UNIVERSITAS BINAWAN

PANDUAN PEMBELAJARAN KLINIK

PROGRAM PROFESI
MATA AJAR KEPERAWATAN KESEHATAN ANAK

No. Dok : No. Rev : Tgl Berlaku : Hal : 1/ 48

FORM/FKK/NERS/02 01 1/03/2022
LEMBAR PENGESAHAN

Dibuat oleh Diperiksa Oleh Disahkan oleh :

Koordinator
Mata Ajar Ka Prodi Dekan Fakultas
Keperawatan dan
Profesi Ners Kebidanan

Yuli Utami, S.Kp, MN Ns. Harizza Pertiwi, S.Kep,

Yuli Utami, S.Kp, MN
MN

PANDUAN PEMBELAJARAN KLINIK

MATA KULIAH KEPERAWATAN KESEHATAN ANAK

IDENTITAS MATAKULIAH

A. Judul Mata Kuliah : KEPERAWATAN KESEHATAN ANAK

B. Kode Mata Kuliah/SKS : PN21303 / 3
C. Semester : 1
D. Program Studi : Profesi Ners
E. Sifat Mata Kuliah : Reguler
F. Prasyarat : -
G. Staf Pengajar : 1. Yuli Utami
2. Suci Rahayu
3. Lia Novitasari
4. Indra Gilang P

Jam dan Tempat Pertemuan 3 x 170 menit = 15 hari praktek klinik

1
 Keperawatan Anak

DAFTAR ISI Hal

Pengesahan ............................................................................................................................1
Pendahuluan ..........................................................................................................................4
Capaian Pembelajaran............................................................................................................5
Pokok Bahasan & Sub Pokok Bahasan .................................................................................7
Daftar Pustaka .......................................................................................................................10
Proses Pembelajaran Klinik ..................................................................................................11
Metode bimbingan klinik ..........................................................................................11
Pelaksanaan Praktek Klinik.......................................................................................12
Tata Tertib.............................................................................................................12
Pakaian dan Alat...................................................................................................12
Penugasan..............................................................................................................13
Ujian Klinik ..........................................................................................................14
Lahan Praktek dan Jadwal Praktek.......................................................................14
Laporan kejadian .......................................................................................................14
Unsafe Practice..........................................................................................................15
Evaluasi Praktek Klinik ........................................................................................................15
Prosentase penilaian...................................................................................................15
Grading and Scoring .................................................................................................15
Kriteria ketentuan kelulusan mata ajar.......................................................................15
Daftar Lampiran.....................................................................................................................16

2
Mata ajar : Keperawatan Kesehatan Anak
Jumlah SKS :3

Koordinator mata ajar: Yuli Utami

Koordinator mata ajar bertanggung jawab terhadap pelaksanaan seluruh proses pembelajaran
praktek klinik untuk mencapai hasil pembelajaran sesuai dengan tujuan mata ajar yang telah
ditetapkan.

Fasilitator:

Yuli Utami [email protected]

Suci Rahayu [email protected]

Lia Novitasari [email protected]

Indra Gilang P [email protected]

3
PENDAHULUAN

Pendidikan Ners tahap profesi merupakan kelanjutan dari tahap pendidikan program
sarjana keperawatan. Pada tahap ini peserta didik mengaplikasikan teori dan konsep
yang didapat selama proses pendidikan sarjana.

Pendidikan Ners tahap profesi merupakan tahapan proses adaptasi profesi untuk dapat
menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan
keperawatan profesional, memberikan pendidikan kesehatan menjalankan fungsi
advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil
penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan.

Untuk mengaplikasikan teori dan konsep keperawatan dan mengasah kemampuan

kognitif, afektif dan psikomotor di butuhkan tatanan nyata yang dalam hal ini adalah
wahana praktek klinik rumah sakit. Harapannya enam ranah kemampuan klinik bisa
tercapai yaitu pada area interpersonal ability, technical ability, knowledge,
professional ability, clinical judgment dan safe practice.

Kondisi pandemi covid menjadi tantangan tersendiri dalam pelaksanaan dan target
pencapaian yang akan di peroleh untuk mencapai kompetensi minimal sebagai
seorang perawat profesional. Pelaksanaan praktek klinik pada saat ini memiliki
kendala yang sangat berarti sehingga durasi atau lamanya kegiatan sangatlah
minimal.

Keperawatan Anak pada tahap profesi dalam kurikulum pendidikan Ners merupakan
Mata Kuliah Keahlian untuk menerapkan konsep, teori, prinsip dan model
Keperawatan Anak dalam berbagai tatanan pelayanan kesehatan (di rumah, rumah
sakit, klinik kesehatan, sekolah dan komunitas) dengan mengintegrasikan berbagai
ilmu terkait lainnya (Humaniora, Ilmu Alam Dasar, Ilmu Sosial Dasar), ilmu dasar
keahlian (ilmu biomedik, ilmu kesehatan masyarakat, ilmu kedokteran klinik),
maupun ilmu keahlian (keperawatan dasar, keperawatan klinik dan ilmu keperawatan
komunitas), ilmu kesehatan anak dan ilmu bedah anak. Fokus bahasannya penerapan
optimalisasi tumbuh kembang (peningkatan kesehatan, bimbingan antisipasi),
masalah keperawatan anak yang sakit akut, sakit menahun, sakit yang mengancam
kehidupan beserta masalah sosial pediatrik.
4
Mata ajaran ini memiliki kredit sebesar 3 sks pengalaman belajar klinik. Untuk dapat
mengikuti mata ajar ini, mahasiswa diharuskan telah mengikuti dan menyelesaikan
seluruh mata ajar pada tahap akademik. Termasuk mata kuliah keperawatan Child
Health Nursing (CHN), Pediatric Nursing Practice I (PNP I), Pediatric Nursing Care
(PNC), Pediatric Nursing Practice II (PNP II).

Kegiatan pembelajaran di laksanakan secara blended learning dengan alokasi 1

minggu pembelajaran daring dan 2 minggu pembelajaran luring. Kegiatan bimbingan
dengan metode daring di lakukan oleh pembimbing dari institusi sedangkan
kegiatan luring di lakukan oleh pembimbing dari lahan praktek.

Evaluasi mata ajar ini meliputi penugasan individu dan kelompok. Evaluasi individu
melalui tugas workbook, laporan asuhan keperawatan pada klien anak, ujian praktik
/supervisi dan pencapaian target kompetensi. Sedangkan evaluasi kelompok melalui
kegiatan terapi bermain.

Lahan praktik yang digunakan adalah unit yang terkait dengan Keperawatan
Anak, yakni ruang rawat anak.

Capaian Pembelajaran

Setelah menyelesaikan mata kuliah Keperawatan Anak tahap profesi, peserta program
profesi mampu memberi asuhan keperawatan pada anak berbagai tingkat usia (bayi
baru lahir, bayi, toddler, prasekolah, sekolah dan remaja) baik yang sehat, sakit akut,
sakit menahun, sakit yang mengancam kehidupan / kegawat daruratan pada anak
maupun yang mempunyai masalah sosial pediatrik pada berbagai tatanan pelayanan
kesehatan (di masyarakat, posyandu, puskesmas, di rumah dan rumah sakit) sesuai
dengan kebijakan pemerintah dan teori serta konsep keperawatan anak dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan anak yang disesuaikan dengan berbagai
tingkatan perkembangan serta mengintegrasikan bermain terapeutik dan perawatan
atraumatik sebagai intervensi.
a. Mampu berkomunikasi secara efektif dalam memberikan asuhan
keperawatan anak dengan berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga.
b. Mampu menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.

