LAPORAN PROGRAM

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PADA 12 (DUABELAS) INDIKATOR MUTU PELAYANAN
(KEMENKES) RSU BIREUEN MEDICAL CENTER
TAHUN 2018

RUMAH SAKIT UMUM

BIREUEN MEDICAL CENTER
JL. Bireuen - Takengon Km.1,6 Kecamatan Juli Kabupaten.Bireuen
ACEH - INDONESIA
TAHUN 2018

1
 LAPORAN PROGRAM
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PADA 12 (DUABELAS) INDIKATOR MUTU PELAYANAN (KEMENKES) RSU
BIREUEN MEDICAL CENTER
TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis
medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya,
karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

II. LATAR BELAKANG

Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibentuk Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RSU Bireuen Medical Center yang bertugas melakukan
program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang dilaksanakan secara kontinu dan
berkesinambungan dengan pendekatan pendidikan berkelanjutan dan proses - proses pemberian
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak - pihak yang berkepentingan lainnya.
Indikator mutu RSU Bireuen Medical Center meliputi indikator klinis, indikator manajerial,
indikator standar keselamatan pasien dan Standar Mutu Pelayanan (SMP) masing-masing bagian
yang berorientasi pada waktu dan berdasarkan pada efektifitas (effectiveness), efisien (efficiency),
keselamatan (safety) dan kelayakan (appropnateness).
Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Mutu (Standar Akreditasi Rumah Sakit,
KEMKES – KARS 2011)
a. 12 (duabelas) indikator mutu pelayanan di rumah sakit.
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
2) Waktu Tanggap Pelayanan
3) Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)
4) Penundaan Operasi Elektif
2
 5) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
8) Kepatuhan Cuci Tangan
9) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
10) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11) Kepuasan Pasien dan Keluarga
12) Kecepatan Respon Terhadap Komplain

III. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RSU
Bireuen Medical Center secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal.

b. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RSU Bireuen Medical Center melalui :
1. Tersusunnya sistim monitoring pemantauan indikator mutu klinis, indikator mutu
menejerial, dan indikator sasaran keselamatan pasien sesuai dengan kriteria akreditasi di
RSU Bireuen Medical Center.
2. Evaluasi berkala pencapaian indikator mutu rumah sakit
3. Pelaksanaan audit medis
4. Peningkatan mutu SDM

IV. PELAKSANAAN

Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu Indikator Prioritas Medical Center adalah sebagai
berikut :

a) Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menentukan Indikator Mutu Prioritas
Area Klinis Rumah Sakit dan memberikan sosialisasi kepada Unit Kerja Pelayanan
tentang Indikator Mutu Prioritas Area Klinis Rumah Sakit yang meliputi :
1. Asesmen Pasien : Assesmen awal medis Rawat Inap dalam 24 jam
2. Asesmen Pasien : Assesmen awal Keperawatan Rawat Inap dalam 24 jam
3. Asesmen Pasien : Assesmen awal medis Gawat darurat dalam waktu 30 menit

3
 4. Asesmen Pasien : Assesmen awal keperawatan Gawat darurat dalam waktu 30 menit
5. Pelayanan Laboratorium : waktu pelaporan hasil tes Kritis pemeriksaan
laboratorium
pasien rawat inap kurang dari 30 menit
6. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging : Waktu tunggu hasil thorax foto ≤ 120
Menit.
7. Prosedur Bedah : Infeksi Luka operasi
8. Prosedur Bedah : Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

b) Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menentukan Indikator Mutu Prioritas
Area Menejerial Rumah Sakit dan memberikan sosialisasi kepada Unit Kerja Pelayanan
tentang Indikator Mutu Prioritas Area Menejerial Rumah Sakit yang meliputi :
1. Kepatuhan Cuci Tangan : Edukasi cara cuci tangan keluarga pasien
2. Ketepatan Waktu Pelayanan : Pengisian Rekam Medik Lengkap Dan Dikembalikan
≤ 24 Jam Sejak Selesai Pelayanan Rawat Inap
3. Ketepatan Waktu Pelayanan : Waktu tunggu rawat jalan
4. Ketepatan Waktu Pelayanan : Emergency respon time
5. Ketepatan Waktu Pelayanan : Waktu tunggu operasi elektif
6. Ketepatan Waktu Pelayanan : Waktu tunggu obat racikan
7. Ketepatan Waktu Pelayanan : Waktu tunggu obat jadi
8. Ketepatan Waktu Pelayanan : Waktu tunggu pelayanan laboratorium

c) Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menentukan Indikator Mutu Prioritas
Area Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan memberikan sosialisasi kepada Unit
Kerja Pelayanan tentang Indikator Mutu Prioritas Area Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit yang meliputi :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medication).
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (hand hygiene).
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.

4
 d) Menyiapkan Penanggung Jawab dari masing-masing unit kerja yang terdiri dari
Anggota unit kerja bekerjasama dengan pimpinan Unit Kerja / Instalasi ( Rekam
Medik, Laboratorium, Radiologi, Kamar Bedah, Farmasi, Rawat Inap ).

e) Menentukan jumlah sampel dari populasi yang akan disurvei setiap bulan.
f) Menyiapkan profil / kamus indikator area klinis terhadap pelayanan Rumah sakit
g) Melaksanakan pengumpulan data sesuai dengan profil / kamus indikator
h) Melaksanakan rekapitulasi hasil pengumpulan data
i) Melakukan analisis masalah setiap Triwulan
j) Membuat Program Perbaikan dengan Metode PDSA
k) Melaporkan kepada Direktur melalui Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

V. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu pelaksanaan peningkatan mutu Area Klinis dilakukan mulai bulan Agustus s/d
November 2018 dengan cara :

a. Kegiatan pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh petugas masing-masing unit kerja
dengan menggunakan form monitoring profil / kamus indikator.
b. Frekwensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap bulan
Form monitoring kamus indikator dikumpulkan oleh petugas masing-masing unit kerja
untuk direkapitulasi dan sudah diverifikasi oleh masing-masing Penanggung Jawab unit
kerja setelah itu dikumpulkan di Tim Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dibahas dalam
rapat rutin Tim.
c. Evaluasi triwulan.
Evaluasi triwulan disampaikan dalam Rapat Koordinasi dengan Unit Pelayanan terkait,
Tim Mutu dan Keselamatan Pasien dan KSM untuk menemukan memecahkan
permasalahan ada serta saran dan tindak lanjut serta rekomendasi untuk perbaikan mutu.
d. Evaluasi tahunan
Evaluasi tahunan selama satu tahun sebagai titik tolak keberhasilan program peningkatan
mutu pelayanan terkait capaian Indikator Mutu Prioritas Area Klinis, Indikator Mutu
Prioritas Area Menejerial, Indikator Mutu Prioritas Sasaran Keselamatan Pasien sebagai
salah satu dimensi dan evaluasi program dimasa yang akan datang.

5
 VI. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

NO Bulan STANDAR CAPAIAN

1. Agustus 100 % 100 %

2. September 100 % 100 %

3. Oktober 100 % 100 %

4. November 100 % 100 %

Formula : Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

Jumlah proses pelayanan yang di observasi x 100 %

Ketepatan Identifikasi Pasien Analisa Data

120%
Persentase ketepatan identifikasi pasien periode agustus –
100% 100% 100% 100% 100% November 2018 sudah mencapai target yang ditetapkan (100%)

80%
Rekomendasi Tindak lanjut :
60%
Standar  Melakukan pemantauan secara terus menerus dan penyusunan
persentase pencapaian
PDSA
40%
 Mengusulkan untuk membuat indikator baru
20%

Unit Pelaksana : Unit Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat

0%
agustus september oktober november

6
 2. Waktu Tanggap Pelayanan (Emergency Respon Time)

