PEMERINTAH KABUPATEN BENGKUKU UTARA

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 1
Jalan Taba Tembilang Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara

BUKU PRIBADI SISWA

NAMA :

NO INDUK :

KELAS :
 

KARTU PRIBADI

A. IDENTITAS SISWA

 Nama Lengkap :_________________________________________ 

 Nama Panggilan :_________________________________________ 
Jenis Kelamin :( Laki – Laki / Perempuan )
Tempat Tanggal Lahir:_________________________________________ 
5. Alamat di Bengkulu :_________________________________________ 
Desa / Kelurahan :_________________________________________ 
Jalan :_________________________________________  
RT / RW :_________________________________________  
 No. Rumah / No. Telp :_________________________________________ 
Kecamatan :_________________________________________  
Kabupaten / Kota :_________________________________________ 
Propinsi :_________________________________________  
Agama :_________________________________________  
Masuk Sekolah Ini :Tgl__________Bulan______________Th:_______ 
8. Sekolah Asal :_________________________________________  
Tinggal Bersama :_________________________________________ 
Hobby / Kegemaran :_________________________________________ 

Argamakmur, 22 Juni 2011

Kepala Sekolah
**(coret yang tidak perlu)
Pas
Photo
Siswa
2x3 Drs. Sudirmansyah
Nip. 19610206 198012 1 004
 

B. INDENTITAS KELUARGA

AYAH KANDUNG
 Nama Lengkap : ___________________________  
Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________ 
Alamat : ___________________________   Pas
: ___________________________  Photo
Pekerjaan : ___________________________   Ayah
Alamat Pekerjaan & : ___________________________  2x3
 Nomor Telepon Kantor : ___________________________ 
Pendidikan Tertinggi : ___________________________ 
Agama : ___________________________  

IBU KANDUNG
 Nama Lengkap : ___________________________  
Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________ 
Alamat : ___________________________  
Pas
: ___________________________ 
Photo
Pekerjaan : ___________________________  
Ibu
Alamat Pekerjaan & : ___________________________ 
2x3
 Nomor Telepon Kantor : ___________________________ 
Pendidikan Tertinggi :`___________________________ 
Agama : ___________________________  

WALI
 Nama Lengkap : ____________________________  
Tempat / Tanggal Lahir : ____________________________ 
Alamat : ____________________________  
: ____________________________  Pas
Pekerjaan : ____________________________   Photo
Alamat Pekerjaan & : ____________________________  Wali
 Nomor Telepon Kantor : ____________________________  2x3
Pendidikan Tertinggi : ____________________________ 
Agama :

Keadaan Orang Tua

Ayah : Kandung / Tiri / Angkat **)
Ibu : Kandung / Tiri / Angkat **)

Anak yang ke :________  dari : _________ Bersaudara

Jumlah Saudara : Laki-laki : _________ Orang
Perempuan : __________ Orang
Tempat tinggal
Milik sendiri / dinas / nyewa / sementara / kost **)
Tembok / setengah tembok / kayu / bambu **)
Listrik / lampi minyak / ledeng / sumur **)
 

Situasi Keluarga / Rumah

NO SITUASI KELUARGA / RUMAH BS B S K KS KET
1. Keadaan rumah pada umumnya
2. Suasana rumah
3. Kesehatan keluarga pada umumnya
4. Fasilitas belajar siswa
5. Hubungan Intren Keluarga
6. Hubungan dengan tetangga
7. Sikap keluarga kepada sekolah
8. Keadaan / status sosial keluarga
9. Keadaan ekonomi keluarga

C. GOLONGAN DAN BESARNYA UANG SEKOLAH

TAHUN GOLONGAN PENGHASILAN BESARNYA
AJARAN ORANG TUA Iuran Komite BPP3

D. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN

Keadaan Jasmani
TAHUN TINGGI BERAT PENGLI PENDE CACAT
AJARAN BADAN BADAN HATAN NGARAN TUBUH

2. Keadaan Kesehatan
PENYAKIT YANG TAHUN TAHUN TAHUN KETERANGAN
PERNAH DIDIERITA

3. Catatan Khusus
Golongan Dara :________ Kulit : ___________  
Mata :________ hidung : ___________  
Tenggorokan :________ Gigi/Mulut : ___________  
 

E. RIWAYAT PENDIDIAKN
Riwayat Pendidikan
URAIAN TINGKAT SD KETERANGAN
SD SLTP SMU
1. Tahun Masuk 
2. Tahun Tamat
3. Tempat Sekolah
4. Lama Belajar 
5. Pernah Tingkat Kelas

Angka STTB SLTP

No Mata Pelajaran Nilai STTB UAN / UAS
1. Pendidikan Agama
2. PMP
3. PSPB
4. Pendidikan Jasmani
5. Pendidikan Kesenian
6. Bahasa Indonesia
7. Bahasa Inggris
8. IPS
9. Matematika
10. IPA
11. Pendidikan Keterampilan
12. Bahasa daerah
Jumlah
 Nilai Rata-rata

Prestasi Belajar di SLTP

KELOMPOK MATA SKALA KETERANGAN
PELAJARAN
BS B S K KS
1. Matematika
2. IPA
3. Bahasa Indonesia
4. Pendidikan Keteramplan
5. IPS
6. Bahasa Inggris
7.
 

