RUMAH

PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT

KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua, 24 Mei 2019

Lamp :- Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Nutrisionis Di-
Muaradua
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial
atas nama :
Nama : Desvianti
NIP/NIK : 199312102015032002
Ruang/Istalasi : Instalasi Gizi
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL NUTRISIONIS

A. IDENTITAS NUTRISIONIS

Nama : Desvianti

NIP/NIK : 199312102005032002

TTL : Ulak Pandan, 10 Desember 1993

Alamat : Perumahan Griya Selatan Permai I

Kualifikasi : Nutrisionis Terampil

Tanggal : 24 Mei 2019

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan

3 Rita, AMG Anggota Ahli Gizi

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan saat Review Rekomendasi

ini
S TS
Melaksanakan asuhan gizi Mandiri 
1 sesuai dengan nilai-nilai dan
kode etik profesi gizi.
Menentukan kategori risiko dan Kolaborasi 
2 tidak berisiko malnutrisi pada
pasien pada proses skrining.
Melakukan pengkajian gizi Kolaborasi 
3 (nutrition assessment) pasien
tanpa dan atau komplikasi.
Menentukan diagnosa gizi pada Mandiri 
4 pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Melakukan rencana dan Mandiri 
implementasi intervensi gizi
5
pada pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Melakukan monitoring dan Mandiri 
evaluasi asuhan gizi pada
6
pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Merujuk pasien kepada tenaga Kolaborasi 
7 profesional lain (medis) bila di
luar kemampuan/kewenangan.
8 Melakukan pengawasan Kolaborasi 
produksi makanan yang sesuai
dengan pedoman gizi, biaya
 dan daya terima klien.
Melaksanakan dan mengelola TDD
pengembangan, modifikasi
9
resep/ formula enteral rumah
sakit.
Melaksanakan dan mengelola Mandiri 
penilaian cita rasa
(organoleptik) makanan dan
10
produk gizi dalam
meningkatkan kualitas
pelayanan gizi.
Mengelola sistem perencanaan, Kolaborasi 
11 pengolahan, distribusi
makanan.
Melakukan pengawasan Kolaborasi 
12 keamanan dan sanitasi
makanan.
Melakukan pengawasan Kolaborasi 
13 HACCP (Hazard Analysis and
Critical Control Point).
Mengelola sarana dan Kolaborasi 
14 prasarana terkait kegiatan
pelayanan gizi.
Melaksanakan dan mengelola TDD
kegiatan konseling, penyuluhan
15
kelompok dalam promosi
kesehatan rumah sakit (PKRS).
Menggunakan teknologi Mandiri 
informasi dan komunikasi
16
dalam melaksanakan
pelayanan gizi.
Meningkatkan profesionalisme Kolaborasi 
17
tenaga gizi.
Meningkatkan pendidikan, Kolaborasi 
18 pelatihan, penelitian dan
pengembangan gizi.
Melaksanakan bimbingan TDD
praktik klinik gizi kepada
mahasiswa
19 D3/D4/S1/Pendidikan Profesi
selama Praktek Kerja
Lapangan (PKL) dalam
melaksanakan asuhan gizi.
Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 
kegiatan perbaikan mutu
20 pelayanan gizi dalam rangka
meningkatkan kepuasan
pasien.
Melaksanakan dan Kolaborasi 
mengelola kegiatan
pelayanan gizi untuk
21 mencapai tujuan organisasi
(rencana operasional dan
anggaran pelayanan gizi).

Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 

pencatatan, pelaporan,
22
monitoring dan evaluasi
pelayanan gizi.
23 Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 
kegiatan pelayanan gizi dalam
 tim kesehatan.

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan Nama Tanda tangan

2. Disetujui dengan modifikasi
3. Tidak disetujui

1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Lizara Afrianty, Amd.Keb 2. ................

