RUMAH

PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT

KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua,24 Mei 2019

Lamp :1 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Analis Di-
Kesehatan Muaradua

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama
Nama : Eko Diansyah Putra

NIP/NIK :-
Ruang/Instalasi : Laboratorium
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan LainnyaRSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASIKREDENSIAL ANALIS KESEHATAN

A. IDENTITAS ANALIS KESEHATAN

Nama : Eko Diansyah Putra

NIP/NIK :-

TTL : Tanjung Durian, 17 Desember 1989

Alamat : Tl. Pancur Pasar Ulu Muaradua

Kualifikasi : Analis Kesehatan

Tanggal : 24 Mei 2019

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan
3 Febri Andani, AMAK Anggota Analis Kesehatan

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Review Rekomendasi

saat ini
S TS
Ditugaskan memimpin TDD
1 satuan unit pelayanan
laboratorium kesehatan

2 Menyusun rencana kegiatan Kolaborasi 

Melakukan pencatatan dan Mandiri 

pelaporan persediaan dan
3 kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang

Menerima dan atau Mandiri 

4 mengeluarkan
peralatan/bahan penunjang

Mempersiapkan peralatan, Mandiri 

bahan penunjang dan
5 pasien untuk pengambilan
spesimen/sample di
laboratorium

6 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjang untuk
pengambilan specimen/
sampel di lapangan
 Mengambil Mandiri 
7 specimen/sample dengan
tindakan sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

sampel di lapangan secara
8 sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

9 sampel di lapangan secara
khusus

10 Menerima spesimen/sample Mandiri 

Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjanguntuk
11 pemeriksaan
specimen/sample secara
sederhana

12 Mempersiapkan specimen Mandiri 

Melakukan penanganan dan Mandiri 

pengolahan
13 spesimen/sample secara
sederhana

Mempersiapkan peralatan Kolaborasi 

dan bahanpenunjang untuk
14 pemeriksaan specimen /
sampel secara khusus

Mempersiapkan specimen / Kolaborasi 

15 sampel secara khusus

Melakukan penanganan dan Kolaborasi 

16 pengolahan specimen
/sampel secara khusus

Mempersiapkan pengiriman Mandiri 

17 specimen / sampel rujukan

Memelihara peralatan Kolaborasi 

18 laboratorium

Melakukan perbaikan Kolaborasi 

19 peralatan laboratorium
sederhana

Melakukan sterilisasi dan Kolaborasi 

20 desinfeksi

Memusnahkan sisa Kolaborasi 

21 specimen atau sampel dan
bahan penunjang

22 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

 dan bahan penunjang untuk
pembuatan
media/reagen/bahan biologis

Membuat reagen/bahan Mandiri 

23 biologis secara sederhana

Membuat reagen / bahan Kolaborasi 

24 biologis secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

25 secara reaksi/setara

26 Membuat sediaan Mandiri 

27 Mewarnai sediaan Mandiri 

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

28 secara makroskopik atau
organoleptik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

29 sediaan sederhana secara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

30 specimen/sample dengan
metode cepat

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

31 secara aglutinasi
kualitatif/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

32 secara aglutinasi semi
kuantitatif/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

33 secara EIA/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

34 secara ELISA /setara

Melakukan pemeriksaan TDD

35 secara elektrometri/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

36 dengan TLC/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

37 secara analisa gas
darah/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

38 dengan fotometri/setara
secara otomatis

Melakukan pemeriksaan TDD

39 dengan flowsitometer

40 Melakukan pemeriksaan TDD

 secara elektroforesis / setara

Melakukan ekstraksi TDD

specimen pemeriksaan
41 biomolekuler untuk
mendapatkan DNA/RNA
murni

Melakukan pemeriksaan TDD

42 penentuan (sub) type /
setara

Melakukan pemeriksaan TDD

43 dengan PCR Kualitatif

Melakukan pemeriksaan TDD

44 dengan PCR Kuantitatif
(Real Time PCR)

Menghitung hasil Mandiri 

45 pemeriksaan manual

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

46 pemeriksaan sederhana

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

47 pemeriksaan sedang

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

48 pemeriksaan khusus

Melakukan pencatatan dan Kolaborasi 

49 membuat laporan hasil
pemeriksaan khusus

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

50 penunjang secara
sederhana

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

51 penunjang secara khusus

Menguji alat secara Mandiri 

52 sederhana

53 Menguji alat secara khusus Kolaborasi 

Melakukan kuality control Kolaborasi 

alat POCT Glukosa Darah di
54 ruang rawat inap dan
instalasi gawat darurat

Melakukan bimbingan Kolaborasi 

55 terhadap mahasiswa PKL

Membuat sediaan Sitologi/ Mandiri 

56 Histopatologi

Mewarnai sediaan Sitologi/ Mandiri 

57 Histopatologi
 Menilai Hasil Pembuatan Mandiri 
58 Sediaan Sitologi/
Histopatologi

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

59 sediaan khusus secara
mikroskopik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

60 hitung koloni/setara

Membuat media untuk Mandiri 

61 biakan kuman secara
sederhana

Membuat media untuk Mandiri 

62 biakan kuman secara
khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

63 sampel biakan

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

64 sampel biakan untuk
identifikasi/setara

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

65 secara uji kepekaan
difusi/setara

66 Memelihara strain kuman Kolaborasi 

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

pemantapan mutu internal
67 laboratorium secara
sederhana

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

68 pemantapan mutu internal
laboratorium secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

69 toksikologi dan biologi
forensik secara sederhana

Melakukan pengambilan Kolaborasi 

70 sampel bahan otopsi

Menetapkan spesimen / Kolaborasi 

71 sampel rujukan

Membuat kesimpulan hasil Kolaborasi 

72 pemeriksaan laboratorium

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan

2. Disetujui dengan modifikasi
 3. Tidak disetujui Nama Tanda tangan

1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Herlina Gara, AMAK 2. ................

