Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 44 tayangan

    Formulir Permohonan Rekomendasi Ijin Praktek Terbaru 2021-2024

    Diunggah oleh

    Tri Syarifudin
    Formulir ini berisi permohonan dr. Andreas untuk mendapatkan rekomendasi izin praktek sebagai dokter umum di klinik mandiri. Dia menyertakan berkas persyaratan seperti foto kopi ijazah, STR, KTP, dan surat keterangan sehat serta mencantumkan alamat klinik dan jadwal praktek.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Permohonan Rekomendasi Ijin Praktek Terbaru 2021-2024

    Diunggah oleh

    Tri Syarifudin
    44 tayangan3 halaman
    Formulir ini berisi permohonan dr. Andreas untuk mendapatkan rekomendasi izin praktek sebagai dokter umum di klinik mandiri. Dia menyertakan berkas persyaratan seperti foto kopi ijazah, STR, KTP, dan surat keterangan sehat serta mencantumkan alamat klinik dan jadwal praktek.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTEK TERBARU 2021-2024 - Copy

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini berisi permohonan dr. Andreas untuk mendapatkan rekomendasi izin praktek sebagai dokter umum di klinik mandiri. Dia menyertakan berkas persyaratan seperti foto kopi ijazah, STR, KTP, dan surat keterangan sehat serta mencantumkan alamat klinik dan jadwal praktek.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    44 tayangan3 halaman

    Formulir Permohonan Rekomendasi Ijin Praktek Terbaru 2021-2024

    Diunggah oleh

    Tri Syarifudin
    Formulir ini berisi permohonan dr. Andreas untuk mendapatkan rekomendasi izin praktek sebagai dokter umum di klinik mandiri. Dia menyertakan berkas persyaratan seperti foto kopi ijazah, STR, KTP, dan surat keterangan sehat serta mencantumkan alamat klinik dan jadwal praktek.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 3

    FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

    IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM / Drg / SPESIALIS

    Kepada Yth :
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Sumedang
    di
    Jalan Kutamaya No. 21 Sumedang

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : dr.Andreas
    Tempat / Tgl Lahir : Kupang /12/08/1972
    Jenis Kelamin : Laki-Laki
    Dokter / Dokter Spesialis : Dokter Umun
    Lulusan FK : Fk Universitas Kristen Indonesia Tahun : 2001
    Alamat Rumah : Jalan : Jl.Cipasang Cibugel
    RT / RW : 03/09
    Desa / Kel : Cipasang
    Kecamatan : Cibugel
    Kab / Kota : Sumedang
    Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Situraja

    Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek ke 1 / 2 / 3 / pada alamat :

    Nama Sarana Kesehatan : Praktek Mandiri


    Alamat Rumah : Jalan : Jl.Rd Umar Wirahadikusumah No:1
    RT / RW : 03/03
    Desa / Kel : Cijati
    Kecamatan : Situraja
    Kab / Kota : Sumedang

    Sebagai syarat saya lampirkan :

    1. Foto Copy Rekomendasi IDI / PDGI


    2. Foto Copy STR
    3. Foto Copy Ijasah Dokter / Drg / Spesialis
    4. Foto Copy KTP / Email
    5. Foto Copy NPWP
    6. Rekomendasi Atasan Langsung
    7. Rekomendasi Puskesmas
    8. Surat Keterangan Sehat
    9. Pas Foto Berwarna 3x4 = 2 Lembar
    10. Foto Copy Sertifikat Kompetensi
    11. Denah Tempat
    12. Denah Ruang Praktek
    13. Surat Keterangan Kerja / Surat Pernyataan

    Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

    Sumedang 11/Juli/2022
    Hormat saya,

    Materai

    ( dr.Andreas )
    FORMULIR PERMOHONAN
    SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

    Kepada Yth :
    Sejawat Ketua IDI Cabang Sumedang
    Jl. Pangeran Santri No. 62
    Sumedang 45312
    Dengan ini Saya :
    Nama : dr.Andreas
    Tempat / Tgl Lahir : Kupang /12/08/1972
    Lulusan FK : Fk Universitas Kristen Indonesia
    Jenis Praktek : Dokter Umum
    Alamat rumah : Jalan : Jl.Cipasang Cibugel
    RT / RW : 03/09
    Desa / Kel : Cipasang
    Kecamatan : Cibugel
    Kab / Kota : Sumedang

    Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktek, pada sarana pelayanan
    kesehatan berikut :

    Nama Sarana Kesehatan : Praktek Mandiri


    Hari / Pukul : Senin s.d Sabtu
    Pagi:06:00 s.d 07:00 WIB
    Sore:15:30 s.d 18:00 WIB
    Alamat : Jalan : Jl.Rd Umar Wirahadikusumah No:1
    RT / RW : 03/03
    Desa / Kel : Cijati
    Kecamatan : Situraja
    Kab / Kota : Sumedang

    Saya mengajukan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi
    dan atau sanksi hukum dalam melaksanakan pekerjaan/ profesinya tidak pernah melakukan tindakan
    malpraktek atau pelanggaran kode etik kedokteran sampai saat ini.
    Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

    Sumedang 11/07/2022
    Pemohon,

    ( dr.Andreas)
    Kordinator Wilayah :
    Nama :
    NPA IDI :
    Alamat :
    TTD :

    Harap Menghubungi dr. Bhaktipatria Anoraga ( Komite Rekomendasi Surat Ijin Praktek (SIP) / STR
    IDI Cabang Sumedang )

    Anda mungkin juga menyukai