NO Bulan STANDAR CAPAIAN

1. Agustus 100 % 100%

2. September 100 % 96 %

3. Oktober 100 % 100%

4. November 100 % 100%

Formula : Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤5 menit
Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat x 100 %
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya
di Rumah Sakit tersebut
Analisa Data
 Persentase Emergency Respon Time telah mencapai
Emergency respon time
target, namun terjadi penurunan pencapaian pada Bulan
101%
September ( 96% ).
100% 100% 100% 100% 100%

99%
Rekomendasi Tindak lanjut :
98% Standar
Persentase Pencapaian
 Kepala UGD melakukan sosialisasi ulang kepada perawat
97%
UGD untuk bekerja sesuai SPO nya
96%

95%

94% Target Waktu Perbaikan : 1 Bulan berlanjut

Agustus September Oktober November
Unit Pelaksana : Unit Gawat Darurat
3. Waktu tunggu rawat jalan

7
 NO Bulan STANDAR CAPAIAN

1. Agustus ≤ 60 menit 99 menit

2. September ≤ 60 menit 64 menit

3. Oktober ≤ 60 menit 61 menit

4. November ≤ 60 menit 75 menit

Formula : Jumlah waktu sejak pasien sudah terdaftar tiba di poliklinik

sampai dengan dilayani dokter
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan

8
 Analisa Data
 Persentase waktu tunggu rawat jalan periode Agustus –
Waktu tunggu rawat jalan November belum memenuhi standar atau target yang telah
120
ditetapkan. Waktu tunggu rawat jalan tertinggi terjadi pada
bulan Agustus yaitu mencapai 99 menit dan waktu tunggu rawat
100 99
jalan yang terendah dan hampir mendekati sasaran ada di bulan

80 Oktober yaitu 61 menit.

75
64 Rekomendasi Tindak lanjut :
60 60 60 61
60 60  Kolaborasi Kepala Unit Rawat jalan dengan Kepala Unit
Rekam Medik untuk meningkatkan kepatuhan SPO di unit
40
masing-masing agar pelayanan pasien dapat dilaksanakan
Standar ( Menit )
sesuai standar yang ditetapkan.
20
Waktu Pencapaian ( Menit)
 Kepala Unit Rawat Jalan melakukan pendekatan face to face

0 dengan DPJP mengenai jam pelayanan tepat waktu.

Agustus September Oktober November

Target Waktu Perbaikan : 1 Bulan berlanjut

Unit Pelaksana : Rekam Medik dan Rawat Jalan

9
 4. Penundaan Operasi Elektif

NO Bulan STANDAR CAPAIAN

1. Agustus ≤5% 5%

2. September ≤5% 4%

3. Oktober ≤5% 7%

4. November ≤5% 1%

Formula : Jumlah pasien yang jadwal operasinya berubah

Jumlah pasien operasi elektif x 100 %

Analisa Data
 Persentase penundaan operasi elektif sudah memenuhi
Penundaan Operasi Elektif standar yang ditetapkan yaitu kurang dari 5 %, Namun pada
8%
bulan Oktober melebihi standar (7%).
7% 7%

6%

5% 5% 5% 5% Rekomendasi Tindak lanjut :

Standar (Kurang dari 5 %)
4% 4% Persentase Pencapaian  Koordinasi Ka. Unit Kamar Operasi dan DPJP tentang

3% penjadwalan operasi agar tidak terjadi penundaan operasi.

2%  Bekerja sesuai SPO

1% 1%

0% Target Waktu Perbaikan : 1 Bulan berlanjut

Agustus September Oktober November
Unit Pelaksana : Kamar Operasi

10
 5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

NO Bulan STANDAR CAPAIAN

1. Agustus ≥80 % 47 %

2. September ≥80 % 59 %

3. Oktober ≥80 % 99 %

4. November ≥80 % 50%

Formula : Jumlah visite dr.spesialis sebelum jam 14.00 pada

hari yang berjalan
Jumlah visite dr.spesialis pada hari berjalan x 100 %

Analisa Data
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis  Persentase kepatuhan jam visite dokter spesialis hanya pada bulan
120
Oktober yang mencapai target yaitu 99%
100 99