3. Febri Andani, AMAK 3. ................

Catatan Analis Kesehatan

Nama:Eko Diansyah Putra

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

D. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Febri Andani, AMAK

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019

 RUMAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT
KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua,24 Mei 2019

Lamp: - Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Analis Di-
Kesehatan Muaradua

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama
Nama : Badarudin

NIP/NIK : 196908071992032006
Ruang/Instalasi : Laboratorium
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
 Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan LainnyaRSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASIKREDENSIAL ANALIS KESEHATAN

A. IDENTITAS ANALIS KESEHATAN

Nama : Badarudin

NIP/NIK : 196408071992031006

TTL : Trenggalek, 8 Juli 1969

Alamat : Ds. Sukajaya Buay Rawan

Kualifikasi : Analis Kesehatan

Tanggal : 24 Mei 2019

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan
3 Febri Andani, AMAK Anggota Analis Kesehatan

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Review Rekomendasi

saat ini
S TS
Ditugaskan memimpin TDD
1 satuan unit pelayanan
laboratorium kesehatan

2 Menyusun rencana kegiatan Kolaborasi 

Melakukan pencatatan dan Mandiri 

pelaporan persediaan dan
3 kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang

Menerima dan atau Mandiri 

4 mengeluarkan
peralatan/bahan penunjang

Mempersiapkan peralatan, Mandiri 

bahan penunjang dan
5 pasien untuk pengambilan
spesimen/sample di
laboratorium

6 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjang untuk
pengambilan specimen/
sampel di lapangan
 Mengambil Mandiri 
7 specimen/sample dengan
tindakan sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

sampel di lapangan secara
8 sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

9 sampel di lapangan secara
khusus

10 Menerima spesimen/sample Mandiri 

Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjanguntuk
11 pemeriksaan
specimen/sample secara
sederhana

12 Mempersiapkan specimen Mandiri 

Melakukan penanganan dan Mandiri 

pengolahan
13 spesimen/sample secara
sederhana

Mempersiapkan peralatan Kolaborasi 

dan bahanpenunjang untuk
14 pemeriksaan specimen /
sampel secara khusus

Mempersiapkan specimen / Kolaborasi 

15 sampel secara khusus

Melakukan penanganan dan Kolaborasi 

16 pengolahan specimen
/sampel secara khusus

Mempersiapkan pengiriman Mandiri 

17 specimen / sampel rujukan

Memelihara peralatan Kolaborasi 

18 laboratorium

Melakukan perbaikan Kolaborasi 

19 peralatan laboratorium
sederhana

Melakukan sterilisasi dan Kolaborasi 

20 desinfeksi

Memusnahkan sisa Kolaborasi 

21 specimen atau sampel dan
bahan penunjang

22 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

 dan bahan penunjang untuk
pembuatan
media/reagen/bahan biologis

Membuat reagen/bahan Mandiri 

23 biologis secara sederhana

Membuat reagen / bahan Kolaborasi 

24 biologis secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

25 secara reaksi/setara

26 Membuat sediaan Mandiri 

27 Mewarnai sediaan Mandiri 

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

28 secara makroskopik atau
organoleptik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

29 sediaan sederhana secara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

30 specimen/sample dengan
metode cepat

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

31 secara aglutinasi
kualitatif/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

32 secara aglutinasi semi
kuantitatif/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

33 secara EIA/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

34 secara ELISA /setara

Melakukan pemeriksaan TDD

35 secara elektrometri/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

36 dengan TLC/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

37 secara analisa gas
darah/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

38 dengan fotometri/setara
secara otomatis

Melakukan pemeriksaan TDD

39 dengan flowsitometer

40 Melakukan pemeriksaan TDD

 secara elektroforesis / setara

Melakukan ekstraksi TDD

specimen pemeriksaan
41 biomolekuler untuk
mendapatkan DNA/RNA
murni

Melakukan pemeriksaan TDD

42 penentuan (sub) type /
setara

Melakukan pemeriksaan TDD

43 dengan PCR Kualitatif

Melakukan pemeriksaan TDD

44 dengan PCR Kuantitatif
(Real Time PCR)

Menghitung hasil Mandiri 

45 pemeriksaan manual

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

46 pemeriksaan sederhana

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

47 pemeriksaan sedang

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

48 pemeriksaan khusus

Melakukan pencatatan dan Kolaborasi 

49 membuat laporan hasil
pemeriksaan khusus

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

50 penunjang secara
sederhana

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

51 penunjang secara khusus

Menguji alat secara Mandiri 

52 sederhana

53 Menguji alat secara khusus Kolaborasi 

Melakukan kuality control Kolaborasi 

alat POCT Glukosa Darah di
54 ruang rawat inap dan
instalasi gawat darurat

Melakukan bimbingan Kolaborasi 

55 terhadap mahasiswa PKL

Membuat sediaan Sitologi/ Mandiri 

56 Histopatologi

Mewarnai sediaan Sitologi/ Mandiri 

57 Histopatologi
 Menilai Hasil Pembuatan Mandiri 
58 Sediaan Sitologi/
Histopatologi

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

59 sediaan khusus secara
mikroskopik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

60 hitung koloni/setara

Membuat media untuk Mandiri 

61 biakan kuman secara
sederhana

Membuat media untuk Mandiri 

62 biakan kuman secara
khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

63 sampel biakan

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

64 sampel biakan untuk
identifikasi/setara

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

65 secara uji kepekaan
difusi/setara

66 Memelihara strain kuman Kolaborasi 

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

pemantapan mutu internal
67 laboratorium secara
sederhana

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

68 pemantapan mutu internal
laboratorium secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

69 toksikologi dan biologi
forensik secara sederhana

Melakukan pengambilan Kolaborasi 

70 sampel bahan otopsi

Menetapkan spesimen / Kolaborasi 

71 sampel rujukan

Membuat kesimpulan hasil Kolaborasi 

72 pemeriksaan laboratorium

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan

2. Disetujui dengan modifikasi
 3. Tidak disetujui Nama Tanda tangan

1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Herlina Gara, AMAK 2. ................

3. Febri Andani, AMAK 3. ................

Catatan Analis Kesehatan

Nama:Badarudin

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

D. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Febri Andani, AMAK

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019

 RUMAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT
KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua,24 Mei 2019

Lamp: - Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Analis Di-
Kesehatan Muaradua

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama
Nama : Nurhasanah

NIP/NIK :-
Ruang/Instalasi : Laboratorium
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
 Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan LainnyaRSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASIKREDENSIAL ANALIS KESEHATAN

A. IDENTITAS ANALIS KESEHATAN

Nama : Nurhasanah

NIP/NIK :-

TTL : Baturaja, 04-08-1993

Alamat : Damarpura

Kualifikasi : DIII Analis Kesehatan

Tanggal : 24 Mei 2019

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan
3 Febri Andani, AMAK Anggota Analis Kesehatan

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Review Rekomendasi

saat ini
S TS
Ditugaskan memimpin TDD
1 satuan unit pelayanan
laboratorium kesehatan

2 Menyusun rencana kegiatan Kolaborasi 

Melakukan pencatatan dan Mandiri 

pelaporan persediaan dan
3 kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang

Menerima dan atau Mandiri 

4 mengeluarkan
peralatan/bahan penunjang

Mempersiapkan peralatan, Mandiri 

bahan penunjang dan
5 pasien untuk pengambilan
spesimen/sample di
laboratorium

6 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjang untuk
pengambilan specimen/
sampel di lapangan
 Mengambil Mandiri 
7 specimen/sample dengan
tindakan sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

sampel di lapangan secara
8 sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

9 sampel di lapangan secara
khusus

10 Menerima spesimen/sample Mandiri 

Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjanguntuk
11 pemeriksaan
specimen/sample secara
sederhana