5
c. Mampu melakukan asuhan keperawatan kepada anak sehat /keluarganya
dengan mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis, menggunakan
komunikasi terapeutik dan memperhatikan aspek budaya, menghargai sumber-
sumber etnik, agama atau faktor lain dari setiap pasien yang unik.
d. Mampu melakukan asuhan keperawatan kepada anak sakit akut,
kronis/terminal serta keluarganya dengan mengembangkan pola pikir kritis,
logis dan etis, menggunakan komunikasi terapeutik dan memperhatikan aspek
budaya dan menghargai sumber-sumber etnik, agama atau faktor lain dari
setiap pasien yang unik.
e. Mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah
klien anak pada berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga di tatanan
klinik.
f. Mampu mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi menjamin kualitas dan manajemen resiko.
g. Mampu mendemonstrasikan intervensi keperawatan baik mandiri maupun
kolaborasi pada sehat/sakit akut dengan menerapkan konsep ilmu dasar
keperawatan dan ilmu keperawatan dasar sesuai standar serta menerapkan
prinsip atraumtic care, legal dan etis.
h. Mampu berkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan klien anak dalam konteks keluarga.
i. Mampu memberikan pendidikan kesehatan kepada anak/keluaga sebagai
upaya pencegahan primer, sekunder dan tersier.
j. Mampu menjalankan fungsi advokasi bagi anak dan keluarga untuk
mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
k. Mampu mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi di bidang keperawatan
dan kesehatan.

6
 POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASAN

1. Perspektif Ilmu Keperawatan Anak dalam Konteks Keluarga

a. Filosofi Keperawatan Anak: Konsep keluarga, Konsep atraumatik care, Konsep

sehat sakit, Konsep keperawatan primer.

b. Peran perawat anak

c. Proses keperawatan

d. Faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan anak: Budaya, Sosial, Agama,

Keluarga

2. Konsep Tumbuh Kembang

a. Pengertian Tumbuh Kembang

b. Perkembangan fungsi mental dan kepribadian

c. Peran bermain dalam perkembangan anak

d. Faktor-faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang

3. Tumbuh Kembang dari usia neonatus sampai dengan remaja.

4. Masalah kesehatan yang terjadi pada masing-masing tahap tumbuh kembang dari usia
Neonatus sampai dengan remaja

5. Komunikasi pada anak dan keluarga

a. Pengertian komunikasi

b. Pedoman komunikasi dan interview

c. Komunikasi dengan keluarga

d. Komunikasi dengan anak

e. Teknik komunikasi

6. Pengkajian fisik dan perkembangan anak

a. Konsep umum pengkajian fisik pada anak

b. Pemeriksaan fisik: Pengukuran pertumbuhan, Pengukuran fisiologis, Penampilan

secara umum, Kulit, Kepala sampai kaki, Pengkajian persyarafan.

7. Intervensi Perawatan Khusus pada Anak

a. Konsep umum yang berhubungan dengan prosedur tindakan pada anak: Informed
consent, Persiapan untuk prosedur, Prosedur bedah

7
 b. Perawatan secara umum: Mempertahankan kesehatan kulit, Mandi, Perawatan
daerah oral, Perawatan rambut, Memberi makan pada anak sakit, Mengontrol
panas, Pendidikan kesehatan pada keluarga dan home care

c. Keamanan: Kontrol infeksi, Faktor lingkungan, Transportasi bayi dan anak,

Restrain

d. Posisi untuk berbagai prosedur

e. Pengambilan spesimen

f. Memberikan obat pada anak: Menentukan dosis, Menyiapkan pemberian obat

g. Teknik memberikan makan pada anak

h. Prosedur yang berhubungan dengan eliminasi

8. Kebijakan pemerintah yang berkaitan dengan masalah kesehatan balita dan remaja

9. Konsep tentang perawatan penyakit akut, penyakit menahun, dan penyakit

mengancam kehidupan

a. Konsep kesatuan dan irisan penyakit akut, penyakit menahun dan penyakit
mengancam kehidupan

10. Perawatan klien anak dengan penyakit akut

a. Konsep perawatan klien anak penyakit akut

b. Asuhan keperawatan klien anak neonatology risiko tinggi (hiperbillirubinemia,

premature/BBLR, distress pernafasan/HMD, gastroschizis, sepsis)

c. Asuhan keperawatan klien anak kelainan kogenital (Hirschprung, hipospadia,

atresia ani, atresia esophagus, kelainan celah bibir, penyakit jantung bawaan).

d. Asuhan keperawatan kegawat daruratan pada anak dengan luka bakar, kejang,
keracunan, menelan benda asing, injuri, syock, asthma, cedera kepala, epistaksis
dan fraktur

e. Asuhan keperawatan klien anak dengan penyakit penyakit, sepsis, diare,

keganasan, hipoglikemia/hiperglikemia, pneumonia, meningitis dan
enchephalithis

11. Perawatan klien anak dengan penyakit menahun

a. Konsep perawatan klien anak dengan penyakit menahun

b. Asuhan keperawatan klien anak dengan gagal tumbuh

c. Asuhan keperawatan klien anak malnutrisi

d. Asuhan keperawatan klien anak penyakit tropik (demam berdarah, malaria,

cacingan)

8
 e. Asuhan keperawatan klien anak penyakit herediter (thalasemia)

f. Asuhan keperawatan klien penganiayaan pada anak

g. Asuhan keperawatan klien anak dengan penyakit hematology (Anemia)

h. Asuhan keperawatan klien anak dengan tetralogy fallot

12. Perawatan klien anak dengan penyakit mengancam kehidupan

a. Konsep perawatan anak dengan penyakit mengancam kehidupan

b. Asuhan keperawatan klien anak yang mengalami keganasan stadium lanjut

c. Asuhan keperawatan klien anak dengan neuroblastoma, tumor whilms,

rabdomiosarcoma

9
DAFTAR PUSTAKA

Bowden, V, R., & Greenberg, C, S. (2016). Pediatric Nursing Procedures. (4th ed).
Philadelphia: Lippincott

Gardner, S, L., Carter, B, S., Enzman – Hines, M., & Hernandez, J, A. (2011). Merenstein
& Gardner’s Handbook of Neonatal Intesnsive Care. (7th ed.). St Louis : Mosby

Hockenberry, M, J, & Wilson, David. (2012). Wong’s Clinical Manual of Pediatric Nursing.
(8th ed). St Louis : Mosby

Hockenberry, M, J, & Wilson, David. (2012). Wong’s Essential of Pediatric Nursing. (9th ed).
St Louis : Mosby

Kyle, T & Carman, S. (2013). Essentials of Pediatric Nursing. (2nd ed). Diterjemahkan oleh
D. Yulianti, D. Widiarti, W. Praptiani dan E. Tiar. Jakarta : EGC

McCance, K.L. & Huether, S. E. (2013). Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in
Adults and Children, 7e. Elsevier

Moorehead, S., Johnson, M., Maas, M.L. & Swanson, E. (2012). Nursing Outcomes
Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes, 5e. Mosby Elsevier.

Nanda International. (2014). Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification

(Nanda International). Philladelphia: Wiley Blackwell

Peate, I., & Gormley-Fleming, E. (2015) Fundamentals of Children’s Anatomy and

Physiology: A Texbook for Nursing and Healthcare Students. UK: Blackwell

Twycross , A., Dowden, S., & Stinson, J. (2014). Managing Pain in Children: A Clnical
Guide for Nurses and Healthcare Professionals. (2th ed). UK: Blackwell.

