PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI AIR DUA
Alamat : Jln. Pahai No. 02, Desa Air Dua Kec. Bala Riam, e-mail : [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU ( SD )

TAHUN PELAJARAN 2024 – 2025

I. IDENTITAS SISWA
1. Nama lengkap (Sesuai Akte Kelahiran) : ____________________________________
2. Nama panggilan : ____________________________________ Untuk
3. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan *) Calon
siswa
4. Tempat/tgl. Lahir : ____________________________________ Pas foto
5. Alamat ukuran
Jalan : ____________________________________ 3 x 4 cm

RT________RW________
Kelurahan : ____________________________________
Kecamatan :____________________________________
Kota :____________________________________
Propinsi :____________________________________
Kode Pos :____________________________________
6. Agama : ____________________________________
7. Anak ke dari : ____________________________________
8. Status dalam keluarga : ____________________________________
9. Siswa Tinggal Bersama : ____________________________________
10. Kewarganegaraan : ____________________________________

II. LATAR BELAKANG DAN STATUS PENDIDIKAN

1. Asal Sekolah : ____________________________________________________
Nama Sekolah :____________________________________________________
Kota Asal Sekolah :____________________________________________________
Status Sekolah :____________________________________________________
2. Kondisi Kesehatan Siswa
a. Keadaan Jasmani dan
Psikis :___________________________________________________
b. Tinggi badan :___________________________________________________
c. Berat Badan :___________________________________________________

III. BIODATA ORANG TUA :

A. Ayah Kandung/tiri/angkat
1. Nama lengkap : ______________________________________
3. Tempat/tgl. Lahir : ______________________________________
4. Agama : ______________________________________
5. Kewarganegaraan : ______________________________________
6. Bahasa sehari-hari : ______________________________________
7. Pendidikan tertinggi : _____________________________________________________
8. Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat Kantor & Telp. : _____________________________________________________
Penghasilan perbulan : 1.< Rp 2.000.000, 2. > Rp2.000.000- Rp5.000.000 , 3.>Rp5.000.000

1|PPDB SD Negeri Air Dua 2024/2025

PSB 2006-2007 SD KRISTEN ALETHEIA AMPENAN 1

 9. Alamat Rumah & Telp/HP : _____________________________________________________
* Kelurahan/Kecamatan : _____________________________________________________
* Kabupaten/Kotamadya : _____________________________________________________
*Propinsi : _____________________________________________________

B. Ibu Kandung/tiri/angkat
1. Nama lengkap : ______________________________________
2. Tempat/tgl. Lahir : ______________________________________
3. Agama : ______________________________________
4. Kewarganegaraan : ______________________________________
5. Bahasa sehari-hari : ______________________________________
6. Pendidikan tertinggi : _____________________________________________________
7. Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat Kantor & Telp. : _____________________________________________________
Penghasilan perbulan : 1.< Rp 2.000.000, 2. > Rp2.000.000- Rp5.000.000, 3.>Rp5.000.000
8. Alamat Rumah & Telp/HP : _____________________________________________________
* Kelurahan/Kecamatan : _____________________________________________________
* Kabupaten/Kotamadya : _____________________________________________________
*Propinsi : _____________________________________________________

C. Wali (jika punya wali, isilah data di bawah ini)

1. Nama lengkap : _______________________________________
2. Tempat/tgl. Lahir :
_______________________________________
3. Agama :
_______________________________________
4. Kewarganegaraan : _______________________________________
5. Bahasa sehari-hari :
_______________________________________
6. Pendidikan tertinggi : _______________________________________
7. Pekerjaan :________________________________________________
______
8. Alamat Kantor & Telp. :______________________________________________________
9. Alamat rumah / Telp.-HP :______________________________________________________
* Kelurahan/Kecamatan : _____________________________________________________
* Kabupaten/Kotamadya : _____________________________________________________
*Propinsi : _____________________________________________________

I. SAUDARA KANDUNG CALON YANG PERNAH/SEDANG DI SEKOLAH KRISTEN

ALETHEIA AMPENAN.
No Nama Tempat/tgl.lahir L/P Kelas Lulus Tahun
1
2
3
4
5

III. KETERANGAN LAIN-LAIN MENGENAI CALON MURID

A. Prestasi khusus yang pernah diraih ; (jika ada dapat dilampirkan foto kopinya).
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
2|PPDB SD Negeri Air Dua 2024/2025

PSB 2006-2007 SD KRISTEN ALETHEIA AMPENAN 1

 5. ________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :____________________________________________________________

Atas nama orang tua calon siswa SD Negeri Air Dua

Nama siswa :____________________________________________________________

No. Formulir : ___________________________________________________________

Kelas :____________________________________________________________

Menyatakan :
Pasal 1
Dengan penuh kesadaran bersedia melepas hak untuk mengikuti pelajaran agama sesuai dengan agama anak saya
dengan sukarela bersedia mengikuti pelajaran pendidikan sesuai dengan agama yang dianutnya selama menjadi
siswa di SD Negeri Air Dua.

Pasal 2

Tidak keberatan anak saya mengikuti kegiatan sekolah di SD Negeri Air Dua dengan segala hak dan kewajibannya.

Pasal 3

Mengharuskan anak saya untuk bersedia mematuhi dan melaksanakan semua peraturan dan tata tertib di SD Negeri
Air Dua dengan segala konsekuensinya.

Pasal 4

Bersedia menerima tanpa syarat segala keputusan yang diambil oleh Pihak SD Negeri Air Dua apabila terjadi
pelanggaran terhadap pasal 1,2,3, dan 4.

Pasal 5
Bersedia menyelesaikan administrasi sekolah yang telah ditentukan oleh pihak SD Negeri Air Dua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Surat pernyataan ini saya buat di ____________________ pada hari ________________ tanggal _______________
bulan _____________________ tahun dua ribu _____________ .*

Materai
Rp. 10.000
Orangtua/Wali murid

……………………………..

3|PPDB SD Negeri Air Dua 2024/2025

*) Coret yang tidak perlu
(Fomulir harus diisi lengkap)

4|PPDB SD Negeri Air Dua 2024/2025