12 Mempersiapkan specimen Mandiri 

Melakukan penanganan dan Mandiri 

pengolahan
13 spesimen/sample secara
sederhana

Mempersiapkan peralatan Kolaborasi 

dan bahanpenunjang untuk
14 pemeriksaan specimen /
sampel secara khusus

Mempersiapkan specimen / Kolaborasi 

15 sampel secara khusus

Melakukan penanganan dan Kolaborasi 

16 pengolahan specimen
/sampel secara khusus

Mempersiapkan pengiriman Mandiri 

17 specimen / sampel rujukan

Memelihara peralatan Kolaborasi 

18 laboratorium

Melakukan perbaikan Kolaborasi 

19 peralatan laboratorium
sederhana

Melakukan sterilisasi dan Kolaborasi 

20 desinfeksi

Memusnahkan sisa Kolaborasi 

21 specimen atau sampel dan
bahan penunjang

22 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

 dan bahan penunjang untuk
pembuatan
media/reagen/bahan biologis

Membuat reagen/bahan Mandiri 

23 biologis secara sederhana

Membuat reagen / bahan Kolaborasi 

24 biologis secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

25 secara reaksi/setara

26 Membuat sediaan Mandiri 

27 Mewarnai sediaan Mandiri 

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

28 secara makroskopik atau
organoleptik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

29 sediaan sederhana secara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

30 specimen/sample dengan
metode cepat

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

31 secara aglutinasi
kualitatif/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

32 secara aglutinasi semi
kuantitatif/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

33 secara EIA/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

34 secara ELISA /setara

Melakukan pemeriksaan TDD

35 secara elektrometri/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

36 dengan TLC/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

37 secara analisa gas
darah/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

38 dengan fotometri/setara
secara otomatis

Melakukan pemeriksaan TDD

39 dengan flowsitometer

40 Melakukan pemeriksaan TDD

 secara elektroforesis / setara

Melakukan ekstraksi TDD

specimen pemeriksaan
41 biomolekuler untuk
mendapatkan DNA/RNA
murni

Melakukan pemeriksaan TDD

42 penentuan (sub) type /
setara

Melakukan pemeriksaan TDD

43 dengan PCR Kualitatif

Melakukan pemeriksaan TDD

44 dengan PCR Kuantitatif
(Real Time PCR)

Menghitung hasil Mandiri 

45 pemeriksaan manual

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

46 pemeriksaan sederhana

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

47 pemeriksaan sedang

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

48 pemeriksaan khusus

Melakukan pencatatan dan Kolaborasi 

49 membuat laporan hasil
pemeriksaan khusus

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

50 penunjang secara
sederhana

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

51 penunjang secara khusus

Menguji alat secara Mandiri 

52 sederhana

53 Menguji alat secara khusus Kolaborasi 

Melakukan kuality control Kolaborasi 

alat POCT Glukosa Darah di
54 ruang rawat inap dan
instalasi gawat darurat

Melakukan bimbingan Kolaborasi 

55 terhadap mahasiswa PKL

Membuat sediaan Sitologi/ Mandiri 

56 Histopatologi

Mewarnai sediaan Sitologi/ Mandiri 

57 Histopatologi
 Menilai Hasil Pembuatan Mandiri 
58 Sediaan Sitologi/
Histopatologi

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

59 sediaan khusus secara
mikroskopik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

60 hitung koloni/setara

Membuat media untuk Mandiri 

61 biakan kuman secara
sederhana

Membuat media untuk Mandiri 

62 biakan kuman secara
khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

63 sampel biakan

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

64 sampel biakan untuk
identifikasi/setara

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

65 secara uji kepekaan
difusi/setara

66 Memelihara strain kuman Kolaborasi 

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

pemantapan mutu internal
67 laboratorium secara
sederhana

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

68 pemantapan mutu internal
laboratorium secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

69 toksikologi dan biologi
forensik secara sederhana

Melakukan pengambilan Kolaborasi 

70 sampel bahan otopsi

Menetapkan spesimen / Kolaborasi 

71 sampel rujukan

Membuat kesimpulan hasil Kolaborasi 

72 pemeriksaan laboratorium

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan

2. Disetujui dengan modifikasi
 3. Tidak disetujui Nama Tanda tangan

1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Herlina Gara, AMAK 2. ................

3. Febri Andani, AMAK 3. ................

Catatan Analis Kesehatan

Nama:Nurhasanah

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

D. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Febri Andani, AMAK

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019

 RUMAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT
KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua,24 Mei 2019

Lamp: - Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Analis Di-
Kesehatan Muaradua

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama
Nama : Eka Nopita Sari

NIP/NIK :-
Ruang/Instalasi : Laboratorium
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
 Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan LainnyaRSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASIKREDENSIAL ANALIS KESEHATAN

E. IDENTITAS ANALIS KESEHATAN

Nama : Eka Nopita Sari

NIP/NIK :-

TTL : Curup 25 September 1992

Alamat : Simpang Empat, Sumber Ringin, Buay Pemaca

Kualifikasi : DIII Analis Kesehatan

Tanggal : 24 Mei 2019

F. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan
3 Febri Andani, AMAK Anggota Analis Kesehatan

G. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Review Rekomendasi

saat ini
S TS
Ditugaskan memimpin TDD
1 satuan unit pelayanan
laboratorium kesehatan

2 Menyusun rencana kegiatan Kolaborasi 

Melakukan pencatatan dan Mandiri 

pelaporan persediaan dan
3 kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang

Menerima dan atau Mandiri 

4 mengeluarkan
peralatan/bahan penunjang

Mempersiapkan peralatan, Mandiri 

bahan penunjang dan
5 pasien untuk pengambilan
spesimen/sample di
laboratorium

6 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjang untuk
pengambilan specimen/
sampel di lapangan
 Mengambil Mandiri 
7 specimen/sample dengan
tindakan sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

sampel di lapangan secara
8 sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

9 sampel di lapangan secara
khusus

10 Menerima spesimen/sample Mandiri 

Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjanguntuk
11 pemeriksaan
specimen/sample secara
sederhana

12 Mempersiapkan specimen Mandiri 

Melakukan penanganan dan Mandiri 

pengolahan
13 spesimen/sample secara
sederhana

Mempersiapkan peralatan Kolaborasi 

dan bahanpenunjang untuk
14 pemeriksaan specimen /
sampel secara khusus

Mempersiapkan specimen / Kolaborasi 

15 sampel secara khusus

Melakukan penanganan dan Kolaborasi 

16 pengolahan specimen
/sampel secara khusus

Mempersiapkan pengiriman Mandiri 

17 specimen / sampel rujukan

Memelihara peralatan Kolaborasi 

18 laboratorium

Melakukan perbaikan Kolaborasi 

19 peralatan laboratorium
sederhana

Melakukan sterilisasi dan Kolaborasi 

20 desinfeksi

Memusnahkan sisa Kolaborasi 

21 specimen atau sampel dan
bahan penunjang

22 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

 dan bahan penunjang untuk
pembuatan
media/reagen/bahan biologis

Membuat reagen/bahan Mandiri 

23 biologis secara sederhana

Membuat reagen / bahan Kolaborasi 

24 biologis secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

25 secara reaksi/setara

26 Membuat sediaan Mandiri 

27 Mewarnai sediaan Mandiri 

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

28 secara makroskopik atau
organoleptik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