Utami, Y. (2014). Dampak Hospitalisasi Terhadap Perkembangan Anak. Jurnal Ilmiah

WIDYA, 2, 9-20.

10
PROSES PEMBELAJARAN KLINIK

Kegiatan pembelajaran mahasiswa di wahana praktik mendapatkan bimbingan dari

dosen dan Instruktur klinik. Modifikasi bimbingan di lakukan mengingat kondisi
pandemi covid-19 sampai dengan saat ini masih berlangsung meskipun
kecenderungannya sudah banyak mengalami penurunan. Dosen dan instruktur klinik
di harapkan secara aktif melakukan koordinasi dalam kegiatan ini meskipun
metodenya berbeda. Metode daring di lakukan oleh dosen dalam membimbing
mahasiswa. Sedangkan pendampingan secara langsung dilaksanakan oleh instruktur
klinik melalui kegiatan bedside teaching di wahana praktik.

1. Metode bimbingan klinik

Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing

FASE PRA Membuat laporan pendahuluan: menugaskan dan

INTERAKSI difinisi, alur perjalanan menginformasikan pasien
penyakit dikaitkan gangguan kelolaanl: nama, usia, dan
Satu hari sebelum pemenuhan kebutuhan dasar diagnosa medik klien
praktek dan rencana keperawatan

Pre conference: mendiskusikan

laporan pendahuluan yang telah Evaluasi pemahaman dan
di buat persiapan praktek

Mengkakji data sekunder Evaluasi pemahaman dan

tentang pasien persiapan praktek

FASE Berinteraksi dengan pasien dan Mengobservasi dan

INTRODUKSI membuat kontrak memberikan umpan balik

FASE KERJA Mengelola sekelompok pasien Membimbing dan

mengobservasi kinerja
Pada saat praktek Melakukan pengkajian mahasiswa
klinik terhadap masalah yang pasien
hadapi

Melakukan implementasi Demonstrasi

keperawatan dengan cara
bekerja sama dan berkolaborasi
dengan perawat ruangan yang
bertanggung jawab terhadap
pasien tersebut

Melakukan pendidikan
kesehatan Bedside teaching

11
 Melakukan discharge planning

FASE Post conference: Mengevaluasi Membimbing dan

TERMINASI tindakan yang telah dilakukan mengobservasi kinerja
mahasiswa
Pada saat praktek
klinik

FASE Melengkapi dan mengumpulkan Mengevaluasi dan

EVALUASI laporan memberikan umpan balik

Seminggu setelah
praktek klinik

2. Pelaksanaan praktek klinik

2.1. Tata Tertib

a. Mahasiswa bekerja dalam TIM dengan perawat pelaksana dan terlibat dalam
memberikan asuhan keperawatan pada sekelompok pasien. (disesuaikan
dengan manajemen di ruangan).

b. Kehadiran diwajibkan 100% dan hadir tepat waktu. Keterlambatan kurang dari
30 menit masih bisa di toleransi dengan konsekuensi memperpanjang jam
kepulangan.

c. Keterlambatan lebih dari 30 menit mahasiswa tidak diperkenankan

melaksanakan kegiatan praktek klinik dan mengkompensasi keterlambatan
dengan praktek di lain hari.

d. Ketidakhadiran di buktikan dengan surat keterangan dan menggantikan hari

praktek sesuai dengan jumlah ketidakhadiran.

e. Ketidakhadiran diberitahukan kepada instruktur klinik dan dosen pembimbing.

f. Penggantian ketidakhadiran dilaksanakan dalam waktu rotasi praktek.

g. Selalu mengisi daftar hadir harian dan ditanda tangani instrukur klinik.

h. Patuh dalam menjalankan protokol kesehatan sesuai dengan prosedur yang

berlaku pada kondisi pandemi covid-19 saat ini.

i. Tidak menggunakan perangkat Handphone ketika sedang melaksanakan

kegiatan. Penggunaan Handphone hanya di perbolehkan ketika istirahat dan
tidak berada di ruang rawat. Handphone di setting silent mode.

j. Semua laporan disusun rapi dan dikumpulkan melalui google drive / LMS.

k. Abensi menggunakan LMS dan manual ada pada lampiran.

12
2.2 Pakaian dan alat

a. Memakai seragam praktek dilengkapi dengan papan nama dan identitas

Universitas Binawan.

b. Menggunakan APD level 2 atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku di

lahan praktek.

c. Prosedur menggunakan dan melepas APD di sesuaikan dengan ketentuan yang

berlaku.

d. Nursing kit: Termometer, gunting, stetoskop, lampu senter kecil, pita

pengukur, sarung tangan disposible, dan masker disposible.

e. Mahasiswa diwajibkan membawa alat bermain yang disesuaikan dengan

usia.

2.3. Penugasan

Minggu ke-1

a. Menyusun Laporan Pendauluan (LP) pada minggu ke-1. Pilih salah topik
berikut: (1) Komunikasi dan pendekatan pada anak sesuai usia, (2).
Perawatan atraumatik, (3). Hospitalisasi, (4). Tumbuh kembang anak
sesuai usia (pilih salah satu tingkat perkembangan), (5). Pengkajian dan
penatalaksanaa nyeri pada anak, (6). Therapeutic play dan Play Theraphy

LP di buat dengan tulisan tangan dan dikumpulkan pada hari pertama praktek
klinik.

b. Seminggu pertama melengkapi workbook / aktivitas klinik dengan menjawab

pertanyaan-pertanyaan (terlampir).

Minggu ke-2 & ke-3

a. Pada minggu ke-2 dan ke-3 mahasiswa membuat LP/Mind Map/Alur

pathofisiologi berdasarkan kasus penyakit yang terdapat di ruang rawat.
Mahasiswa diharapkan kreativitasnya dalam penyusunan, bisa dilengkapi
dengan data berupa gambar atau grafik.

b. Berdasarkan LP yang dibuat, mahasiswa mengidentifikasi satu pasien kelolaan

untuk dijadikan bahan laporan. Pasien kelolaan berbeda untuk setiap
mahasiswa. Jika ketersediaan kasus di lahan terbatas, diskusikan dengan
instruktur klinik.

c. Lakukan Asuhan Keperawatan pada pasien kelolaan tersebut dan lakukan

pendokumentasian (form pengkajian sampai dengan evaluasi terlampir).

13
 d. Mahasiswa mengumpulkan workbook dan 2 renpra lengkap. Laporan tersebut
disusun rapi dalam map berwarna kuning.

Penugasan Kelompok

a. Kegiatan terapi bermain di lakukan pada minggu ke-3.

b. Sebelum pelaksanaan terapi bermain, kelompok membuat proposal terapi

bermain dan mulai dikonsultasikan ke pembimbing klinik dari institusi pada
minggu ke-2.