3. Rita, AMG 3. ................

Catatan Nutrisionis

Nama : Desvianti

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

D. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Rita AMG

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019

 RUMAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT
KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua, 24 Mei 2019

Lamp :- Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Nutrisionis Di-
Muaradua
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial
atas nama :
Nama : Kartika Yudanti
NIP/NIK : 198511302009042008
Ruang/Istalasi : Instalasi Gizi
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL NUTRISIONIS

A. IDENTITAS NUTRISIONIS

Nama : Kartika Yudanti

NIP/NIK : 198511302009042008

TTL : Palembang, 30 November 1985

Alamat : Jl. Raya Ranau Perum Vila Seminung

Kualifikasi : Nutrisionis Terampil

Tanggal : 24 Mei 2019

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan

3 Rita, AMG Anggota Ahli Gizi

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan saat Review Rekomendasi

ini
S TS
Melaksanakan asuhan gizi Mandiri 
1 sesuai dengan nilai-nilai dan
kode etik profesi gizi.
Menentukan kategori risiko dan Kolaborasi 
2 tidak berisiko malnutrisi pada
pasien pada proses skrining.
Melakukan pengkajian gizi Kolaborasi 
3 (nutrition assessment) pasien
tanpa dan atau komplikasi.
Menentukan diagnosa gizi pada Mandiri 
4 pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Melakukan rencana dan Mandiri 
implementasi intervensi gizi
5
pada pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Melakukan monitoring dan Mandiri 
evaluasi asuhan gizi pada
6
pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Merujuk pasien kepada tenaga Kolaborasi 
7 profesional lain (medis) bila di
luar kemampuan/kewenangan.
8 Melakukan pengawasan Kolaborasi 
produksi makanan yang sesuai
dengan pedoman gizi, biaya
 dan daya terima klien.
Melaksanakan dan mengelola TDD
pengembangan, modifikasi
9
resep/ formula enteral rumah
sakit.
Melaksanakan dan mengelola Mandiri 
penilaian cita rasa
(organoleptik) makanan dan
10
produk gizi dalam
meningkatkan kualitas
pelayanan gizi.
Mengelola sistem perencanaan, Kolaborasi 
11 pengolahan, distribusi
makanan.
Melakukan pengawasan Kolaborasi 
12 keamanan dan sanitasi
makanan.
Melakukan pengawasan Kolaborasi 
13 HACCP (Hazard Analysis and
Critical Control Point).
Mengelola sarana dan Kolaborasi 
14 prasarana terkait kegiatan
pelayanan gizi.
Melaksanakan dan mengelola TDD
kegiatan konseling, penyuluhan
15
kelompok dalam promosi
kesehatan rumah sakit (PKRS).
Menggunakan teknologi Mandiri 
informasi dan komunikasi
16
dalam melaksanakan
pelayanan gizi.
Meningkatkan profesionalisme Kolaborasi 
17
tenaga gizi.
Meningkatkan pendidikan, Kolaborasi 
18 pelatihan, penelitian dan
pengembangan gizi.
Melaksanakan bimbingan TDD
praktik klinik gizi kepada
mahasiswa
19 D3/D4/S1/Pendidikan Profesi
selama Praktek Kerja
Lapangan (PKL) dalam
melaksanakan asuhan gizi.
Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 
kegiatan perbaikan mutu
20 pelayanan gizi dalam rangka
meningkatkan kepuasan
pasien.
Melaksanakan dan Kolaborasi 
mengelola kegiatan
pelayanan gizi untuk
21 mencapai tujuan organisasi
(rencana operasional dan
anggaran pelayanan gizi).

Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 

pencatatan, pelaporan,
22
monitoring dan evaluasi
pelayanan gizi.
23 Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 
kegiatan pelayanan gizi dalam
 tim kesehatan.

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan Nama Tanda tangan

2. Disetujui dengan modifikasi
3. Tidak disetujui

1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Lizara Afrianty, Amd.Keb 2. ................