29 sediaan sederhana secara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

30 specimen/sample dengan
metode cepat

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

31 secara aglutinasi
kualitatif/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

32 secara aglutinasi semi
kuantitatif/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

33 secara EIA/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

34 secara ELISA /setara

Melakukan pemeriksaan TDD

35 secara elektrometri/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

36 dengan TLC/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

37 secara analisa gas
darah/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

38 dengan fotometri/setara
secara otomatis

Melakukan pemeriksaan TDD

39 dengan flowsitometer

40 Melakukan pemeriksaan TDD

 secara elektroforesis / setara

Melakukan ekstraksi TDD

specimen pemeriksaan
41 biomolekuler untuk
mendapatkan DNA/RNA
murni

Melakukan pemeriksaan TDD

42 penentuan (sub) type /
setara

Melakukan pemeriksaan TDD

43 dengan PCR Kualitatif

Melakukan pemeriksaan TDD

44 dengan PCR Kuantitatif
(Real Time PCR)

Menghitung hasil Mandiri 

45 pemeriksaan manual

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

46 pemeriksaan sederhana

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

47 pemeriksaan sedang

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

48 pemeriksaan khusus

Melakukan pencatatan dan Kolaborasi 

49 membuat laporan hasil
pemeriksaan khusus

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

50 penunjang secara
sederhana

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

51 penunjang secara khusus

Menguji alat secara Mandiri 

52 sederhana

53 Menguji alat secara khusus Kolaborasi 

Melakukan kuality control Kolaborasi 

alat POCT Glukosa Darah di
54 ruang rawat inap dan
instalasi gawat darurat

Melakukan bimbingan Kolaborasi 

55 terhadap mahasiswa PKL

Membuat sediaan Sitologi/ Mandiri 

56 Histopatologi

Mewarnai sediaan Sitologi/ Mandiri 

57 Histopatologi
 Menilai Hasil Pembuatan Mandiri 
58 Sediaan Sitologi/
Histopatologi

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

59 sediaan khusus secara
mikroskopik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

60 hitung koloni/setara

Membuat media untuk Mandiri 

61 biakan kuman secara
sederhana

Membuat media untuk Mandiri 

62 biakan kuman secara
khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

63 sampel biakan

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

64 sampel biakan untuk
identifikasi/setara

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

65 secara uji kepekaan
difusi/setara

66 Memelihara strain kuman Kolaborasi 

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

pemantapan mutu internal
67 laboratorium secara
sederhana

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

68 pemantapan mutu internal
laboratorium secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

69 toksikologi dan biologi
forensik secara sederhana

Melakukan pengambilan Kolaborasi 

70 sampel bahan otopsi

Menetapkan spesimen / Kolaborasi 

71 sampel rujukan

Membuat kesimpulan hasil Kolaborasi 

72 pemeriksaan laboratorium

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan

2. Disetujui dengan modifikasi
 3. Tidak disetujui Nama Tanda tangan

1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Herlina Gara, AMAK 2. ................

3. Febri Andani, AMAK 3. ................

Catatan Analis Kesehatan

Nama:Eka Nopita Sari

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

H. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Febri Andani, AMAK

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019

 RUMAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT
KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua,24 Mei 2019

Lamp: - Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Analis Di-
Kesehatan Muaradua

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama
Nama : Rifi Purnama Yeni

NIP/NIK :-
Ruang/Instalasi : Laboratorium
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
 Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan LainnyaRSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASIKREDENSIAL ANALIS KESEHATAN

A. IDENTITAS ANALIS KESEHATAN

Nama : Rifi Purnama Yeni

NIP/NIK :-

TTL : Banyuasin, 01 Juni 1996

Alamat : Ds Sukajaya

Kualifikasi : DII Analis Kesehatan

Tanggal : 24 Mei 2019

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan
3 Febri Andani, AMAK Anggota Analis Kesehatan

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Review Rekomendasi

saat ini
S TS
Ditugaskan memimpin TDD
1 satuan unit pelayanan
laboratorium kesehatan

2 Menyusun rencana kegiatan Kolaborasi 

Melakukan pencatatan dan Mandiri 

pelaporan persediaan dan
3 kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang

Menerima dan atau Mandiri 

4 mengeluarkan
peralatan/bahan penunjang

Mempersiapkan peralatan, Mandiri 

bahan penunjang dan
5 pasien untuk pengambilan
spesimen/sample di
laboratorium

6 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjang untuk
pengambilan specimen/
sampel di lapangan
 Mengambil Mandiri 
7 specimen/sample dengan
tindakan sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

sampel di lapangan secara
8 sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

9 sampel di lapangan secara
khusus

10 Menerima spesimen/sample Mandiri 

Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjanguntuk
11 pemeriksaan
specimen/sample secara
sederhana

12 Mempersiapkan specimen Mandiri 

Melakukan penanganan dan Mandiri 

pengolahan
13 spesimen/sample secara
sederhana

Mempersiapkan peralatan Kolaborasi 

dan bahanpenunjang untuk
14 pemeriksaan specimen /
sampel secara khusus

Mempersiapkan specimen / Kolaborasi 

15 sampel secara khusus

Melakukan penanganan dan Kolaborasi 

16 pengolahan specimen
/sampel secara khusus

Mempersiapkan pengiriman Mandiri 

17 specimen / sampel rujukan

Memelihara peralatan Kolaborasi 

18 laboratorium

Melakukan perbaikan Kolaborasi 

19 peralatan laboratorium
sederhana

Melakukan sterilisasi dan Kolaborasi 

20 desinfeksi

Memusnahkan sisa Kolaborasi 

21 specimen atau sampel dan
bahan penunjang

22 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

 dan bahan penunjang untuk
pembuatan
media/reagen/bahan biologis

Membuat reagen/bahan Mandiri 

23 biologis secara sederhana

Membuat reagen / bahan Kolaborasi 

24 biologis secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

25 secara reaksi/setara

26 Membuat sediaan Mandiri 

27 Mewarnai sediaan Mandiri 

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

28 secara makroskopik atau
organoleptik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

29 sediaan sederhana secara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

30 specimen/sample dengan
metode cepat

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

31 secara aglutinasi
kualitatif/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

32 secara aglutinasi semi
kuantitatif/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

33 secara EIA/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

34 secara ELISA /setara

Melakukan pemeriksaan TDD

35 secara elektrometri/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

36 dengan TLC/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

37 secara analisa gas
darah/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