2.4 Ujian Klinik/Supervisi Klinik

a. Kegiatan ujian klinik dilakukan satu kali di setiap ruang rawat dibawah
supervisi langsung oleh instruktur klinik.

b. Satu hari sebelum supervisi, dengan berkoordinasi dengan mahasiswa memilih

minimal satu tindakan keperawatan yang akan diujikan pada kasus klien
kelolaannya.

c. Waktu pelaksanaan ujian klinik di tentukan oleh pembimbing dari institusi

berkoordinasi dengan pembimbing lapangan.

d. Melengkapi LP dan format pendokumentasian / renpra pasien yang akan di

ujikan.

e. Menyiapkan form penilaian ujian klinik dan form penilaian renpra.

f. Menyiapkan SOP (standar operasional prosedur) sesuai dengan tindakan yang

akan dilakukan.

g. Untuk di ruang Anak, menyiapkan alat bermain disesuaikan dengan usia

h. Menyiapkan buku literatur sesuai bidang keilmuan, buku SDKI, SLKI dan
SIKI atau Nanda, NIC, NOC.

i. Responsi dilakukan setelah ujian oleh CI lahan dan CI institusi

2.5 Lahan praktek dan jadwal praktek

a. Alokasi Waktu:

Lama praktek klinik berlangsung selama 2 minggu di ruang rawat anak. Praktek
klinik dilakukan 5 hari setiap minggu. Untuk shift pagi praktek di ruang rawat di
mulai pukul 07.30 – 14.00 dan shift sore dimulai pukul 14.00 – 21.00 atau
disesuaikan dengan ketentuan di lahan praktek.

b. Alokasi lahan praktek

Mahasiswa terbagi dalam kelompok dan dirotasikan sesuai dengan ruang rawat
anak dan atau perinatology.

14
2.6 Laporan kejadian
Jika terjadi kejadian ataupun kecelakaan yang melibatkan pasien, mahasiswa
ataupun tenaga kesehatan lain, mahasiswa tersebut di haruskan melaporkan
kejadian ataupun kecelakaan kepada fasilitator di lahan praktek dan institusi.
Selanjutnya mahasiswa juga harus membuat laporan kejadian ataupun kecelakaan
secara tertulis dan diserahkan kepada pihak lahan praktek dan institusi. Kejadian
tersebut akan ditindak lanjuti bersama-sama oleh pihak lahan praktek dan institusi.

2.7 Unsafe practice

Dikategorikan unsafe practice jika mahasiswa melakukan suatu tindakan yang
tidak sesuai dengan standard dan bisa membahayakan baik terhadap pasien, diri
sendiri ataupun tenaga kesehatan lain di area tempat mahasiswa melakukan
praktek klinik. Adapun kategori tindakan yang tidak aman meliputi: tidak
melakukan teknik septik dan aseptik untuk setiap tindakan keperawatan, tidak
menyediakan lingkungan yang aman pada pasien, cara pemberian obat tidak
sesuai dengan standar, tidak memperlihatkan tingkah laku yang professional,
termasuk komunikasi yang tidak efektive dan terapeutik.

Adapun konsekuensi dari tindakan unsafe, mahasiswa mendapatkan sangsi ringan

dengan teguran secara lisan ataupun tulisan, sangsi sedang dimana mahasiswa
tidak lulus mata ajar, sampai dengan sanksi terberat dengan dikeluarkannya
mahasiswa dari institusi pendidikan.

EVALUASI PERFORMA KLINIK

1. Evaluasi dilakukan terhadap kinerja klinik dan laporan pada setiap area praktek

a. Ujian klinik / Supervisi 35%

b. Workbook 15%

c. Renpra (2 laporan)
25%

d. Evaluasi kelompok

- Proposal 10 %

- Kegiatan terapi bermain) 15%

TOTAL SKOR 100%

2. Grading and Scoring

A = 80 - 100
B = 70 - 79
C = 60 - 69
D = 55 - 59
E ≤ 54
3. Mahasiswa dinyatakan Lulus mata ajar apabila memenuhi kriteria sebagai berikut:

15
 a. Kehadiran di lahan praktek 100%
b. Tidak melakukan tindakan unsafe
c. Mengumpulkan semua penugasan
d. Menjalani semua penilaian
e. Mendapatkan nilai minimal “B”

Lampiran

Lampiran 1 Workbook
Lampiran 2 Format Laporan Pendahuluan
Lampiran 3 Format Renpra
Lampiran 4 Format pengkajian anak
Lampiran 5 Format pengkajian neonatus
Lampiran 6 Format catatan perkembangan
Lampiran 7 Format penilaian proposal terapi bermain
Lampiran 8 Format penilaian renpra
Lampiran 9 Format penilaian ujian klinik
Lampiran 10 Format penilaian performa klinik kelompok
Lampiran 11 Target Ketrampilan Klinik
Lampitan 12 Absensi mahasiswa
Lampiran 13 Jadwal Klinik

16
Lampiran 1

Workbook
AKTIVITAS KLINIK

Minggu I - Hari ke-1 Orientasi

Lakukan Orientasi di ruang rawat anak

Identifikasi adakah tempat penyimpanan obat dan cairan, trolly emergency, ruang bermain
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Jelaskan apa saja yang dilakukan ketika menerima pasien baru?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Baca status pasien

Pelajari istilah istilah yang tertulis pada status pasien
Tulis istilah istilah tersebut dan jelaskan artinya (tanyakan perawat di ruang rawat )
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Pelajari form-form yang ada di status pasien yang harus diisi dan dilengkapi oleh perawat!
Tulis jenis form yang ada dan jelaskan kegunaan dari form tersebut!
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

17
 AKTIVITAS KLINIK

Minggu I - Hari ke-1 Komunikasi & Pendekatan pada pasien anak

Tugas baca
Topik terkait: pendekatan dan komunikasi pada anak, teknik komunikasi

Wong, D. L. (2003). Whaley and Wong’s nursing care of infants and children. (7th ed.). St. Louis:
Mosby.

Wong, D. L. (2000). Whaley and Wong’s clinical manual of pediatric nursing. (5th ed.). St. Louis:
Mosby

Berdasarkan literature, sebutkan teknik komunikasi yang bisa dilakukan ketika berkomunikasi dengan
anak!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________

Berdasarkan literature, hal-hal apa saja yang harus diperhatikan ketika berkomunikasi dengan anak!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________

Ketika di lahan praktek, identifikasi satu pasien anak dengan melihat identitas terlebih dahulu di
catatan perawat (jenis kelamin, usia, diagnosa medis, sudah berapa hari anak dirawat).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________
Lakukan komunikasi dan pendekatan pada anak yang sudah teridentifikasi!
Gunakan teknik komunikasi tersebut di atas ketika berkomunikasi dengan anak?
Ceritakan respon anak ketika dilakukan pendekatan dan komunikasi !
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________

Ceritakan hambatan apa saja yang di alami ketika pertama kali berinteraksi dengan anak tersebut?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

18
__________________________________________________________________________________
__________________

Apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi hambatan yang di alami dalam berkomunikasi &
ceritakan hasilnya?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________

19
Minggu I - Hari ke-2 _____ Cairan & Elektrolit
Tugas baca

Wong, D. L. (2003). Whaley and Wong’s nursing care of infants and children. (7th ed.). St.
Louis: Mosby.

Wong, D. L. (2000). Whaley and Wong’s clinical manual of pediatric nursing. (5th ed.). St.
Louis: Mosby

Berdasarkan literature, jawab 3 pertanyaan di bawah ini!

Sebutkan indikasi dan kontraindikasi pemberian cairan intravena pada anak?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________
Sebutkan jenis-jenis cairan infuse dan indikasinya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemberian cairan parenteral pada pasien anak!
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________

Tulis rumus penghitungan tetesan infuse!

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________

Identifikasi pasien anak yang terpasang infus!

Nama: _______________usia: _____________ Diagnose pasien : ___________________
Jenis cairan : ________________________
Berapa ml total pemberian cairan infuse tsb dalam 24 jam: _____________________
Berapa tetes / per menit : _____________ cairan yang masuk per jam: __________ml

Lakukan pengkajian pada area terpasang infuse, identifikasi adanya tanda infeksi?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________

20
Minggu I - Hari ke-2 _____ Keseimbangan cairan & elektrolit
Tugas baca

Wong, D. L. (2003). Whaley and Wong’s nursing care of infants and children. (7th ed.). St. Louis:
Mosby.