80 80 80 80 80
Rekomendasi Tindak lanjut :
Standar ≥80%
60 59 Persentase Pencapaian  Koordinasi kembali antara Ka. Unit dan DPJP untuk lebih
47 50 meningkatkan jam visite ≤ Jam14.00 Wib
40
 Supervisi oleh Ka. Unit dan Komite Medik
20

0
Agustus September Oktober November
Target Waktu Perbaikan : 1 Bulan berlanjut
Unit Pelaksana : Rawat Inap

11
 6. Waktu Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Inap

NO Bulan STANDAR CAPAIAN

1. Agustus 100 % 100 %

2. September 100 % 100 %

3. Oktober 100 % 100 %

4. November 100 % 90 %

Formula : Jumlah pemeriksaan laboraturium kritis dilaporkan ≤ 30 Menit

Jumlah seluruh pemeriksaan laboraturium kritis x 100 %

12
 Analisa :
1. Pencapaian waktu pelaporan hasil tes kritis laboratorium pada
Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium ≤ 30 Menit
periode Agustus – Oktober (100%) sesuai standar yang telat
102%
ditentukan, namun terjadi penurunan pada periode November (90%)
100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%
Rekomendasi dan Tindak lanjut :
98%  Penilaian sudah memenuhi standar yang ditentukan,
pelayanan dan kinerja unit dipertahankan dan lebih ditingkatkan
96%
dengan standar yang baik sehingga dapat meningkatkan mutu
94% Standar pelayanan di Laboratorium RSU Bireuen Medical Center serta
Persentase Pencapaian
penurunan persentase tidak terjadi lagi di periode berikutnya.
92%

90% 90% Target Waktu Perbaikan : 1 Bulan berlanjut

Unit Pelaksana : Laboratorium
88%

86%

84%
Agustus September Oktober November

13
 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

NO Bulan STANDAR CAPAIAN

1 Agustus 80 % 100 %

2 September 80 % 100 %

3 Oktober 80 % 100 %

4 November 80 % 100 %

Formula : Jumlah resep yang patuh dengan formularium RS

Jumlah seluruh resep x 100 %

Analisa :
Persentase Pencapaian kepatuhan penggunaan formularium nasional
periode Agustus – November sudah mencapai target yang ditetapkan.
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
120% Capainnya 100%

100% 100% 100% 100% 100%

Rekomendasi dan Tindak lanjut :
80% 80% 80% 80%  Mempertahankan capaian target 100%
80%

Standar  Koordinasi lebih ditingkatkan antara Ka. Instalasi Farmasi dan

60% Persentase Pencapaian
stafnya
40%  Melakukan supervisi oleh Ka. Instalasi farmasi
20%

0%
Agustus September Oktober November Unit Pelaksana : Instalasi Farmasi

14
8. Kepatuhan Cuci Tangan

a. Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Dokter dengan Five Moment

BULAN
FIVE MOMENT
NO
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

1 Kepatuhan kebersihan tangan 82,9% 85% 85,3% 82,9%

sebelum kontak dengan pasien
2 Kepatuhan kebersihan tangan 82,8% 96,6% 85,2% 73,1%
sebelum tindakan aseptik
3 Kepatuhan kebersihan tangan 85,2% 87,8% 86,6% 85%
setelah kontak cairan tubuh
pasien
4 Kepatuhan kebersihan tangan 86,6% 75,7% 73,1 % 86,6%
setelah kontak pasien
5 Kepatuhan kebersihan tangan 73,5% 76,4% 85% 73,5%
setelah kontak dengan
lingkungan pasien
Rata-rata Angka Kepatuhan 82,2% 82,3% 83,0% 80,2%
Kebersihan Tangan

Analisa Data
 Kepatuhan kebersihan tangan pada dokter di bulan
Agustus-November 2018 telah mencapai sasaran yang
ditentukan.