38 dengan fotometri/setara
secara otomatis

Melakukan pemeriksaan TDD

39 dengan flowsitometer

40 Melakukan pemeriksaan TDD

 secara elektroforesis / setara

Melakukan ekstraksi TDD

specimen pemeriksaan
41 biomolekuler untuk
mendapatkan DNA/RNA
murni

Melakukan pemeriksaan TDD

42 penentuan (sub) type /
setara

Melakukan pemeriksaan TDD

43 dengan PCR Kualitatif

Melakukan pemeriksaan TDD

44 dengan PCR Kuantitatif
(Real Time PCR)

Menghitung hasil Mandiri 

45 pemeriksaan manual

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

46 pemeriksaan sederhana

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

47 pemeriksaan sedang

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

48 pemeriksaan khusus

Melakukan pencatatan dan Kolaborasi 

49 membuat laporan hasil
pemeriksaan khusus

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

50 penunjang secara
sederhana

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

51 penunjang secara khusus

Menguji alat secara Mandiri 

52 sederhana

53 Menguji alat secara khusus Kolaborasi 

Melakukan kuality control Kolaborasi 

alat POCT Glukosa Darah di
54 ruang rawat inap dan
instalasi gawat darurat

Melakukan bimbingan Kolaborasi 

55 terhadap mahasiswa PKL

Membuat sediaan Sitologi/ Mandiri 

56 Histopatologi

Mewarnai sediaan Sitologi/ Mandiri 

57 Histopatologi
 Menilai Hasil Pembuatan Mandiri 
58 Sediaan Sitologi/
Histopatologi

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

59 sediaan khusus secara
mikroskopik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

60 hitung koloni/setara

Membuat media untuk Mandiri 

61 biakan kuman secara
sederhana

Membuat media untuk Mandiri 

62 biakan kuman secara
khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

63 sampel biakan

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

64 sampel biakan untuk
identifikasi/setara

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

65 secara uji kepekaan
difusi/setara

66 Memelihara strain kuman Kolaborasi 

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

pemantapan mutu internal
67 laboratorium secara
sederhana

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

68 pemantapan mutu internal
laboratorium secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

69 toksikologi dan biologi
forensik secara sederhana

Melakukan pengambilan Kolaborasi 

70 sampel bahan otopsi

Menetapkan spesimen / Kolaborasi 

71 sampel rujukan

Membuat kesimpulan hasil Kolaborasi 

72 pemeriksaan laboratorium

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan

2. Disetujui dengan modifikasi
 3. Tidak disetujui Nama Tanda tangan

1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Herlina Gara, AMAK 2. ................

3. Febri Andani, AMAK 3. ................

Catatan Analis Kesehatan

Nama:Rifi Purnama Yeni

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

D. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Febri Andani, AMAK

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019

 RUMAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT
KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua,24 Mei 2019

Lamp: - Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Analis Di-
Kesehatan Muaradua

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama
Nama : Reka Yulita

NIP/NIK :-
Ruang/Instalasi : Laboratorium
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
 Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan LainnyaRSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASIKREDENSIAL ANALIS KESEHATAN

A. IDENTITAS ANALIS KESEHATAN

Nama : Reka Yulita

NIP/NIK :-

TTL : Jagaraga, 24 Juli 1995

Alamat : Ds Jagaraga

Kualifikasi : DIII Analis Kesehatan

Tanggal : 24 Mei 2019

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan
3 Febri Andani, AMAK Anggota Analis Kesehatan

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Review Rekomendasi

saat ini
S TS
Ditugaskan memimpin TDD
1 satuan unit pelayanan
laboratorium kesehatan

2 Menyusun rencana kegiatan Kolaborasi 

Melakukan pencatatan dan Mandiri 

pelaporan persediaan dan
3 kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang

Menerima dan atau Mandiri 

4 mengeluarkan
peralatan/bahan penunjang

Mempersiapkan peralatan, Mandiri 

bahan penunjang dan
5 pasien untuk pengambilan
spesimen/sample di
laboratorium
 Mempersiapkan peralatan Mandiri 
dan bahan penunjang untuk
pengambilan specimen/
6 sampel di lapangan

Mengambil Mandiri 
7 specimen/sample dengan
tindakan sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

sampel di lapangan secara
8 sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

9 sampel di lapangan secara
khusus

10 Menerima spesimen/sample Mandiri 

Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjanguntuk
11 pemeriksaan
specimen/sample secara
sederhana

12 Mempersiapkan specimen Mandiri 

Melakukan penanganan dan Mandiri 

pengolahan
13 spesimen/sample secara
sederhana

Mempersiapkan peralatan Kolaborasi 

dan bahanpenunjang untuk
14 pemeriksaan specimen /
sampel secara khusus

Mempersiapkan specimen / Kolaborasi 

15 sampel secara khusus

Melakukan penanganan dan Kolaborasi 

16 pengolahan specimen
/sampel secara khusus

Mempersiapkan pengiriman Mandiri 

17 specimen / sampel rujukan

Memelihara peralatan Kolaborasi 

18 laboratorium

Melakukan perbaikan Kolaborasi 

19 peralatan laboratorium
sederhana

Melakukan sterilisasi dan Kolaborasi 

20 desinfeksi
 Memusnahkan sisa Kolaborasi 
21 specimen atau sampel dan
bahan penunjang

Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjang untuk
22 pembuatan
media/reagen/bahan biologis

Membuat reagen/bahan Mandiri 

23 biologis secara sederhana

Membuat reagen / bahan Kolaborasi 

24 biologis secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

25 secara reaksi/setara

26 Membuat sediaan Mandiri 

27 Mewarnai sediaan Mandiri 

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

28 secara makroskopik atau
organoleptik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

29 sediaan sederhana secara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

30 specimen/sample dengan
metode cepat

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

31 secara aglutinasi
kualitatif/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

32 secara aglutinasi semi
kuantitatif/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

33 secara EIA/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

34 secara ELISA /setara

Melakukan pemeriksaan TDD

35 secara elektrometri/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

36 dengan TLC/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

37 secara analisa gas
darah/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

38 dengan fotometri/setara
secara otomatis
 Melakukan pemeriksaan TDD
39 dengan flowsitometer

Melakukan pemeriksaan TDD

40 secara elektroforesis / setara

Melakukan ekstraksi TDD

specimen pemeriksaan
41 biomolekuler untuk
mendapatkan DNA/RNA
murni

Melakukan pemeriksaan TDD

42 penentuan (sub) type /
setara

Melakukan pemeriksaan TDD

43 dengan PCR Kualitatif

Melakukan pemeriksaan TDD

44 dengan PCR Kuantitatif
(Real Time PCR)