3. Rita, AMG 3. ................

Catatan Nutrisionis

Nama : Kartika Yudanti

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

D. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Rita AMG

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019

 RUMAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT
KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua, 24 Mei 2019

Lamp :- Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Nutrisionis Di-
Muaradua
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial
atas nama :
Nama : Lela Mardiah
NIP/NIK : 198407162009042002
Ruang/Istalasi : Instalasi Gizi
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL NUTRISIONIS

A. IDENTITAS NUTRISIONIS

Nama : Lela Mardiah

NIP/NIK : 198407162009042002

TTL : Kemu, 16 Juli 1984

Alamat : Jl. Wedana Pangkoe no. 63 Pasar Lama Ilir Muaradua

Kualifikasi : Nutrisionis Terampil

Tanggal : 24 Mei 2019

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan

3 Rita, AMG Anggota Ahli Gizi

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan saat Review Rekomendasi

ini
S TS
Melaksanakan asuhan gizi Mandiri 
1 sesuai dengan nilai-nilai dan
kode etik profesi gizi.
Menentukan kategori risiko dan Kolaborasi 
2 tidak berisiko malnutrisi pada
pasien pada proses skrining.
Melakukan pengkajian gizi Kolaborasi 
3 (nutrition assessment) pasien
tanpa dan atau komplikasi.
Menentukan diagnosa gizi pada Mandiri 
4 pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Melakukan rencana dan Mandiri 
implementasi intervensi gizi
5
pada pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Melakukan monitoring dan Mandiri 
evaluasi asuhan gizi pada
6
pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Merujuk pasien kepada tenaga Kolaborasi 
7 profesional lain (medis) bila di
luar kemampuan/kewenangan.
8 Melakukan pengawasan Kolaborasi 
produksi makanan yang sesuai
dengan pedoman gizi, biaya
 dan daya terima klien.
Melaksanakan dan mengelola TDD
pengembangan, modifikasi
9
resep/ formula enteral rumah
sakit.
Melaksanakan dan mengelola Mandiri 
penilaian cita rasa
(organoleptik) makanan dan
10
produk gizi dalam
meningkatkan kualitas
pelayanan gizi.
Mengelola sistem perencanaan, Kolaborasi 
11 pengolahan, distribusi
makanan.
Melakukan pengawasan Kolaborasi 
12 keamanan dan sanitasi
makanan.
Melakukan pengawasan Kolaborasi 
13 HACCP (Hazard Analysis and
Critical Control Point).
Mengelola sarana dan Kolaborasi 
14 prasarana terkait kegiatan
pelayanan gizi.
Melaksanakan dan mengelola TDD
kegiatan konseling, penyuluhan
15
kelompok dalam promosi
kesehatan rumah sakit (PKRS).
Menggunakan teknologi Mandiri 
informasi dan komunikasi
16
dalam melaksanakan
pelayanan gizi.
Meningkatkan profesionalisme Kolaborasi 
17
tenaga gizi.
Meningkatkan pendidikan, Kolaborasi 
18 pelatihan, penelitian dan
pengembangan gizi.
Melaksanakan bimbingan TDD
praktik klinik gizi kepada
mahasiswa
19 D3/D4/S1/Pendidikan Profesi
selama Praktek Kerja
Lapangan (PKL) dalam
melaksanakan asuhan gizi.
Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 
kegiatan perbaikan mutu
20 pelayanan gizi dalam rangka
meningkatkan kepuasan
pasien.
Melaksanakan dan Kolaborasi 
mengelola kegiatan
pelayanan gizi untuk
21 mencapai tujuan organisasi
(rencana operasional dan
anggaran pelayanan gizi).

Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 

pencatatan, pelaporan,
22
monitoring dan evaluasi
pelayanan gizi.
23 Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 
kegiatan pelayanan gizi dalam
 tim kesehatan.

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan Nama Tanda tangan

2. Disetujui dengan modifikasi
3. Tidak disetujui

1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Lizara Afrianty, Amd.Keb 2. ................

3. Rita, AMG 3. ................

Catatan Nutrisionis

Nama : Lela Mardiah

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

D. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Rita AMG

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019

 RUMAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGANSAKIT
KOMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694
Kode Pos: 32211 Kode Reg. RS. 16.08051

No : 445/ /RSUD/OKUS/ /2019 Muaradua, 24 Mei 2019

Lamp :- Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Muaradua
Dan Rincian Kewenangan Klinis Nutrisionis Di-
Muaradua
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial
atas nama :
Nama : Rita
NIP/NIK : 197904162009042001
Ruang/Istalasi : Instalasi Gizi
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di
atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Muaradua.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami
ucapkan terima kasih .