Rekomendasi Tindak lanjut : 15

 Pertahankan budaya melakukan five moment dan 6 (enam)
langkah mencuci tangan
 Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Dokter dengan Five Moment
84%

83% 83.0%

82.2% 82.3%
82%
Standar
Rata-rata angka kepatuhan ke-
81% bersihan tangan

80.2%
80% 80% 80% 80% 80%

79%

78%
Agustus September Oktober November

16
b. Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Perawat dengan Five Moment

BULAN
FIVE MOMENT
NO
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
1 Kepatuhan kebersihan tangan 80,8% 91,1% 87,9% 80%
sebelum kontak dengan pasien
2 Kepatuhan kebersihan tangan 80,8% 90% 75,8% 85,4%
sebelum tindakan aseptik
3 Kepatuhan kebersihan tangan 91,1% 81,8% 86% 81,6%
setelah kontak cairan tubuh
pasien
4 Kepatuhan kebersihan tangan 90% 92% 87,2% 88,7%
setelah kontak pasien
5 Kepatuhan kebersihan tangan 81,6% 81,8% 72,8% 78,7%
setelah kontak dengan
lingkungan pasien
Rata-rata Angka Kepatuhan 84,8% 87,8% 81,9 82,8%
Kebersihan Tangan

17
 Analisa Data
 Kepatuhan kebersihan tangan pada perawat di bulan Agustus-
Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Perawat dengan Five Moment November 2018 telah mencapai sasaran yang ditentukan.
90%

Rekomendasi Tindak lanjut :

88% 87.8%
 Pertahankan budaya melakukan five moment dan 6 (enam) langkah
86% mencuci tangan
84.8%  Audit kebersihan tangan secara berkala
Standar
84%
Rata-rata angka kepatuhan ke-
82.8% bersihan tangan
82% 81.9%
Pelaksana : Tim PPI
80% 80% 80% 80% 80%

78%

76%
Agustus September Oktober November

18
 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

NO Bulan STANDAR CAPAIAN

1. Agustus 100 % 100 %

2. September 100 % 100 %

3. Oktober 100 % 100 %

4. November 100 % 100 %

Formula : Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya

pencegahan pasien jatuh
Jumlah semua pasien yang beresiko jatuh x 100 %

Pengurangan Resiko Pasien Jatuh Analisa Data

120%
Dari hasil pemantauan bulan Agustus-november 2018,
persentase pengurangan resiko pasien jatuh Rawat Inap
100% 100% 100% 100% 100%
sudah mencapai target.
80%
Standar
60% Persentase Pencapaian

Rekomendasi Tindak lanjut :

40%
 Melakukan pemantauan secara terus menerus dan
20%
penyusunan PDSA
0%
Agustus September Oktober November

19
 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

NO Bulan STANDAR CAPAIAN

1. Agustus 80 % 100 %

2. September 80 % 100 %

3. Oktober 80 % 100 %

4. November 80 % 100 %

Formula : Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria

5 Clinical Pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria x 100 %
Analisa Data
5 Clinical Pathways yang ditetapkan Persentase kepatuhan terhadap clinical pathway periode
Agustus s/d November sudah mencapai target yang telah
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway ditetapkan (100%)
120%

100% 100% 100% 100% 100%

Rekomendasi Tindak lanjut :
80% 80% 80% 80% 80%
Standar
 Mempertahankan capaian target 100%
60% Capaian
 Koordinasi antara komite medik dan DPJP untuk
40% kelengkapan pengisian kepatuhan terhadap clinical
pathway
20%
 Audit klinis dan medis secara berkala
0%
Agustus September Oktober November

20
 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Frekuensi Pengumpulan
NO STANDAR CAPAIAN
Data
1. 3 Bulan ≥85% 93,2 %

Analisa Data
Kepuasan Pasien dan Keluarga Capaian pada triwulan I sudah mencapai target yang
ditetapkan (93,2%)
94% 93.2%

92%
Rekomendasi Tindak lanjut :
90%  Pemantauan kepuasan pasien akan tetap dilakukan setiap
Standar (≥ 85%) bulannya agar indikator mutu dapat dipertahankan dan
88%
Persentase Pencapaian
86% 85% dievaluasi setiap 3 bulan