Wong, D. L. (2000). Whaley and Wong’s clinical manual of pediatric nursing. (5th ed.). St. Louis:
Mosby

Berdasarkan literature, tulis rumus penghitungan balance cairan pada pasien bayi atau anak!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________

Berdasarkan literature, jelaskan yang di maksud dengan keseimbangan cairan & elektrolit?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________
Ketika di lahan praktek, Identifikasi pasien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan &
elektrolite (bisa kekurangan atau kelebihan). Tulis di bawah ini, nama, diagnosa medis, usia (tahun &
bulan), berat badan dan keluhan utama.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________
Jelaskan mekanisme kehilangan cairan pada pasien tsb (ceritakan berdasarkan patofisiologi
penyakit)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____

Apakah pada pasien tsb ditemukan tanda-tanda klinis gangguan keseimbangan cairan?. Jika ya,
sebutkan?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________

Pantau intake dan output selama 6 jam, dan lakukan penghitungan balance cairan pada pasien
tersebut? Simpulkan hasil penghitungan balance cairan apakah normal, terjadi kelebihan ataupun
kekurangan!

21
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Lakukan tindakan keperawatan untuk mengatasai gangguan keseimbangan cairan pada pasien
tersebut dan selanjutnya lakukan evaluasi terhadap masalah tsb!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

22
Minggu I - Hari ke- 3 __________ Pengkajian & Penatalaksanaan
nyeri
Tugas baca
Wong, D. L. (2003). Whaley and Wong’s nursing care of infants and children. (7th ed.). St. Louis:
Mosby.

Wong, D. L. (2000). Whaley and Wong’s clinical manual of pediatric nursing. (5th ed.). St. Louis:
Mosby

Pengkajian nyeri dengan metode FLACCS untuk anak usia 1-3 thn

SKALA FLACC UNTUK < 6 TAHUN

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum / Tidak Terkadang Sering menggetarkan dagu  
Menangis menangis / menarik dan mengatupkan rahang
diri
  Ekspersi Khusus      
Kaki Gerakan normal/relaksasi Tidak tenang/tegang kaki dibuat  
menendang/menarik diri

Aktivitas Tidur, Posisi normal, Gerakan menggeliat , Melengkungkan  

mudah bergerak Berguling, kaku punggung/kaku/menghentak

Menangis Tidak menangis Mengerang, Menangis terus menerus,  

(bangun/tidur) merengek-rengek terisak, menjerit

Bersuara Bersuara Normal Tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan  
Digendong/diajak
bicara
Total
Score    
Skala : 0 = Nyaman 4-6 = Nyeri Sedang    
  1-3 = Kurang Nyaman 7-10 = Nyeri Berat    

Berdasarkan literature, jelaskan pengkajian nyeri dengan metode QUESTT!

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________
Berdasarkan literature, gambarkan skala nyeri Wong Baker Faces!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

23
__________________________________________________________________________________
________________________________

Ketika dilahan praktek, identifikasi pasien anak dengan keluhan nyeri! Tulis di bawah ini nama
anak, usia, diagnosa medis, keluhan utama
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________

Berdasarkan literature, jelaskan patofisiologi nyeri yang di keluhkan pasien anak, terkait penyakit
diderita!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________

Ketika di lahan praktek, lakukan pengkajian nyeri dengan metode QUEST pada pasien anak tersebut,
pilih salah satu alat ukur sesuai dengan usia anak ( FLACCS untuk usia 1-3 thn, Wong Baker Faces
untuk usia > 3 thn, atau Numeric Scale untuk usia remaja). Kemudian dokumentasikan hasil
pengkajian nyeri tersebut di bawah ini!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________

Ketika di lahan praktek, tindakan keperawatan yang telah dilakukan untuk mengatasi nyeri pada
pasien anak adalah…..
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________
________________________________________________________________________
Hasil evaluasi (SOAP) terhadap tindakan keperawatan yang sudah dilakukan adalah…..
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________

24
Minggu I - Hari ke- 4 Pemberian obat
Tugas baca
Wong, D. L. (2003). Whaley and Wong’s nursing care of infants and children. (7th ed.). St. Louis:
Mosby.

Wong, D. L. (2000). Whaley and Wong’s clinical manual of pediatric nursing. (5th ed.). St. Louis:
Mosby

Berdasarkan literature, apa yang di sebut dengan perawatan atraumatik dan sebutkan tujuannya?
Berikan contoh perawatan atraumatik ketika memberikan obat pada pasien anak!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________

Berdasarkan literature, sebutkan hal-hal apa saja yang harus diperhatikan dalam memberikan obat
pada pasien anak?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________
Ketika di lahan praktek, identifikasi pasien anak yang akan dilakukan pemberian obat! (Nama, usia,
diagnose medis, keluhan utama).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________

Sebutkan jenis obat, dosis, rute, dan indikasi di berikan obat tersebut! (Pilih dua jenis obat injeksi)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________

Hitung dengan menggunakan rumus normogram dan simpulkan apakah dosis obat yang diberikan
kepada pasien anak tersebut aman?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________

Jelaskan perawatan atraumatik yang rencananya akan dilakukan dalam memberikan obat pada
pasien anak tsb!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________

Jelaskan respon pasien sebelum, ketika dan setelah diberikan obat tersebut!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________

25
Minggu I - Hari ke- 5 Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty)

Berdasarkan literature, jelaskan tujuan dilakukan pengukuran resiko jatuh pada anak!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Nama :……………………………..
SKALA RISIKO JATUH No. Reg/NRM :……………………………..
Tgl Lahir/Umur :……………thn ………bln
HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI Ruang :……………………………..

PARAMETER KRITERIA POIN SKOR SKOR SKOR

TGL…. TGL… TGL….
. ..
Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neurologi 4
Perubahan oksigenisasi (diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, 3
dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur
4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan
3
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap: Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
Sedasi / anestesi > 48 jam atau tidak menjalani
1
pembedahan/sedasi/anestesi
2. Penggunaan Penggunaan multiple: sedative, obat hypnosis,
medikamentosa barbiturate, fenotiazin, antidepresan, pencahar, 3
diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak asa
1
medikasi
 Skore ≥ 12 : risiko tinggi
Skore pengkajian resiko jatuh :
(skore minimum 7, skore maksimum 23)
 Skore 7 – 11 : risiko rendah

26
Minggu I - Hari ke- 5 Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty)

Identifikasi Pasien Jatuh

Tgl Skor Kategori TTD Perawat TTD Keluarga

Nama Jelas Nama Jelas

Nama :……………………………..
No. Reg/NRM :……………………………..
INFORMASI PENCEGAHAN Tgl Lahir/Umur :……………thn …………bln
RISIK JATUH PADA PEDIATRI Ruang :……………………………..

1 Informasikan kepada keluarga, pasien berisiko jatuh

2 Orientasi Lingkungan (pagar tempat tidur, bel) kepada pasien/keluarga
3 Libatkan Keluarga dalam pendampingan / perlindungan pasien
4 Kaji ulang risiko jatuh pada pasien
5 Selalu memasang penghalang / pengaman tempat tidur sisi kiri dan kanan
6 Dekatkan standar infuse pada dinding
7 Kaji pengobatan yang telah diberikan
8 Dekatkan alarm/bel kea rah pasien
9 Kaji kenyamanan dan kebutuhan eliminasi & dekatkan alat-alat
untuk eliminasi : pispot / Urinal / Comode
10 Pasang keset yang anti slip
11 Kunci roda tempat tidur
12 Dekatkan semua kebutuhan pasien
13 Tekan bel segera bila membutuhkan bantuan perawat

Pemberi Informasi Mengetahui

Perawat Keluarga Pasien

( ) ( )

27
Minggu I - Hari ke- 5 Hospitalisasi & Terapi bermain
Tugas baca
Wong, D. L. (2003). Whaley and Wong’s nursing care of infants and children. (7th ed.). St. Louis:
Mosby.