Menghitung hasil Mandiri 

45 pemeriksaan manual

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

46 pemeriksaan sederhana

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

47 pemeriksaan sedang

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

48 pemeriksaan khusus

Melakukan pencatatan dan Kolaborasi 

49 membuat laporan hasil
pemeriksaan khusus

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

50 penunjang secara
sederhana

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

51 penunjang secara khusus

Menguji alat secara Mandiri 

52 sederhana

53 Menguji alat secara khusus Kolaborasi 

Melakukan kuality control Kolaborasi 

alat POCT Glukosa Darah di
54 ruang rawat inap dan
instalasi gawat darurat

Melakukan bimbingan Kolaborasi 

55 terhadap mahasiswa PKL

56 Membuat sediaan Sitologi/ Mandiri 

 Histopatologi

Mewarnai sediaan Sitologi/ Mandiri 

57 Histopatologi

Menilai Hasil Pembuatan Mandiri 

58 Sediaan Sitologi/
Histopatologi

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

59 sediaan khusus secara
mikroskopik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

60 hitung koloni/setara

Membuat media untuk Mandiri 

61 biakan kuman secara
sederhana

Membuat media untuk Mandiri 

62 biakan kuman secara
khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

63 sampel biakan

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

64 sampel biakan untuk
identifikasi/setara

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

65 secara uji kepekaan
difusi/setara

66 Memelihara strain kuman Kolaborasi 

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

pemantapan mutu internal
67 laboratorium secara
sederhana

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

68 pemantapan mutu internal
laboratorium secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

69 toksikologi dan biologi
forensik secara sederhana

Melakukan pengambilan Kolaborasi 

70 sampel bahan otopsi

Menetapkan spesimen / Kolaborasi 

71 sampel rujukan

Membuat kesimpulan hasil Kolaborasi 

72 pemeriksaan laboratorium
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan Nama Tanda tangan

2. Disetujui dengan modifikasi
3. Tidak disetujui
1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Herlina Gara, AMAK 2. ................

3. Febri Andani, AMAK 3. ................

Catatan Analis Kesehatan

Nama:Reka Yulita

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

D. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Febri Andani, AMAK

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019

 RUMAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT
KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua,24 Mei 2019

Lamp: - Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Analis Di-
Kesehatan Muaradua

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama
Nama : Hery Yunida

NIP/NIK :-
Ruang/Instalasi : Laboratorium
 Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan LainnyaRSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASIKREDENSIAL ANALIS KESEHATAN

I. IDENTITAS ANALIS KESEHATAN

Nama :Hery Yunida

NIP/NIK :-

TTL : Muaradua, 17 Januari 1992

Alamat : Ds. Rantau Panjang

Kualifikasi : DIII Analis Kesehatan

Tanggal : 24 Mei 2019

J. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan
3 Febri Andani, AMAK Anggota Analis Kesehatan

K. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Review Rekomendasi

saat ini
S TS
Ditugaskan memimpin TDD
1 satuan unit pelayanan
laboratorium kesehatan

2 Menyusun rencana kegiatan Kolaborasi 

Melakukan pencatatan dan Mandiri 

pelaporan persediaan dan
3 kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang

Menerima dan atau Mandiri 

4 mengeluarkan
peralatan/bahan penunjang

Mempersiapkan peralatan, Mandiri 

bahan penunjang dan
5 pasien untuk pengambilan
spesimen/sample di
laboratorium
 Mempersiapkan peralatan Mandiri 
dan bahan penunjang untuk
pengambilan specimen/
6 sampel di lapangan

Mengambil Mandiri 
7 specimen/sample dengan
tindakan sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

sampel di lapangan secara
8 sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

9 sampel di lapangan secara
khusus

10 Menerima spesimen/sample Mandiri 

Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjanguntuk
11 pemeriksaan
specimen/sample secara
sederhana

12 Mempersiapkan specimen Mandiri 

Melakukan penanganan dan Mandiri 

pengolahan
13 spesimen/sample secara
sederhana

Mempersiapkan peralatan Kolaborasi 

dan bahanpenunjang untuk
14 pemeriksaan specimen /
sampel secara khusus

Mempersiapkan specimen / Kolaborasi 

15 sampel secara khusus

Melakukan penanganan dan Kolaborasi 

16 pengolahan specimen
/sampel secara khusus

Mempersiapkan pengiriman Mandiri 

17 specimen / sampel rujukan

Memelihara peralatan Kolaborasi 

18 laboratorium

Melakukan perbaikan Kolaborasi 

19 peralatan laboratorium
sederhana

Melakukan sterilisasi dan Kolaborasi 

20 desinfeksi
 Memusnahkan sisa Kolaborasi 
21 specimen atau sampel dan
bahan penunjang

Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjang untuk
22 pembuatan
media/reagen/bahan biologis

Membuat reagen/bahan Mandiri 

23 biologis secara sederhana

Membuat reagen / bahan Kolaborasi 

24 biologis secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

25 secara reaksi/setara

26 Membuat sediaan Mandiri 

27 Mewarnai sediaan Mandiri 

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

28 secara makroskopik atau
organoleptik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

29 sediaan sederhana secara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

30 specimen/sample dengan
metode cepat

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

31 secara aglutinasi
kualitatif/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

32 secara aglutinasi semi
kuantitatif/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

33 secara EIA/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

34 secara ELISA /setara

Melakukan pemeriksaan TDD

35 secara elektrometri/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

36 dengan TLC/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

37 secara analisa gas
darah/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

38 dengan fotometri/setara
secara otomatis
 Melakukan pemeriksaan TDD
39 dengan flowsitometer

Melakukan pemeriksaan TDD

40 secara elektroforesis / setara

Melakukan ekstraksi TDD

specimen pemeriksaan
41 biomolekuler untuk
mendapatkan DNA/RNA
murni

Melakukan pemeriksaan TDD

42 penentuan (sub) type /
setara

Melakukan pemeriksaan TDD

43 dengan PCR Kualitatif

Melakukan pemeriksaan TDD

44 dengan PCR Kuantitatif
(Real Time PCR)

Menghitung hasil Mandiri 

45 pemeriksaan manual

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

46 pemeriksaan sederhana

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

47 pemeriksaan sedang

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

48 pemeriksaan khusus

Melakukan pencatatan dan Kolaborasi 

49 membuat laporan hasil
pemeriksaan khusus

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

50 penunjang secara
sederhana

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

51 penunjang secara khusus

Menguji alat secara Mandiri 

52 sederhana

53 Menguji alat secara khusus Kolaborasi 

Melakukan kuality control Kolaborasi 

alat POCT Glukosa Darah di
54 ruang rawat inap dan
instalasi gawat darurat

Melakukan bimbingan Kolaborasi 

55 terhadap mahasiswa PKL

56 Membuat sediaan Sitologi/ Mandiri 

 Histopatologi

Mewarnai sediaan Sitologi/ Mandiri 

57 Histopatologi

Menilai Hasil Pembuatan Mandiri 

58 Sediaan Sitologi/
Histopatologi

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

59 sediaan khusus secara
mikroskopik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

60 hitung koloni/setara

Membuat media untuk Mandiri 

61 biakan kuman secara
sederhana

Membuat media untuk Mandiri 

62 biakan kuman secara
khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

63 sampel biakan

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

64 sampel biakan untuk
identifikasi/setara

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

65 secara uji kepekaan
difusi/setara

66 Memelihara strain kuman Kolaborasi 

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

pemantapan mutu internal
67 laboratorium secara
sederhana

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

68 pemantapan mutu internal
laboratorium secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

69 toksikologi dan biologi
forensik secara sederhana

Melakukan pengambilan Kolaborasi 

70 sampel bahan otopsi

Menetapkan spesimen / Kolaborasi 

71 sampel rujukan

Membuat kesimpulan hasil Kolaborasi 

72 pemeriksaan laboratorium
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan Nama Tanda tangan

2. Disetujui dengan modifikasi
3. Tidak disetujui
1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Herlina Gara, AMAK 2. ................