84%

82% Unit Pelaksana : Unit Customer Service

80%

Data per 3 bulan

21
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

NO Bulan STANDAR CAPAIAN

1. Agustus ≥75% 100 %

2. September ≥75% 100 %

3. Oktober ≥75% 100 %

4. November ≥75% 100 %

Analisa Data
Persentase kecepatan respon terhadap komplain periode
Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Agustus s/d November sudah mencapai target (100%)
120%

100% 100% 100% 100% 100%

Rekomendasi Tindak lanjut :
 Pemantauan kecepatan respon terhadap komplain terus
80%
75% 75% 75% 75%
Standar (≥75%) dipertahankan dan langsung ditindaklanjuti oleh Unit
60% Capaian Komplain
 Monitoring dilaksanakan setiap bulannya
40%

20%

Unit Pelaksana : Unit Komplain

0%
Agustus September Oktober November

22
VII PROGRAM PERBAIKAN ( PDSA )

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Ketepatan Identifikasi Pasien

120%

100% 100% 100% 100% 100%

80%

Standar ( 100%)
60%
Persentase Pencapaian

40%

20%

0%
agustus september oktober november

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target 1. Sosialisasi kepatuhan terhadap Capaian target Bulan Agustus – 1. Mempertahankan dan
100% SPO identifikasi pasien November 2018 100% melakukan pemantauan secara
2. Supervisi berkelanjutan kepala terus menerus
unit 2. Sosialisasi kepatuhan terhadap
3. Pelatihan mutu dan SPO identifikasi pasien
keselamatan pasien 3. Supervisi kepala unit

23
 2. Waktu Tanggap Pelayanan (Emergency Respon Time)

Emergency respon time

101%

100% 100% 100% 100% 100%

99%

98% Standar ( 100%)

Persentase Pencapaian
97%
96%
96%

95%

94%
Agustus September Oktober November

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target 1. Meningkatkan kualitas Capaian telah mencapai target, namun 1. Meningkatkan capaian standar
100% terjadi penurunan pencapaian pada Bulan
supervisi oleh Ka. Unit September ( 96% ).
hingga 100%
2. Meningkatkan kompetensi 2. Monitoring dan evaluasi
teknis petugas indikatorr ERT secara
3. Melaksanakan asuhan pasien berkelanjutan
sesuai dengan SPO 3. Meningkatkan kualitas supervisi
oleh Ka. Unit
4. Kontinuitas sosialisasi

24
 3. Waktu tunggu rawat jalan

Waktu tunggu rawat jalan

120

100 99

80
75
64 61
60 60 60 60 60

40
Standar ( ≤60 Menit )
20
Waktu Pencapaian ( Menit)

0
Agustus September Oktober November

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Kolaborasi Ka. Unit Rawat Capaian periode Agustus – November belum 1. Meningkatkan standar capaian
target ≤60 menit jalan dengan Ka. Unit Rekam memenuhi target yang telah ditetapkan. Waktu
tunggu rawat jalan tertinggi terjadi pada bulan
≤ 60 menit
Medik untuk meningkatkan Agustus yaitu mencapai 99 menit dan waktu 2. Sosialisasi ulang tentang
kepatuhan SPO di unit masing- tunggu rawat jalan yang terendah dan hampir waktu tunggu pelayanan rawat
masing agar pelayanan pasien mendekati target ada di bulan Oktober yaitu 61
dapat dilaksanakan sesuai menit. jalan
standar yang ditetapkan. 3. Menghimbau staf di rawat
2. Kepala Unit Rawat Jalan jalan dan rekam medik untuk
melakukan pendekatan face to bekerja sesuai dengan SPO
face dengan DPJP mengenai 4. Supervisi monitoring dan
jam pelayanan tepat waktu. evaluasi secara berkala
3. Supervisi oleh Ka. Unit