Wong, D. L. (2000). Whaley and Wong’s clinical manual of pediatric nursing. (5th ed.). St. Louis:
Mosby

Berdasarkan literature, sebutkakan respon hospitalisasi yang umum terjadi pada anak?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________

Berdasarkan literature, apa yang di maksud dengan play terapi dan terapeutik play?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________

Sebutkan jenis kegiatan bermain yang terkait prosedur ataupun terkait unsur-unsur yang ada di rumah
sakit!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Ketika di lahan praktek, identifikasi pasien anak yang memperlihatkan adanya respon hospitalisasi
& jelaskan seperti apa respon hospitalisasi yang diperlihatkan? Sebutkan terlebih dahulu, nama, usia,
diagnose medis, keluhan utama!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________
Identifikasi kebutuhan bermain yang akan dilakukan pada pasien anak tersebut! Jelaskan!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________

Lakukan kegiatan terapeutik play untuk mengatasi hospitalisasi pada anak? Jelaskan rincian kegiatan
tersebut dan ceritakan bagaimana hasilnya!
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

28
Lampiran 2

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS BINAWAN

LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI PENYAKIT
2. ETIOLOGI
3. ALUR PATOFISIOLOGI DIKAITKAN DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBTUHAN DASAR
4. TANDA DAN GEJALA
5. PENUNJANG DIAGNOSTIK
6. TINDAKAN MEDIS
7. ASUHAN KEPERAWATAN (PENGKAJIAN, MASALAH
KEPERAWATAN, DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN &
KRITERIA HASIL, INTERVENSI)

MIND MAP

29
Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN ANAK di RUANG RAWAT ANAK

Nama Mahasiswa : ------------------------------------------

Tgl / tempat Praktek : ------------------------------------------
Tanggal Pengkajian : ------------------------------------------

IDENTITAS DATA
Nama pasien : Alamat :
Usia : Agama :
Nama ayah/Ibu : Suku Bangsa :
Pekerjaan Ayah : Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pendidikan Ibu :
Tanggal di rawat :
Diagnosa medis :
Tindakan operasi :
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Prenatal : ---------------------------------------------------------------------------
Intranatal : ---------------------------------------------------------------------------
Postnatal : ---------------------------------------------------------------------------

RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit waktu kecil : ------------------------------------------------------------------
Pernah dirawat di RS : ------------------------------------------------------------------
Obat-obatan yg digunakan: -----------------------------------------------------------------
Tindakan (operasi) : ------------------------------------------------------------------
Alergi : ------------------------------------------------------------------
Kecelakaan : ------------------------------------------------------------------
Imunisasi : ------------------------------------------------------------------

RIWAYAT KELUARGA ( Disertai Genogram )

30
RIIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : ------------------------------------------------
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ------------------------------------------------
3. Hubungan dengan teman sebaya : ------------------------------------------------
4. Pembawaan secara umum : ------------------------------------------------
5. Lingkungan rumah (safety issues) : ------------------------------------------------

RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI-HARI

Nutrisi (Makan/Minum)
Sebelum sakit
Makanan yang disukai/tidak disukai : ……………………………………………..
Sulit makan ( ) tidak ( ) ya, jika ya jelaskan…………………………………...
Kebiasaan saat makan :……………………..…………………..........................
Saat sakit
Status nutrisi/diet : ………………..………………………………………..
Status cairan : …………………………………………………………
Eliminasi (BAB/BAK)
Sebelum sakit : ….....................……………………………………......
Saat sakit :…………………………………………………………
…………………………………………………………
Pola Istirahat/Tidur
Sebelum sakit
Ritual/kebiasaan sebelum tidur: …………………………………………………..
Saat sakit : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Pola Aktivitas/Bermain
Sebelum sakit : …………………………………………………………
Saat sakit : …………………………………………………………

Personal Hygiene
Sebelum sakit : ………………………………………………………
Saat sakit : …………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ---------------------------------------------------------------------------
TB / BB (persentile) : ---------------------------------------------------------------------------
Lingkar kepala : ---------------------------------------------------------------------------
Mata : ---------------------------------------------------------------------------
Hidung : ---------------------------------------------------------------------------
Mulut : ---------------------------------------------------------------------------
Telinga : ---------------------------------------------------------------------------
Tengkuk : ---------------------------------------------------------------------------
Dada : ---------------------------------------------------------------------------
Jantung : ---------------------------------------------------------------------------
Paru-paru : ---------------------------------------------------------------------------
Perut : ---------------------------------------------------------------------------

31
Punggung : ---------------------------------------------------------------------------
Genitalia : ---------------------------------------------------------------------------
Ekstremitas : ---------------------------------------------------------------------------
Kulit : ---------------------------------------------------------------------------
Tanda vital : ---------------------------------------------------------------------------

PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN

Kemandirian dan bergaul ------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
Motorik halus
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
Kognitif dan bahasa
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
Motorik kasar
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
Kesimpulan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Dampak Hospitalisasi
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. Hasil laboratorium
Jenis Hasil Nilai Jenis Hasil Nilai
pemeriksaan pemeriksaan normal pemeriksaan pemeriksaan normal

2. Hasil rontgen :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------

32
3. Data tambahan :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------

PENGOBATAN
Oral :…………………………………………………………………….
Injeksi (IM,IV,SC) :…………………………………………………………………..
Lain –lain: …………………………………………………………….
ANALISA DATA
Tgl/jam DATA MASALAH
Do:

Ds:

Do:

Ds:

Do:

Ds:

Do:

Ds:

Do:

Ds:

PRIORITAS MASALAH
1. …………………………………………………………………………
2. ..........……………………………………………………………………

33
 3. …………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………..

Lampiran 5
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA IDENTITAS

Nama Bayi : Agama :

Jenis kelamin : Suku Bangsa :
Tanggal lahir / usia : Pendidikan Ayah/Ibu :
Nama Ayah / Ibu : Alamat :
Pekerjaan Ayah / Ibu :

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (v) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan
bila perlu.

1. Reflek :
Kuat Lemah Tidak ada
Moro
Menggenggam
Mengisap
Babinski

2. Tonus / aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis( )

3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior: Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding: Caput succedaneum ( ) Cephalohematoma ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( ), jelaskan --------------------------------------------------

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -------------------
b. Hidung Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -------------------

34
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut ------------- cm
c. Liver Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )

7. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang paru
terdengar ( ) tidak terdengar ( ) menurun ( )
c. Suara nafas: bersih ( ) ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi: Spontan ( ) Alat bantu : -----------------------------------------

9. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi : --------------------------
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kapiler : -------------------------- detik

10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b.
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan ---------------------------------
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -----------
Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -----------
Panggul Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -----------

12. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -----------

13. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

14. Spina Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -----------------------------

15. Kulit
a. Warna pink ( ) pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbitalc ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (Rash) ( )

35
 c. Tanda lahir ( )
16. Suhu
a. Lingkungan menghangat Inkubator ( )
Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit berkurang ( )

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

 HPHT :
 Kenaikan BB selama hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi obat :
 Obat-obatan yang didapat :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah ibu hamil :
 Kehamilan direncanakan / tidak :