F. KURSUS / LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

NAMA KURSUS / LATIHAN TAHUN TEMPAT HASIL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

G. DATA PSYCHOLOGI
ASPEK-ASPEK YANG SCORE SKALA KETERANGAN
DITEST
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Catatan Khusus : ____________________________________________________ 
: ____________________________________________________ 
: ____________________________________________________ 

Saran-saran : _____________________________________________________ 
: _____________________________________________________ 
: _____________________________________________________ 

KETERANGAN BS = Baik Sekali

B = Baik 
S = Sedang
K = Kurang
KS =Kurang Sekali
 

H. SIKAP DAN TABIAT SISWA

TAHUN/ SKALA HUBUNGAN INISIATIF TANGGUNG KETE KETE
KELAS SOSIAL JAWAB KUNAN RANGAN
BS

K 

KS

BS

K 

KS

BS

K 

KS

KETERANGAN BS = Baik Sekali

B = Baik 
S = Sedang
K  = Kurang
KS = Kurang Sekali
 

I. KEBIASAAN-KEBIASAAN SISWA
a. Kegiatan Belajar : ______________________________________ 
: ______________________________________ 
Materi : ______________________________________  
: ______________________________________ 
 b. Kegiatan sehari-hari : ______________________________________ 
: ______________________________________ 
c. Pergaulan Sehari-hari : ______________________________________ 
: ______________________________________ 

J. MINAT DAN CITA-CITA

a. Minat
No TAHUN PELAJARAN / KELAS
MINAT Kelas : Kelas : Kelas :
/ / /
1. Bidang studi yang di sukai
2. Kegiatan keterampilan yang dipilih
3. Hobby
4. Olahraga yang disukai
5. Kesenian yang disenangi

b. Cita – cita siswa

No KELAS / TAHUN PELAJARAN
JENIS CITA – CITA Kelas : Kelas : Kelas :
TH TH TH
1. Cita – cita dalam pendidikan
2. Cita – cita pekerjaan
3. Cita – cita Kehidupan
4.

c. Kemungkinan kesulitan untuk mencapai cita – cita tersebut

 __________________________________________________________ 
 __________________________________________________________ 
 __________________________________________________________ 
 __________________________________________________________ 

K. KEGIATAN – KEGIATAN
No KELAS / TAHUN PELAJARAN
ASPEK  Kelas : Kelas : Kelas :
/ / /
1. Hobby yang dikerjakan
2. Kegiatan di waktu libur 
3. Kegiatan Olahraga
4. Organisasi yang diikuti dan disenangi
5. Kedudukan dalam organisasi disekolah
 

N. CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING

Hari Gambaran Proses Bimbingan Penilaian dengan Paraf 
Tgl Permasalahan Konseling tingkat lanjut
Diagnosis Bantuan
 

O. INDENTITAS PEMBIBING

Kelas : Guru Pembibing Wali Kelas

Semester :

T. Pelajaran :  ___________________   _________________ 

Nip. Nip.

Kelas : Guru Pembibing Wali Kelas

Semester :

T. Pelajaran :  ___________________   _________________ 

Nip. Nip.

Kelas : Guru Pembibing Wali Kelas

Semester :

T. Pelajaran :  ___________________   _________________ 

Nip. Nip.

Kelas : Guru Pembibing Wali Kelas

Semester :

T. Pelajaran :  ___________________   _________________ 

Nip. Nip

Kelas : Guru Pembibing Wali Kelas

Semester :

T. Pelajaran :  ___________________   _________________ 

Nip. Nip

Kelas : Guru Pembibing Wali Kelas

Semester :

T. Pelajaran :  ___________________   _________________ 

Nip. Nip.
 

Hari Gambaran Proses Bimbingan Penilaian dengan Paraf 

Tgl Permasalahan Konseling tingkat lanjut
Diagnosis Bantuan
 

MUTASI SISWA
Meninggalkan Sekolah ini pada Tgl. _________ Bln _________ Thn__________ 
Atas Permintaan : _____________________________________________ 
Alasan Pindah : _____________________________________________ 
: _____________________________________________ 

Argamakmur, 2011
Koordinator Guru Pembibing &
Bimbingan & Konseling Konseling

  ____________________ _____________________ 
  Nip. Nip.

Mengetahui
Kepala SMKN 1

 ___________________ 
Nip.19610206 198012 1 004