25
4. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

8%

7% 7%

6%

5% 5% 5% 5%
Standar (≤ 5 %)
4% 4% Persentase Pencapaian

3%

2%

1% 1%

0%
Agustus September Oktober November

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target 1. Koordinasi Ka. Unit Kamar Capaian sudah memenuhi standar yang 1. Meningkatkan capaian ≤ 5%
≤ 5% ditetapkan. Agustus (5%), September
Operasi dan DPJP tentang (4%), namun pada bulan Oktober tidak 2. Supervisi oleh Ka. Unit
mencapai target (7%) dan di bulan 3. Peningkatan pelaksanaan SPO
penjadwalan operasi agar tidak November target kembali tercapai (1%)
terjadi penundaan operasi.
2. Supervisi oleh Ka. Unit

26
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

120

100 99

80 80 80 80 80
Standar ≥80%
60 59 Persentase Pencapaian

47 50
40

20

0
Agustus September Oktober November

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target  Koordinasi kembali antara Ka. Persentase kepatuhan jam visite dokter 1. Meningkatkan capaian target
≥ 80% spesialis hanya pada bulan Oktober yang
Unit dan DPJP untuk lebih mencapai target yaitu 99% ≥ 80%
2. Melakukan koordinasi antara
meningkatkan jam visite Ka. Unit dan DPJP tentang
≤ Jam 14.00 Wib kepatuhan jam visite
 Supervisi oleh Ka. Unit dan 3. Monitoring dan evaluasi
secara berkala
Komite Medik

6. Waktu Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Inap

27
 Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium ≤ 30 Menit
102%
100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%

98%

96%

94% StandarStandar ( 100%)

Persentase Pencapaian
92%

90% 90%

88%

86%

84%
Agustus September Oktober November

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target 1. Sosialisasi dalam rapat Capaian bulan Agustus – Oktober 100%, 1. Mempertahankan capaian
100% namun terjadi penurunan pada periode
bulanan dengan kepala unit November (90%)
dan lebih ditingkatkan
laboraturium dengan standar yang baik
2. Supervisi berkelanjutan kepala 2. Mengintensifkan sosialisasi
unit dalam rapat bulanan dengan
kepala unit laboraturium

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

28
 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
120%

100% 100% 100% 100% 100%

80% 80% 80% 80%

80%

Standar
60% Persentase Pencapaian

40%

20%

0%
Agustus September Oktober November

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian  Koordinasi lebih ditingkatkan Capaian bulan Agustus – Oktober sudah 1. Mempertahankan capaian
target 80% dan mencapai target (100%)
antara Ka. Instalasi Farmasi dan target 100%
meningkatkan hingga 100%
stafnya 2. Monitoring dan evaluasi setiap
 Supervisi oleh Ka. Instalasi bulannya secara berkala
farmasi 3. Mengintensifkan sosialasi dan
 Sosialisasi kepatuhan penggunaan supervisi oleh Ka Unit
formularium nasional lebih
ditingkatkan lagi

8. Kepatuhan Cuci Tangan

29
 Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Dokter dengan Five Moment

Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Dokter dengan Five Moment

84%

83% 83.0%

82.2% 82.3%
82%
Standar (80%)
Rata-rata angka kepatuhan ke-
81% bersihan tangan

80.2%
80% 80% 80% 80% 80%

79%

78%
Agustus September Oktober November

PLAN STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target 1. Sosialisasi cuci tangan Persentase pencapaian Bulan 1. Meningkatkan capaian standar
80% berkelanjutan di tiap unit Agustus – November 2018 sudah lebih dari 80%
2. Supervisi cuci tangan oleh Tim mencapai target 2. Mengintensifkan sosialisasi
PPI dan supervisi oleh Tim PPI
3. Monitoring dan evaluasi cuci 3. Monitoring dan evaluasi cuci
tangan oleh Tim PPI kepada tangan oleh Tim PPI kepada
semua perawat di setiap unit. semua perawat di setiap unit.
4. Pemantauan dan penilaian
cuci tangan oleh IPCLN dan
IPCN

30
  Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Perawat dengan Five Moment

Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Perawat dengan Five Moment

90%

88% 87.8%

86%
84.8%
Standar (80%)
84%
Rata-rata angka kepatuhan ke-
82.8% bersihan tangan
82% 81.9%