Muaradua, 24 Mei 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Muaradua

Rizki Agrani Amelia, SST

NIP. 198608202010012018
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL NUTRISIONIS

A. IDENTITAS NUTRISIONIS

Nama : Rita

NIP/NIK : 197904162009042001

TTL : Epil, 16 April 1979

Alamat : Kecipung

Kualifikasi : Nutrisionis Terampil

Tanggal : 24 Mei 2019

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rizki Agrani Amelia, SST Ketua Bidan

2 Lizara Afrianty, Amd.Keb Sekretaris Bidan

3 Lela Mardiah, Amd.Gz Anggota Ahli Gizi

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan saat Review Rekomendasi

ini
S TS
Melaksanakan asuhan gizi Mandiri 
1 sesuai dengan nilai-nilai dan
kode etik profesi gizi.
Menentukan kategori risiko dan Kolaborasi 
2 tidak berisiko malnutrisi pada
pasien pada proses skrining.
Melakukan pengkajian gizi Kolaborasi 
3 (nutrition assessment) pasien
tanpa dan atau komplikasi.
Menentukan diagnosa gizi pada Mandiri 
4 pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Melakukan rencana dan Mandiri 
implementasi intervensi gizi
5
pada pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Melakukan monitoring dan Mandiri 
evaluasi asuhan gizi pada
6
pasien tanpa dan atau
komplikasi.
Merujuk pasien kepada tenaga Kolaborasi 
7 profesional lain (medis) bila di
luar kemampuan/kewenangan.
8 Melakukan pengawasan Kolaborasi 
produksi makanan yang sesuai
dengan pedoman gizi, biaya
 dan daya terima klien.
Melaksanakan dan mengelola TDD
pengembangan, modifikasi
9
resep/ formula enteral rumah
sakit.
Melaksanakan dan mengelola Mandiri 
penilaian cita rasa
(organoleptik) makanan dan
10
produk gizi dalam
meningkatkan kualitas
pelayanan gizi.
Mengelola sistem perencanaan, Kolaborasi 
11 pengolahan, distribusi
makanan.
Melakukan pengawasan Kolaborasi 
12 keamanan dan sanitasi
makanan.
Melakukan pengawasan Kolaborasi 
13 HACCP (Hazard Analysis and
Critical Control Point).
Mengelola sarana dan Kolaborasi 
14 prasarana terkait kegiatan
pelayanan gizi.
Melaksanakan dan mengelola TDD
kegiatan konseling, penyuluhan
15
kelompok dalam promosi
kesehatan rumah sakit (PKRS).
Menggunakan teknologi Mandiri 
informasi dan komunikasi
16
dalam melaksanakan
pelayanan gizi.
Meningkatkan profesionalisme Kolaborasi 
17
tenaga gizi.
Meningkatkan pendidikan, Kolaborasi 
18 pelatihan, penelitian dan
pengembangan gizi.
Melaksanakan bimbingan TDD
praktik klinik gizi kepada
mahasiswa
19 D3/D4/S1/Pendidikan Profesi
selama Praktek Kerja
Lapangan (PKL) dalam
melaksanakan asuhan gizi.
Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 
kegiatan perbaikan mutu
20 pelayanan gizi dalam rangka
meningkatkan kepuasan
pasien.
Melaksanakan dan Kolaborasi 
mengelola kegiatan
pelayanan gizi untuk
21 mencapai tujuan organisasi
(rencana operasional dan
anggaran pelayanan gizi).

Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 

pencatatan, pelaporan,
22
monitoring dan evaluasi
pelayanan gizi.
23 Melaksanakan dan mengelola Kolaborasi 
kegiatan pelayanan gizi dalam
 tim kesehatan.

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

1. Disetujui sesuai permintaan Nama Tanda tangan

2. Disetujui dengan modifikasi
3. Tidak disetujui

1. Rizki Agrani A, SST 1. .................

2. Lizara Afrianty, Amd.Keb 2. ................

3. Lela Mardiah, Amd.Gz 3. ................

Catatan Nutrisionis

Nama : Rita

Tanda tangan : ............................

Tanggal : 24 Mei 2019

D. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota

Nama : Welda Anita, Ssi, Apt. Nama : Rita AMG

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 24 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019