terbenam tidak ada teraba benjolan pada kedua payudara

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Pemeriksaaan toraks, simetris kiri kanan, normochest, retraksi dinding dada tidak ada, premitus kiri
kanan sama. Pemeriksaan jantung ditemukan iktus cordis tidak terlihat, teraba di RIC 5 midklafikula,
irama teratur/regular.

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis telihat
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( kuat teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas ( N = ICS II )
Batas bawah ( N = ICS V)
Batas Kiri ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
Bunyi jantung tambahan : s1 s2 tunggal
 Keluhan lain terkait dengan jantung tidak ada

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi perut membesar, tidak ada linea dan striae, tidak ada luka operasi. Palpasi leopold 1 yaitu Tinggi
fundus uteri (TFU) 3 jari di bawah pusat, teraba bundar, keras, tidak melenting kemungkinan bokong
janin. Leopold 2 letak punggung ke janin sebelah kanan, teraba keras seperti papan. Leopold 3 kepala
belum masuk pintu atas panggul (PAP), pada perut ibu bagian bawah teraba bulat, keras dan masih
digoyangkan. Leopold 4 tidak dilakukan karena kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP), pada
bagian bawah perut ibu teraba bulat, melenting dan belum masuk pintu atas panggul (PAP).
Dari pemeriksaan tersebut didapatkan letak janin ibu di punggung sebelah kanan terdengar detak jantung
janin (DJJ) 150 x/ menit / dopler

PEMERIKSAAN GENETALIA
Genitalia tampak bersih
 8

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

Pemeriksaan ekstremitas atas pada tangan sebelah kiri terpasang IVFD Nacl 0.9 %, kulit turgor agak
kering, CRT kembali lebih dari dua detik. Pada ekstremitas bawahLakukan uji kekuatan otat : 5555

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon Verbal  5
3. Menilai respon motoric 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
Compos Mentis
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( + ) kejang (-)

6. Pemeriksaan Penunjang

hemoglobin 6 g/dl.

7. Penatalaksanaan
Obat paranteral : IVFD NaCl 0,9 % 20 tetes/menit Sulfate Ferrous (Sf) - Vitamin C - Kalak
8. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
Klien berharapa agar segara sembuh dan pulang

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Evatul Hasanah

ANALISA DATA

Nama Pasien :Ny, M

 9

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

DS: Perfusi jaringan Perifer Anemia
- Ibu mengatakan pusing tidak efektif
transport oksigen ke
ibu menurun
DO:
- Pasien tampak pucat
- konjungtiva anemis Aliran darah ke
- TTV : T: 11O/70 MmHg, jaringan menurun
- N: 79x/ mnt,
- R: 18x/mnt, S: 36 0C
- Hb 6 gr/d CC Hipoksia, pucat,
- Crt < 2 dtk lemah

Perfusi jaringan
Perifer tidak efektif

DS:
- Ibu mengatakan sering pusing dan sakit Resiko syok transport oksigen ke
kepala. ibu menurun
DO:
- Pasien tampak pucat
- konjungtiva anemis Aliran darah ke
- TTV : T: 11O/70 MmHg, jaringan menurun
- N: 79x/ mnt,
- R: 18x/mnt, S: 36 0C
- Hb 6 gr/d CC. Hipoksia, pucat,
- Mual,muntah lemah

Kerja jantung naik

resiko sypk

DS: Intoleransi aktivitas transport oksigen ke

- Ibu mengatakan badan terasa lemah saat ibu menurun
melakukan aktivitas seperti mencuci dan
membersihkan rumah.
DO: Aliran darah ke
- Ibu terlihat susah untuk beraktivitas jaringan menurun
karena kehamilan suadah mulai tua,
- Hb 6 gr/dl,
- wajah terlihat pucat, Hipoksia,
- konjutiva anemis lemah ,pucat
-
keletihan

