PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN KECAMATAN KALANGANYAR
SDN 2 KALANGANYAR
TERAKREDITASI B
NSS : 101020301104 NPSN : 20601669 Email : [email protected]
Jl. Leuwidamar Km.04 Kp. Cirende Desa Kalanganyar Kecamatan Kalanganyar Kabupaten Lebak Kode Pos 42315

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU ( SD )

TAHUN PELAJARAN 2024 – 2025

I. IDENTITAS SISWA GEL 1

1. Nama lengkap (Sesuai Akte Kelahiran) : ____________________________________
2. Nama panggilan : ____________________________________ Untuk
3. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan *) Calon siswa
4. Tempat/tgl. Lahir : ____________________________________ Pas foto ukuran
3 x 4 cm
5. Alamat (berwarna/hitam
Jalan : ____________________________________ putih) terbaru
2 lembar
RT________RW________
Kelurahan : ____________________________________
Kecamatan :____________________________________
Kota :____________________________________
Propinsi :____________________________________
Kode Pos :____________________________________
6. Agama : ____________________________________
7. Anak ke dari : ____________________________________
8. Status dalam keluarga : ____________________________________
9. Siswa Tinggal Bersama : ____________________________________
10. Kewarganegaraan : ____________________________________

II. LATAR BELAKANG DAN STATUS PENDIDIKAN

1. Asal Sekolah : ____________________________________________________
Nama Sekolah :____________________________________________________
Kota Asal Sekolah :____________________________________________________
Status Sekolah :____________________________________________________
2. Kondisi Kesehatan Siswa
a. Keadaan Jasmani dan
Psikis :___________________________________________________
b. Tinggi badan :___________________________________________________
c. Berat Badan :___________________________________________________

III. BIODATA ORANG TUA :

A. Ayah Kandung/tiri/angkat
Untuk
1. Nama lengkap : ______________________________________ Orang tua/ayah
3. Tempat/tgl. Lahir : ______________________________________ Pas foto ukuran
3 x 4 cm
4. Agama : ______________________________________ berwarna/hitam
5. Kewarganegaraan : ______________________________________ putih 2 lembar
Terbaru
6. Bahasa sehari-hari : ______________________________________
7. Pendidikan tertinggi : _____________________________________________________
8. Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat Kantor & Telp. : _____________________________________________________
Penghasilan perbulan : 1.< Rp 2.000.000, 2. > Rp2.000.000- Rp5.000.000 , 3.>Rp5.000.000

1|PPDB SDN 2 KALANGANYAR 2024/2025

PSB 2006-2007 SDN 2 KALANGANYAR 1

 9. Alamat Rumah & Telp/HP : _____________________________________________________
* Kelurahan/Kecamatan : _____________________________________________________
* Kabupaten/Kotamadya : _____________________________________________________
*Propinsi : _____________________________________________________

B. Ibu Kandung/tiri/angkat
1. Nama lengkap : ______________________________________
Untuk
2. Tempat/tgl. Lahir : ______________________________________ Orang tua/Ibu
3. Agama : ______________________________________ Pas foto ukuran
4. Kewarganegaraan : ______________________________________ 3 x 4 cm
berwarna/hitam putih
5. Bahasa sehari-hari : ______________________________________ 2 lembar
6. Pendidikan tertinggi : _____________________________________________________
Terbaru

7. Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat Kantor & Telp. : _____________________________________________________
Penghasilan perbulan : 1.< Rp 2.000.000, 2. > Rp2.000.000- Rp5.000.000, 3.>Rp5.000.000
8. Alamat Rumah & Telp/HP : _____________________________________________________
* Kelurahan/Kecamatan : _____________________________________________________
* Kabupaten/Kotamadya : _____________________________________________________
*Propinsi : _____________________________________________________

C. Wali (jika punya wali, isilah data di bawah ini)

1. Nama lengkap : _______________________________________ Untuk
2. Tempat/tgl. Lahir : Wali murid
_______________________________________ Pas foto ukuran
3 x 4 cm
3. Agama : berwarna/hitam
_______________________________________ putih 2 lembar
Terbaru
4. Kewarganegaraan : _______________________________________
5. Bahasa sehari-hari :
_______________________________________
6. Pendidikan tertinggi : _______________________________________
7. Pekerjaan :________________________________________________
______
8. Alamat Kantor & Telp. :______________________________________________________
9. Alamat rumah / Telp.-HP :______________________________________________________
* Kelurahan/Kecamatan : _____________________________________________________
* Kabupaten/Kotamadya : _____________________________________________________
*Propinsi : _____________________________________________________

I. SAUDARA KANDUNG CALON YANG PERNAH/SEDANG DI SEKOLAH SDN 2

KALANGANYAR.
No Nama Tempat/tgl.lahir L/P Kelas Lulus Tahun
1
2
3
4
5

III. KETERANGAN LAIN-LAIN MENGENAI CALON MURID

A. Prestasi khusus yang pernah diraih ; (jika ada dapat dilampirkan foto kopinya).
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5.

2|PPDB SDN 2 KALANGANYAR 2024/2025

PSB 2006-2007 SDN 2 KALANGANYAR 1

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :____________________________________________________________

Atas nama orang tua calon siswa SDN 2 Kalanganyar

Nama siswa :____________________________________________________________

No. Formulir : ___________________________________________________________

Kelas :____________________________________________________________

Menyatakan :
Pasal 1

Tidak keberatan anak saya mengikuti kegiatan sekolah di SDN 2 Kalanganyar dengan segala hak dan kewajibannya.

Pasal 2

Mengharuskan anak saya untuk bersedia mematuhi dan melaksanakan semua peraturan dan tata tertib di SD Negeri
2 Kalanganyar dengan segala konsekuensinya.

Pasal 3

Bersedia menerima tanpa syarat segala keputusan yang diambil oleh Pihak SDN 2 Kalanganyar apabila terjadi
pelanggaran terhadap pasal 1,2, dan 3.

Pasal 4
Bersedia menyelesaikan administrasi sekolah yang telah ditentukan oleh pihak SDN 2 Kalanganyar.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun..

Surat pernyataan ini saya buat di ____________________ pada hari ________________ tanggal _______________
bulan _____________________ tahun dua ribu _____________ .*

Orangtua/Wali murid

Materai
Rp. 6.000,-

_________________
Nama terang

*) Coret yang tidak perlu

(Fomulir harus diisi lengkap)

3|PPDB SDN 2 KALANGANYAR 2024/2025