3. Febri Andani, AMAK 3. ................

Catatan Analis Kesehatan

Nama:Hery Yunida

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

L. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Febri Andani, AMAK

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019

 RUMAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT
KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua,24 Mei 2019

Lamp: - Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Analis Di-
Kesehatan Muaradua

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama
Nama : Herlina Gara

NIP/NIK :-
Ruang/Instalasi : Laboratorium
 Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan LainnyaRSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASIKREDENSIAL ANALIS KESEHATAN

M. IDENTITAS ANALIS KESEHATAN

Nama :Herlina gara

NIP/NIK : 199012112014032001

TTL : Baturaja , 21 Januari 1990

Alamat : Jl Letnan tukiran No1547Talang Jawa Kecamatan Baturaja Barat

Kualifikasi : DIII Analis Kesehatan

Tanggal : 24 Mei 2019

N. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan
3 Febri Andani, AMAK Anggota Analis Kesehatan

O. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Review Rekomendasi

saat ini
S TS
Ditugaskan memimpin TDD
1 satuan unit pelayanan
laboratorium kesehatan

2 Menyusun rencana kegiatan Kolaborasi 

Melakukan pencatatan dan Mandiri 

pelaporan persediaan dan
3 kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang

Menerima dan atau Mandiri 

4 mengeluarkan
peralatan/bahan penunjang

Mempersiapkan peralatan, Mandiri 

bahan penunjang dan
5 pasien untuk pengambilan
spesimen/sample di
laboratorium

6 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjang untuk
pengambilan specimen/
sampel di lapangan
 Mengambil Mandiri 
7 specimen/sample dengan
tindakan sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

sampel di lapangan secara
8 sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

9 sampel di lapangan secara
khusus

10 Menerima spesimen/sample Mandiri 

Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjanguntuk
11 pemeriksaan
specimen/sample secara
sederhana

12 Mempersiapkan specimen Mandiri 

Melakukan penanganan dan Mandiri 

pengolahan
13 spesimen/sample secara
sederhana

Mempersiapkan peralatan Kolaborasi 

dan bahanpenunjang untuk
14 pemeriksaan specimen /
sampel secara khusus

Mempersiapkan specimen / Kolaborasi 

15 sampel secara khusus

Melakukan penanganan dan Kolaborasi 

16 pengolahan specimen
/sampel secara khusus

Mempersiapkan pengiriman Mandiri 

17 specimen / sampel rujukan

Memelihara peralatan Kolaborasi 

18 laboratorium

Melakukan perbaikan Kolaborasi 

19 peralatan laboratorium
sederhana

Melakukan sterilisasi dan Kolaborasi 

20 desinfeksi

Memusnahkan sisa Kolaborasi 

21 specimen atau sampel dan
bahan penunjang

22 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

 dan bahan penunjang untuk
pembuatan
media/reagen/bahan biologis

Membuat reagen/bahan Mandiri 

23 biologis secara sederhana

Membuat reagen / bahan Kolaborasi 

24 biologis secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

25 secara reaksi/setara

26 Membuat sediaan Mandiri 

27 Mewarnai sediaan Mandiri 

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

28 secara makroskopik atau
organoleptik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

29 sediaan sederhana secara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

30 specimen/sample dengan
metode cepat

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

31 secara aglutinasi
kualitatif/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

32 secara aglutinasi semi
kuantitatif/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

33 secara EIA/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

34 secara ELISA /setara

Melakukan pemeriksaan TDD

35 secara elektrometri/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

36 dengan TLC/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

37 secara analisa gas
darah/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

38 dengan fotometri/setara
secara otomatis

Melakukan pemeriksaan TDD

39 dengan flowsitometer

40 Melakukan pemeriksaan TDD

 secara elektroforesis / setara

Melakukan ekstraksi TDD

specimen pemeriksaan
41 biomolekuler untuk
mendapatkan DNA/RNA
murni

Melakukan pemeriksaan TDD

42 penentuan (sub) type /
setara

Melakukan pemeriksaan TDD

43 dengan PCR Kualitatif

Melakukan pemeriksaan TDD

44 dengan PCR Kuantitatif
(Real Time PCR)

Menghitung hasil Mandiri 

45 pemeriksaan manual

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

46 pemeriksaan sederhana

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

47 pemeriksaan sedang

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

48 pemeriksaan khusus

Melakukan pencatatan dan Kolaborasi 

49 membuat laporan hasil
pemeriksaan khusus

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

50 penunjang secara
sederhana

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

51 penunjang secara khusus

Menguji alat secara Mandiri 

52 sederhana

53 Menguji alat secara khusus Kolaborasi 

Melakukan kuality control Kolaborasi 

alat POCT Glukosa Darah di
54 ruang rawat inap dan
instalasi gawat darurat

Melakukan bimbingan Kolaborasi 

55 terhadap mahasiswa PKL

Membuat sediaan Sitologi/ Mandiri 

56 Histopatologi

Mewarnai sediaan Sitologi/ Mandiri 

57 Histopatologi
 Menilai Hasil Pembuatan Mandiri 
58 Sediaan Sitologi/
Histopatologi

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

59 sediaan khusus secara
mikroskopik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

60 hitung koloni/setara

Membuat media untuk Mandiri 

61 biakan kuman secara
sederhana

Membuat media untuk Mandiri 

62 biakan kuman secara
khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

63 sampel biakan

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

64 sampel biakan untuk
identifikasi/setara

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

65 secara uji kepekaan
difusi/setara

66 Memelihara strain kuman Kolaborasi 

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

pemantapan mutu internal
67 laboratorium secara
sederhana

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

68 pemantapan mutu internal
laboratorium secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

69 toksikologi dan biologi
forensik secara sederhana

Melakukan pengambilan Kolaborasi 

70 sampel bahan otopsi

Menetapkan spesimen / Kolaborasi 

71 sampel rujukan

Membuat kesimpulan hasil Kolaborasi 

72 pemeriksaan laboratorium

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan

2. Disetujui dengan modifikasi
 3. Tidak disetujui Nama Tanda tangan

1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Herlina Gara, AMAK 2. ................