Intoleransi aktivitas
 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. M

No. Register :
 11

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
Pefusi jaraingan perifer tidak efektif berhubungan dengan
penurunan kadar Hb yang ditandai dengan Pasien tampak
pucat, konjungtiva anemis , TTV : T: 11O/70 MmHg,
, N: 79x/ mnt,, R: 18x/mnt, S: 36 0C , Hb 6 gr/d CC, Crt < 2
dtk

Resiko syok berhubungan dengan menurunya aliran darah ke

jantung yang ditandai dengan Ibu mengatakan sering pusing
dan sakit kepala, Pasien tampak pucat, konjungtiva anemis,
TTV : T: 11O/70 MmHg, , N: 79x/ mnt,, R: 18x/mnt, S: 36
0C , Hb 6 gr/d CC. Mual,muntah

Intoleransi aktivitasa berhubungan dengan kelemah yang

ditandai dengan Ibu mengatakan badan terasa lemah saat
melakukan aktivitas seperti mencuci dan membersihkan
rumah.,Ibu terlihat susah untuk beraktivitas karena kehamilan
suadah mulai tua, Hb 6 gr/dl,wajah terlihat pucat,, konjutiva
anemis

.
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
Setelah dilakukan Status sirkulasi SIKI :
tindakan keperawatan 1x Kriteria hasil: Manajemen sensasi perifer
24 jam diharapkan tidak a. Kekuatan nadi mengingkat a. Periksa perbedaan panas atau dingin
terjadi perfusi jaringan b. Tekanan systole dan b. Monitor perubahan kulit
perifer tidak efektif. diastole dalam rentang c. Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhuhnya (terlalu
yang diharapkan panas/dingin)
c. Akral dingin menurun d. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan bertumit rendah
d. Fatigue menurun e. Kolaborasi pemberian analgetik
 13

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
Setelah dilakukan - Tidak pucat Pencegahan Syok
tindakan keperawatan - Akral hangat Observasi:
3x24 jam diharapkan - Td dan nadi dalam batas  Monitor status kardiopulmonal
tidak terjadi syok normal  Monitor status oksigenasi
 Monitor status cairan
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa riwayat alergi
Terapeutik:
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
 Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
 Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala
syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
 14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
Setelah dilakukan 1. Pasien dapat mobilisasi Manajemen Energi
Observasi:
tindakan keperawatan 1x tanpa bantuan orang lain
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
24 jam diharapkan 2. Tidak nyeri saat mobilisasi  Monitor pola dan jam tidur
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
toleransi aktivitas 3. Ttv dalam batas normal
Edukasi
meningkat.  Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Terapeutik:
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Kolaborasi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
1. BHSP
R/ Klien dan keluarga mengerti
2. Memonitor perubahan warna kulit
R/ kulit pasien pucat
3. Anjurkan pasien untuk tidak memakai pakaian
yang terlalu panas/ dingin
4. Mengidentifikasi tanda – tanda syok
R/ -akral dingin, pucat, mual, muntah
ringan pada saat istirahat
5. Mengobservasi tanda-tanda vital
R/
- Td 110 /70 mmhg
- N 79 x/m
- Rr 18 x/m
- S 36,7 0C
- Ku lemah
6. Bantu ADL pasien
R: ADL pasien dibantu keluarga dan perawat
7. Anjurkan untuk belajar duduk
8. R/ pasien mempu melakukannya Berikan aspan
cairan oral sedkit tapi sering
R/ klienmmau melakukannya
9. Kolaborasi dengan dokter
R/ pemberianFe
 20

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan
lemas lemas
O: O:
- Ku lemah - Ku lemah
- pucat - Td 110/90 mmhg
- Td 110/90 mmhg - N 85 x/m
- N 80 x/m - RR 20 x/m
- RR 18 x/m - S 36,7 0C
- S 36,7 0C - HB 6 gr/dl
- HB 6 gr/dl - Adl dibantu keluarga
- Adl dibantu dan perawat
keluarga dan A : intervensi teratasi
perawat sebagian
A : intervensi teratasi P : intervensi dilanjutkan
sebagian
P : intervensi dilanjutkan