80% 80% 80% 80% 80%

78%

76%
Agustus September Oktober November

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target 1. Sosialisasi cuci tangan Persentase pencapaian Bulan 1. Meningkatkan capaian
80% berkelanjutan di tiap unit Agustus – November 2018 sudah standar lebih dari 80%
2. Supervisi cuci tangan oleh Tim mencapai target 2. Mengintensifkan sosialisasi
PPI dan supervisi oleh Tim PPI
3. Monitoring dan evaluasi cuci 3. Monitoring dan evaluasi cuci
tangan oleh Tim PPI kepada tangan oleh Tim PPI kepada
semua perawat di setiap unit. semua perawat di setiap unit.
4. Pemantauan dan penilaian
cuci tangan oleh IPCLN dan
IPCN

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

31
 Pengurangan Resiko Pasien Jatuh Rawat Inap
120%

100% 100% 100% 100% 100%

80%
Standar ( 100%)
60% Persentase Pencapaian

40%

20%

0%
Agustus September Oktober November

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target 1. Terus melakukan sosialisasi Capaian target Bulan Agustus – 1. Mempertahankan capaian yang
100% asesmen resiko jatuh November 2018 100% telah didapatkan
2. Mengintensifkan sosialisasi
2. Supervisi oleh Kepala Unit dan supervisi oleh kepala unit
3. Audit status pasien secara
3. Screening asesmen awal dan berkala oleh Ka Ruangan
asesmen ulang resiko jatuh 4. Pengecekan status pada pasien
yang baru oleh Ka Ruangan
5. Monitoring asesmen awal dan
asesmen ulang resiko jatuh

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

32
 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
120%

100% 100% 100% 100% 100%

80% 80% 80% 80% 80%

Standar
60% Capaian

40%

20%

0%
Agustus September Oktober November

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target  Koordinasi antara komite Capaian periode Agustus s/d 1. Mempertahankan capaian
80% November sudah mencapai target 100%
medik dan DPJP untuk target yang telah ditetapkan 2. Melakukan audit klinis dan
kelengkapan pengisian (100%)
medis secara berkala
kepatuhan terhadap clinical
pathway
 Audit klinis dan medis secara
berkala

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

33
 Kepuasan Pasien dan Keluarga

94% 93.2%

92%

90%
Standar (≥ 85%)
88%
Persentase Pencapaian
86% 85%

84%

82%

80%

Data per 3 bulan

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target Pemantauan kepuasan pasien akan tetap Capaian pada triwulan I sudah 1. Mempertahankan capaian
85% dilakukan setiap bulannya agar indikator mencapai target yang ditetapkan
mutu dapat dipertahankan dan dievaluasi
target dan meningkatkan
setiap 3 bulan
(93,2%) hingga 100%
2. Melakukan pemantauan
kepuasan pasien setiap
bulannya dengan
menggunakan kuesioner

34
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Kecepatan Respon Terhadap Komplain

120%

100% 100% 100% 100% 100%

80%
75% 75% 75% 75%
Standar (≥75%)
60% Capaian

40%

20%

0%
Agustus September Oktober November

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target  Pemantauan kecepatan respon Capaian target bulan Agustus – 1. Mempertahankan capaian target
≥75% November 100% 100%
terhadap komplain terus
2. Menindaklanjuti dengan segera
dipertahankan dan langsung komplain yang terjadi.
ditindaklanjuti oleh Unit 3. Monitoring dan evaluasi setiap
Komplain bulannya secara berkala

 Monitoring dilaksanakan
setiap bulannya

35
VIII PENUTUP

Demikian laporan program mutu dan keselamatan pada 12 (dua belas) indikator mutu
pelayanan di rumah sakit (kemenkes) ini dibuat sebagai acuan dalam pelaksanaan evaluasi dan
untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Bireuen Medical Center

Ditetapkan di : Bireuen
Pada Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Umum
Bireuen Medical Center,

dr. Lili Yuliani Ridwan

Nik : 1402.0216.000

36
37