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

 Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps / vacuum extraksi ( )
Caesar ( )
 Tempat melahirkan
Rumah bersalin / Rumah Sakit ( ) rumah ( ) Tempat lain ( )
 Anestesi yang didapat :
 Obat-obatan :
 Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II :
 Presentasi : distosia bahu ( ) Compound ( )

RIWAYAT POST NATAL

 Usaha nafas : dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )
 Apgar Score : menit pertama ( ) menit ke lima ( )
 Kebutuhan resusitasi
Jenis : --------------------------
Lama : --------------------------
 Adanya trauma lahir :( )
 Keluarnya urin :( ) BAB ( )

RIWAYAT SOSIAL
 Struktur Keluarga (Genogram)
 Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran: -----------------------------------------------
 Budaya
Suku : -----------------------------------
Agama : -----------------------------------
Bahasa utama : ------------------------------------
 Perencanaan makanan bayi : --------------------------------
 Problem social yang penting
Kurang sistem pendukung social ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )

36
 Keuangan ( )
Lain-lain : --------------------------------------------------------------------------------------

 Hubungan orang tua dan bayi

IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

 Orang terdekat yang dapat dihubungi : ----------------------------------

 Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( ) tidak ( )
Respon : -----------------------------------
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( ) tidak ( )
Respon : -----------------------------------

 Anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

ANALISA DATA
Contoh form
DATA MASALAH

DO:

DS:

Prioritas Masalah :
1.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
2.----------------------------------------------------------------------------------------------------
3.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

37
Lampiran 6
FORM RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : Nama Pasien : Alamat Rumah :

Nama MHS : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin : Nama Ayah/Ibu :
Nama Dokter : No. Rekam Medis :
Telpon yg dihubungi :
Diagnosa Medis :

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

(DO) dan (DS) Kriteria Evaluasi Keperawatan Tindakan
Tupan

Tupen

KH

38
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS Universitas Binawan
KEPERAWATAN ANAK

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : Nama Pasien :

Nama Mhs : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin :
Nama Dokter : No. Rekam Medis :

1. … …………………………………………………….(Dx No. ….)

Tgl / Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

(berdasarkan tujuan dan kriteria hasil) )
_________ ________________________________ S:
_________ _______________________________
_________ ________________________________
_________ ________________________________
_________ ________________________________
_________ ________________________________
_________ ________________________________ O:
_________ ________________________________
_________ ________________________________
_________ ________________________________
_________ ________________________________
_________ ________________________________ A:
_________ ________________________________
_________ ________________________________
_________ ________________________________ P:
_________ ________________________________
_________ ________________________________
_________ ________________________________

39
_________ ________________________________
_________ ________________________________
_________ ________________________________
_________
_________
Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN PROPOSAL TERAPI BERMAIN

NamaMahasiswa : …………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Tanggal : ………………
Tempat : ………………
KRITERIA Bobot Kriteria Bobot x Kriteria
1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
BAB 1 Pendahuluan 1
Mencantumkan latar belakang, tujuan
terapi bermain baik tujuan umum
ataupun tujuan khusus
BAB II TINJAUAN TEORI 1
Pengertian bermain,Tujuan dan fungsi
bermain, jenis permainan dan alat
bermain yang digunakan sesuai tahapan
usia.

Bermain di rumah sakit, tujuan bermain di

rumah sakit, hal-hal yang harus diperhatikan
ketika merencanakan terapi bermain di rumah
sakit.
BAB III RENCANA KEGIATAN 5
 Jenis permainan sesuai dengan
tujuan yang akan dicapai dengan
mempertimbangkan aspek
keterampilan yang di perlukan.
 Jenis permainan sesuai sasaran /
kelompok usia, tidak melelahkan dan
tidak beresiko menimbulkan cedera.
 Lama bermain < 1 jam dan
 Kapasitas ruangan memadai untuk
menampung sejumlah anak
 Alat bermain yang digunakan tidak
berbahaya, tidak mahal dan edukatif
 Antisipasi untuk meminimalkan
hambatan
BAB IV PENUTUP 1
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (job desk, setting
ruangan, dan biaya)

40
SAP (Satuan Acara Pembelajaran) untuk sesi 2
edukasi
Total 10

Skor = Kriteria x Bobot X 100 Penilai

40

Skor = ………………………….. (Fasilitator)

Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN RENPRA

Nama Mahasiswa : …………………….. Tanggal: …………………

NPM : ………………………………… Tempat: ………………….

KRITERIA Bobot Kriteria Bobot x Kriteria

1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
Pengkajian 1
1. Teridentifikasi data subyektif dan obyektif
2. Teridentifikasi data primer dan sekunder
3. Teridentifikasi data penunjang
Perencanaan 4
1. Analisa data untuk menentukan masalah
keperawatan (here and now).
2. Merumuskan diagnosa keperawatan (Problem,
etiologi dan atau symtom).
3. Memprioritas masalah pasien dengan
mempertimbangkan kondisi yang mengancam
kehidupan.
4. Tupan, tupen, dan kriteria evaluasi SMART
(simple, measured, achievable, reasonable,
timing).
5. Rencanakan tindakan keperawatan dengan
memperhatikan tahap tumbuh kembang anak
6. Rencanakan tindakan keperawatan dengan
mengintegrasikan konsep bermain dan perawatan
atraumatik.
7. Rencanakan penkes sesuai kebutuhan pasien &
keluarga
8. Rencanakan tindakan kolaborasi
Implementasi 4
1 Melaksanakan rencana keperawatan yang telah
ditetapkan dengan memperhatikan tahap tumbuh
kembang anak, perawatan atraumatik serta terapi
bermain.
2 Melakukan modifikasi tindakan keperawatan jika
tindakan yang telah dilakukan dinilai kurang
efektif dalam mengatasi masalah pasien
3 Melakukan dokumentasi keperawatan (tanggal,
waktu, paraf).
Evaluasi 1

41
1. Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
2. Menuliskan evaluasi sumatif
Total skor 10
Skor = Kriteria x Bobot X 100 Penilai

40

Skor = ………………………….. (Fasilitator)

Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK

Nama Mahasiswa : …………………….. Tanggal: …………………

NPM : ………………………………… Tempat:: ………………….

Kriteria penilaian Pilih 1. Performa tidak sesuai

level 1-5 untuk dengan standard
setiap item yang 2. Kontribusi sangat kurang
menggambatkan 3. Performa sesuai dengan
kemampuan standar
performa 4. Performa memuaskan
mahasiswa 5. Performa sangat
memuaskan dan melebihi
standard yang ditentukan
Kemampuan interpersonal/ Interpersonal komentar
ability
1. Komunikasi yang efektif dan terapeutik
dengan keluarga dan anak
2. Pendekatan disesuaikan dengan tingkat
perkembangan anak.
3. Menghormati hak-hak anak dan keluarga
4. Mengerti dan memahami nilai-nilai yang
di anut oleh anak dan keluarga
5. Menghormati perawat ruangan dan tim
kesehatan lain
Kemampuan teknis / Technical ability komentar
1. Pengkajian masalah klien baik aktual
ataupun potensial
2. alat ukur/satuan tepat
3. menetapkan diagnosa sesuai prioritas
4. Mampu melaksanakan tindakan
keperawatan yang direncanakan
5. Kelengkapan dan kerapihan persiapan
prosedur
6. Mampu melaksanakan teknik prosedur
dengan benar dan sistematis, efektif dan
efisien.
7. Mampu memberikan penkes kepada
klien dan keluarga
8. Mengintegrasikan konsep bermain dan
perawatan atraumatik dalam melakukan
intervensi
9. Mengintegrasikan konsep tumbang
10. Pendokumentasian

