SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT UMUM

PKU MUHAMMADYAH PURBALINGGA
DENGAN
KLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD BELIK
TENTANG
KERJASAMA PELAYANAN DAN RUJUKAN PASIEN
NOMOR : /RSMP/PKS/II/2023
NOMOR :

Pada hari ini, tanggal 2 Bulan januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (//2023), Kami masing
masing yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Setyana Eka Nurvidyaning, MARS

Jabatan : Direktur RSU PKU Muhammadyah Purbalingga
Alamat : Jln. Kolonel Sugiri, gandasuli, Bobotsari, Purbalingga 53353

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSU PKU MUHAMMADIYAH
PURBALINGGA,untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Wibowo Bagus Saputra

Jabatan : Direktur
Alamat : Watukumpul 4/1

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS BELIK, untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi Pasien
Klinik PKU H. Mahmud yang dirujuk ke RUMAH SAKIT UMUM PKU
MUHAMMADIYAH PURBALINGGA.
2. Tujuan perjanjian adalah mewujudkan kerjasama pelayanan kesehatan dalam bidang rujukan
pasien antara Klinik PKU H. Mahmud dan RSU PKU MUHAMMADYAH
PURBALINGGA.

PASAL 2
 DASAR PERJANJIAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, mengadakan Perjanjian Kerjasama ini didasarkan
atas kesepakatan bersama dalam memenuhi tanggung jawab untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan pada umumnya.

2. PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK PERTAMA dalam pelayanan rujukan rawat jalan, rawat
inap untuk terapi dan diagnostic sebagai Rumah Sakit Rujukan (Referal Hospital) untuk
memberikan pelayanan pasien dari PIHAK KEDUA yang memerlukan pelayanan lebih
lanjut.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK
PERTAMA untuk memberikan pelayanan rujukan kesehatan terhadap pasien untuk
mendapatkan pelayanan diagnostic dan terapi yang belum dimiliki oleh PIHAK KEDUA

2. Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini adalah : Pelayanan Rawat
Jalan, Pelayanan Rawat Inap dan Pelayanan Rawat Intensif serta Pemeriksaan Penunjang
lainnya.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Menolak pelayanan rujukan dari PIHAK KEDUA jika tidak tersedia fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai permintaan PIHAK KEDUA dan atau tidak terseda kapasitas tempat tidur
untuk pasien yang akan dirujuk.
b. Merujuk balik pasien kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan tersebut dipasal 5
ayat (5)

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan kesehatan dengan baik kepada pasien yang akkan dirujuk oleh
PIHAK KEDUA sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku di PIHAK PERTAMA.
b. Menjawab surat rujukan PIHAK KEDUA

3. PIHAK KEDUA berhak :

 Merujuk pasien yang tidak dapat dilayani sesuai dengan fasilitas dan standar pelayanan yang
dimiliki.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan informasi keadaan pasien yang dirujuk kepada PIHAK PERTAMA
b. Mendampingi pasien yang dirujuk apabila keadaan unum tidak stabil

PASAL 5
TATA CARA PELAYANAN RUJUKAN

1. PIHAK KEDUA sebelum mengirim/melaksanakan rujukan pelayanan Kesehatan

memberitahukan terlebih dahulu melalui telfon kepada PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA mengirim rujukan pasien dengan disertai surat rujukan PIHAK PERTAMA
3. Jika pasien yang dirujuk keadaan umumnya dinilai tidak stabil maka rujukan didampingi
tenaga Kesehatan sesuai dengan kualifikasi tertentu (BTCLS, ATLS) dari PIHAK KEDUA
4. PIHAK PERTAMA menerima pasien rujukan dari PIHAK KEDUA dan memberikan
pelayanan sesuai standar pelayanan dari PIHAK PERTAMA
5. PIHAK PERTAMA dapat melakukan rujukan balik pasien tersebut kepada PIHAK KEDUA
apabila kondisi pasien sudah memungkinkan dan atau telah melaksanakan pelayanan rujukan
yang dimaksud.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun terhitung sejak tanggal 2
Januari 2023 dan akan berakhir 2 Januari 2024
2. Apabila para pihak ingin melakukan perpanjangan perjanjian kerjasama ini, maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainya paling lambat 2 (Dua) bulan
sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban
masing-masing pihak terhadap pihak lainya yang belum terselesaikan.

PASAL 7
PEMBIAYAAN
 Biaya pelayanan esehatan pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab
keluarga pasien atau asuransi yang dimiliki oleh pasien sesuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 8
PENEMPATAN PASIEN

1. Penempatan pasien PIHAK KEDUA, yang memerlukan pelayanan rujukan dari PIHAK
PERTAMA disesuaikan dengan kelas perawatan yang diminta oleh pihak keluarga yang
bertanggung jawab.
2. Penempatan pasien PIHAK KEDUA, berhak mendapatkan pelayanan kesehatan serta
perawatan yang sesuai dengan indikasi medis dari PIHAK KEDUA

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan antara kedua belah pihak mengenai
Perjanjian Kerjasama ini,maka diutamakan penyelesaian untuk dilakukan secara musyawarah
dan mufakat.
2. Bilamana tidak diperoleh penyelesaian dengan cara musyawarah dan mufakat,maka melalui
jalur hukum yang berlaku.
3. Kedua belah pihak setuju penyelesaian ini telah memilih domisili hukum yang tetap dan sah di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Purbalingga.

PASAL 10
SEBAB KAHAR

1. Yang dimaksud sebab kahar dalam perjanjian kerjasama ini adalah peristiwa-peristiwa yang
terjadi diluar kekuasaan kedua belah pihak yang berakibat tidak dapat dipenuhinya Perjanjian
Kerjasama ini,peristiwa dimaksud adalah seperti : gempa bumi,angin
topan,banjir,kebakaran,tanah longsor,revolusi dan peraturan kebijakan pemerintah/penguasa.
2. Apabila sebab kahar seperti tersebut pada ayat (1) pasal ini,maka pihak yang terkena sebab kahar
harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainya selambat-lambatnya dalam waktu 1
(satu) bulan sejak terjadinya peristiwa atau berakhirnya kejadian sebagaimana dalam ayat (1)
pasal ini.
3. Setiap terjadi keadaan sebab kahar,semua surat keterangan yang menyatakan terjadinya peristiwa
keadaan sebab kahar,wajib disahkan oleh Instansi Pemerintah setempat yang berwenang,yang
menyatakan apa,kapan,dimana,mengapa,siapa,dan bagaimana sebab kahar tersebut terjadi.
 PASAL 11
ADDENDUM

Hal-hal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam surat perjanjian ini akan diatur
kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan
(Addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

PASAL 12
LAIN-LAIN

Surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 2
(dua),bermaterai cukup dan semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Klinik PKU H. Mahmud Belik DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH
PURBALINGGA

dr. Wibowo Bagus Saputra dr.Setyana Eka Nurvidyaning,MARS

SIP 33272.52356/DU/02/449.1/023/II/2023 NBM 1220826