3. Febri Andani, AMAK 3. ................

Catatan Analis Kesehatan

Nama:Herlina Gara

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

P. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Febri Andani, AMAK

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019

 RUMAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT
KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua,24 Mei 2019

Lamp: - Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Analis Di-
Kesehatan Muaradua

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama
Nama : Pebri Andani, AMAK

NIP/NIK :-
Ruang/Instalasi : Laboratorium
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
 Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan LainnyaRSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASIKREDENSIAL ANALIS KESEHATAN

Q. IDENTITAS ANALIS KESEHATAN

Nama :Pebri Andani

NIP/NIK : 198902232010012002

TTL : Bogor, 23 Februari 1989

Alamat : Kecipung Muaradua

Kualifikasi : DIII Analis Kesehatan

Tanggal : 24 Mei 2019

R. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan
3 Febri Andani, AMAK Anggota Analis Kesehatan

S. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Review Rekomendasi

saat ini
S TS
Ditugaskan memimpin TDD
1 satuan unit pelayanan
laboratorium kesehatan

2 Menyusun rencana kegiatan Kolaborasi 

Melakukan pencatatan dan Mandiri 

pelaporan persediaan dan
3 kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang

Menerima dan atau Mandiri 

4 mengeluarkan
peralatan/bahan penunjang

Mempersiapkan peralatan, Mandiri 

bahan penunjang dan
5 pasien untuk pengambilan
spesimen/sample di
laboratorium

6 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjang untuk
pengambilan specimen/
sampel di lapangan
 Mengambil Mandiri 
7 specimen/sample dengan
tindakan sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

sampel di lapangan secara
8 sederhana

Mengambil specimen atau Kolaborasi 

9 sampel di lapangan secara
khusus

10 Menerima spesimen/sample Mandiri 

Mempersiapkan peralatan Mandiri 

dan bahan penunjanguntuk
11 pemeriksaan
specimen/sample secara
sederhana

12 Mempersiapkan specimen Mandiri 

Melakukan penanganan dan Mandiri 

pengolahan
13 spesimen/sample secara
sederhana

Mempersiapkan peralatan Kolaborasi 

dan bahanpenunjang untuk
14 pemeriksaan specimen /
sampel secara khusus

Mempersiapkan specimen / Kolaborasi 

15 sampel secara khusus

Melakukan penanganan dan Kolaborasi 

16 pengolahan specimen
/sampel secara khusus

Mempersiapkan pengiriman Mandiri 

17 specimen / sampel rujukan

Memelihara peralatan Kolaborasi 

18 laboratorium

Melakukan perbaikan Kolaborasi 

19 peralatan laboratorium
sederhana

Melakukan sterilisasi dan Kolaborasi 

20 desinfeksi

Memusnahkan sisa Kolaborasi 

21 specimen atau sampel dan
bahan penunjang

22 Mempersiapkan peralatan Mandiri 

 dan bahan penunjang untuk
pembuatan
media/reagen/bahan biologis

Membuat reagen/bahan Mandiri 

23 biologis secara sederhana

Membuat reagen / bahan Kolaborasi 

24 biologis secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

25 secara reaksi/setara

26 Membuat sediaan Mandiri 

27 Mewarnai sediaan Mandiri 

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

28 secara makroskopik atau
organoleptik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

29 sediaan sederhana secara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

30 specimen/sample dengan
metode cepat

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

31 secara aglutinasi
kualitatif/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

32 secara aglutinasi semi
kuantitatif/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

33 secara EIA/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

34 secara ELISA /setara

Melakukan pemeriksaan TDD

35 secara elektrometri/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

36 dengan TLC/setara

Melakukan pemeriksaan TDD

37 secara analisa gas
darah/setara

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

38 dengan fotometri/setara
secara otomatis

Melakukan pemeriksaan TDD

39 dengan flowsitometer

40 Melakukan pemeriksaan TDD

 secara elektroforesis / setara

Melakukan ekstraksi TDD

specimen pemeriksaan
41 biomolekuler untuk
mendapatkan DNA/RNA
murni

Melakukan pemeriksaan TDD

42 penentuan (sub) type /
setara

Melakukan pemeriksaan TDD

43 dengan PCR Kualitatif

Melakukan pemeriksaan TDD

44 dengan PCR Kuantitatif
(Real Time PCR)

Menghitung hasil Mandiri 

45 pemeriksaan manual

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

46 pemeriksaan sederhana

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

47 pemeriksaan sedang

Melakukan validasi hasil Kolaborasi 

48 pemeriksaan khusus

Melakukan pencatatan dan Kolaborasi 

49 membuat laporan hasil
pemeriksaan khusus

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

50 penunjang secara
sederhana

Menguji mutu bahan Kolaborasi 

51 penunjang secara khusus

Menguji alat secara Mandiri 

52 sederhana

53 Menguji alat secara khusus Kolaborasi 

Melakukan kuality control Kolaborasi 

alat POCT Glukosa Darah di
54 ruang rawat inap dan
instalasi gawat darurat

Melakukan bimbingan Kolaborasi 

55 terhadap mahasiswa PKL

Membuat sediaan Sitologi/ Mandiri 

56 Histopatologi

Mewarnai sediaan Sitologi/ Mandiri 

57 Histopatologi
 Menilai Hasil Pembuatan Mandiri 
58 Sediaan Sitologi/
Histopatologi

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

59 sediaan khusus secara
mikroskopik

Melakukan pemeriksaan Mandiri 

60 hitung koloni/setara

Membuat media untuk Mandiri 

61 biakan kuman secara
sederhana

Membuat media untuk Mandiri 

62 biakan kuman secara
khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

63 sampel biakan

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

64 sampel biakan untuk
identifikasi/setara

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

65 secara uji kepekaan
difusi/setara

66 Memelihara strain kuman Kolaborasi 

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

pemantapan mutu internal
67 laboratorium secara
sederhana

Membuat bahan uji untuk Kolaborasi 

68 pemantapan mutu internal
laboratorium secara khusus

Melakukan pemeriksaan Kolaborasi 

69 toksikologi dan biologi
forensik secara sederhana

Melakukan pengambilan Kolaborasi 

70 sampel bahan otopsi

Menetapkan spesimen / Kolaborasi 

71 sampel rujukan

Membuat kesimpulan hasil Kolaborasi 

72 pemeriksaan laboratorium

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan

2. Disetujui dengan modifikasi
 3. Tidak disetujui Nama Tanda tangan

1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Herlina Gara, AMAK 2. ................

Catatan Analis Kesehatan

Nama:Pebri Andani

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Herlina Gara, AMAK

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019