42
Kemampuan professional / Professional komentar
growth
1. Datang tepat waktu
2. bekerjasama dan berkolaborasi dengan
sejawat dan tim kesehatan lain,
3. aktif dalam berdiskusi dan berespon
terhadap saran pembimbing
4. berpenampilan dan bersikap professional
Pengetahuan / Knowledge komentar
1. Mampu menjelaskan gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar di kaitkan
dengan alur patofisiologi
2. Mampu menganalisa data-data
penunjang dengan benar sesuai kasus
3. Mampu menjelaskan rasional dari
tindakan keperawatan
4. Mampu menjelaskan tujuan tindakan
kolaborasi
5. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari
tindakan keperawatan yang dilakukan
Clinical Judgment komentar
1. Mampu menentukan skala prioritas
2. Memodifikasi intervensi keperawatan
Safe Practice komentar
1. Memperhatikan teknik septic dan
aseptic, universal dan standar precaution
2. Tidak bersitegang dengan anak
3. Tindakan restraint seminimal mungkin
4. Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman untuk anak
Total skor 30

Cara penghitungan TTD

Skor yang didapat x 100 = (Fasilitator)

Total skor

43
Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN PERFORMA KLINIK KELOMPOK

(TERAPI BERMAIN)

Nama Mahasiswa : ___________________________________________

NPM : ___________________________________________
Tanggal : ___________________________________________
Tempat : ___________________________________________

Kriteria penilaian Pilih 1. performa tidak sesuai dengan

level 1-5 standard
untuk setiap 2. kontribusi sangat kurang
item yang 3. performa sesuai dengan
menggambar standar
kan 4. performa memuaskan
kemampuan 5. Performa sangat memuaskan
performa dan melebihi standard yang
mahasiswa ditentukan
Kemampuan interpersonal/ Interpersonal komentar
ability
1. Mengkomunikasikan rencana terapi
bermain dengan fasilitator lahan praktek
dan institusi
2. Komunikasikan dan jelaskan rencana
terapi bermain dengan keluarga dan
anak
3. Meminta kesediaan anak untuk terlibat
dalam terapi bermain dengan
pendekatan sesuai tingkat perkembangan
anak.
Kemampuan teknis / Technical ability komentar
1. Kegiatan terorganisir dengan baik
2. Mampu mengatasi masalah yang
mungkin terjadi dalam pelaksanaan
terapi bermain
3. Kreatifitas dalam pelaksanaan terapi
bermain
4. Pendekatan pada anak sesuai tumbuh
kembang
5. Memanfaatkan resource yang tersedia
Kemampuan professional / Professional komentar
growth
1. Menentukan tempat dan waktu 
diskusikan dengan fasilitator
2. Menyusun dan menyerahkan proposal

44
 terapi bermain
3. bekerjasama dan berkolaborasi dengan
sejawat dari lahan praktek
4. aktif dalam berdiskusi dan berkonsultasi
serta berespon terhadap saran
pembimbing
5. Semua mahasiswa terlibat secara aktif
dan antusias dalam kegiatan bermain
Pengetahuan / Knowledge komentar
1. Mampu menjelaskan tujuan dari
terapi bermain
2. Menjelaskan prinsip-prinsip
bermain
3. Menjelaskan kangkah kerja
pelaksanaa terapi bermain
4. Mengidentifikasi hambatan-
hambatan dalam pelaksanaan
terapi bermain
5. Mendidentifikasi cara-cara untuk
meminimalkan hambatan
Clinical Judgment komentar
1. Mampu menentukan criteria anak yang
terlibat dalam terapi bermain
2. Menentukan lamanya waktu bermain
yang tepat
3. Menghentikan/memodifikasi permainan
jika diperlukan
Safe Practice komentar
1. Permainan disesuaikan dengan tingkat
perkembangan anak
2. Permainan tidak membahayakan dan
melelahkan anak
3. Alat bermain tidak membahayakan
4. Permainan dilakukan ditempat yang
aman
5. Melakukan komunikasi terapeutik sesuai
dengan tingkat perkembangan anak
Total score 30

Cara penghitungan TTD

Skor yang didapat x 100 = (Fasilitator)

Total skor

45
Lampiran 11
TARGET PENCAPAIAN MATA AJAR ANAK
PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS BINWAN
TA 2021-2022

Nama :
NPM :
RS / Ruangan :

No Kompetensi/ Jenis Level

Tindakan Supervisi
Observasi Asistensi Mandiri
dengan
Supervisi
Tanggal & Tanggal & Tanggal &
Paraf Paraf Paraf

Di Ruang Rawat Anak

Komunikasi dan Pendekatan pada 1. 1. 1.
anak dengan bermain 
2.
1
Pemberian Medikasi oral dengan 1. 1. 1.
mengintegrasikan atraumatic care
dan comfort positioning 2.

2
Pemberian Medikasi parenteral 1. 1. 1.
dengan mengintegrasikan
atraumatic care dan comfort 2.
3 positioning
 Pemberian medikasi inhalasi 1. 1. 1.
dengan mengintegrasikan
atraumatic care dan comfort
4 positioning
Pemberian oksigenasi dengan 1. 1.
mengintegrasikan atraumatic care
5 dan comfort positioning
Pemeriksaan fisik pernafasan pada 1. 1.
anak dengan mengintegrasikan
atraumatic care dan comfort
6 positioning
7 Pemeriksaan fisik kardiovaskular 1. 1.
pada anak dengan
mengintegrasikan atraumatic care

46
 dan comfort positioning
Pemeriksaan fisik abdomen pada 1. 1.
anak dengan mengintegrasikan
atraumatic care dan comfort
8 positioning
Pemeriksaan fisik neurology pada 1. 1.
anak dengan mengintegrasikan
atraumatic care dan comfort
9 positioning
Pengukuran tanda-tanda vital 1. 1. 1.
dengan mengintegrasikan
10 atraumatic care
Distraksi nyeri pada anak dengan 1. 1.
11 bermain 
 Mengukur balance cairan 1. 1. 1.

2.

12
Pengukuran pertumbuhan 1. 1. 1.

2.
13
Edukasi pada anak dan keluarga 1. 1. 1.
14
Pemberian nutrisi melalui NGT 1. 1. 1.
dengan mengintegrasikan
atraumatic care dan comfort
15 positioning
Pemasangan infus dengan 1. 1. 1.
mengintegrasikan atraumatic care
16 dan comfort positioning
Monitor pasien dengan 1. 1. 1.
menggunakan form Pediatric
Early Warning System 2.
17
Lain - Lain 1. 1. 1.
18
Lain - Lain 1. 1. 1.
19

Di Ruang Perinatology
1. 1. 1.
1 Pemberian nesting pada bayi 
1. 1. 1.

2.
2 Pemberian nutrisi oral pada bayi
1. 1. 1.
3 Positioning pada bayi 
1. 1. 1.
4 Pemberian suksion
1. 1. 1.
5 Pemberian nutrisi melalui NGT
1. 1. 1.
6 Pemasangan NGT / OGT

47
 1. 1. 1.
7 Lain - lain
1. 1. 1.
8 Lain - lain

Lampiran 12

ABSENSI PRAKTEK KLINIK PROFESI ANAK

Nama Mahasiswa : ___________________________________________

NPM : ___________________________________________
Periode praktek : ____________________s/d____________________
Tempat : ___________________________________________
No Hari/Tgl Jam Paraf Ket
datang pulang mahasiswa Pembimbing
1

9
10

11

12

13

14

48
Mengetahui

(Instruktur Klinik)

49
50
51
52
53