Asesmen Anak Kesulitan Belajar

Kemampuan Kognitif

Nama Anak : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………………………………

Tidak
No Kemampuan Kognitif Bisa
Bisa
A Mengelompokkan dimensi warna    
A.1 Mengelompokkan dua warna    
A.2 Mengelompokkan tiga warna    
A.3 Mengelompokkan empat warna    
B Mengelompokkan dimensi ukuran    
B.1 Mengelompokkan obyek yang kecil    
B.2 Mengelompokkan obyek yang sedang    
B.3 Mengelompokkan obyek yang besar    
C Mengelompokkan dimensi bentuk    
C.1 Mengelompokkan bentuk lingkaran    
C.2 Mengelompokkan bentuk segitiga    
C.3 Mengelompokkan bentuk segiempat    
C.4 Mengelompokkan bentuk persegi panjang    
D Mengurut obyek berdasarkan ukuran
D.1 Mengurut 3 buah batang silinder dari yang panjang ke yang pendek
dan sebaliknya
D.2 Mengurut 4 buah batang silinder dari yang panjang ke yang pendek
dan sebaliknya
D.3 Mengurut 5 buah batang silinder dari yang panjang ke yang pendek
dan sebaliknya
D.4 Mengurut 6 buah batang silinder dari yang panjang ke yang pendek
dan sebaliknya
D.5 Mengurut 7 buah batang silinder dari yang panjang ke yang pendek
dan sebaliknya
D.6 Mengurut 3 buah balok dari yang besar ke yang kecil dan
sebaliknya
D.7 Mengurut 4 buah balok dari yang besar ke yang kecil dan
sebaliknya
D.8 Mengurut 5 buah balok dari yang besar ke yang kecil dan
sebaliknya
D.9 Mengurut 6 buah balok dari yang besar ke yang kecil dan
sebaliknya
D.10 Mengurut 7 buah balok dari yang besar ke yang kecil dan
sebaliknya
E Konservasi jumlah
E.1 Konservasi 3 jumlah dalam obyek (kubus dan segi tiga)
E.2 Konservasi 4 jumlah dalam obyek (kubus dan segi tiga)
E.3 Konservasi 5 jumlah dalam obyek (kubus dan segi tiga)
E.4 Konservasi 6 jumlah dalam obyek (kubus dan segi tiga)
E.5 Konservasi 7 jumlah dalam obyek (kubus dan segi tiga)
E.6 Konservasi 8 jumlah dalam obyek (kubus dan segi tiga)
E.7 Konservasi 9 jumlah dalam obyek (kubus dan segi tiga)
F Konservasi berat suatu obyek
F.1 Konservasi berat dalam obyek bulat dan pipih
F.2 Konservasi berat dalam obyek kotak dan kubus
 G Mengurut obyek berdasarkan pola bentuk
G.1 Mengurut 3 buah obyek berdasarkan pola susunan bentuk
G.2 Mengurut 4 buah obyek berdasarkan pola susunan bentuk
H Mengurut obyek berdasarkan pola warna
H.1 Mengurut 3 buah obyek berdasarkan pola susunan warna
H.2 Mengurut 4 buah obyek berdasarkan pola susunan warna
I Konservasi isi (air)
I.1 Konservasi isi (air) pada dua buah tempat yang sama, posisi
berbeda
I.2 Konservasi isi (air) pada dua buah tempat yang berbeda, posisi
sama
J Konservasi panjang suatu obyek
J.1 Konservasi dua buah obyek yang sama panjang dalam posisi
berbeda (vertikal dan horizontal)
J.2 Konservasi dua buah obyek yang sama panjang dalam bentuk
berbeda (memanjang dan melingkar)
K Konservasi luas suatu obyek
K.1 Konservasi luas dua buah obyek yang sama bentuk posisi berbeda
K.2 Konservasi luas dua buah obyek dalam posisi sama, bentuk berbeda
L Bilangan dan lambangnya
L.1 Mengenal bilangan 1 - 10
L.2 Menyebut bilangannya
L.3 Membilang secara urut
L.4 Membaca lambang bilangan
L.5 Menulis lambang bilangan
M Penjumlahan
M.1 Menjumlah dua bilangan dengan hasil sampai dengan 10
M.2 Menjumlahkan dua bilangan satu angka dengan cara bersusun
M.3 Menyelesaikan soal cerita
N Pengurangan
N.1 Mengurangkan suatu bilangan dari bilangan lain
N.2 Menentukan pasangan bilangan yang selisihnya ditentukan
N.3 Menyelesaikan soal cerita

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Pandeglang, 2022

Tim Asesmen ,1 Tim Asesmen 2

DIMAS PRAYOGI, S.Pd

NIP. NIP.

Mengetahui:

Kepala Sekolah SDN CIKUMBUEUN 1 Kepala SKh KORPRI

FAUJIAH, S.Pd.I. ROMI PRIATNA, S.Pd.I.

NIP. 19790912 200801 2 009 NIP.
 Asesmen Anak Tunagrahita
Kemampuan Bahasa

Nama Anak : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………………………………

No Kemampuan Berbahasa Dapat Tidak Dapat

1 Mengucapkan tiga kata atau lebih    
2 Memberikan reaksi terhadap suara    
3 Melaksanakan perintah verbal, memilih, dan mengambil sesuatu
dari orang lain    
4 Mengulang kata-kata yang didengarnya    
5 Memahami pertanyaan sederhana
6 Meniru sesuatu yang terdapat di lingkungan ketika sedang bermain
7 Merespon perintah sederhana dengan tepat
8 Mengerti perintah yang mengandung kata panggilan
9 Menggunakan kalimat yang terdiri dari 4 kata
10 Mengucapkan bunyi huruf Y, F , V dalam kata-kata
11 Menerangkan peristiwa secara sederhana
12 Menjawab pertanyaan sederhana
13 Menanti gilirannya yang tepat dalam pembicaraan
14 Bertanya “apa gunanya ini?”
15 Menyebutkan nama sendiri
16 Mengerti makna kata-kata, tunjukkan hidungmu
17 Menceritakan kisah dari suatu gambar
18 Membaca kata-kata sederhana
19 Dapat menggunakan konsep besar atau kecil
20 Mengenal benda dan fungsinya

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Pandeglang, 2022

Tim Asesmen ,1 Tim Asesmen 2

DIMAS PRAYOGI, S.Pd

NIP. NIP.

Mengetahui:

Kepala Sekolah SDN CIKUMBUEUN 1 Kepala SKh KORPRI

FAUJIAH, S.Pd.I. ROMI PRIATNA, S.Pd.I.

NIP. 19790912 200801 2 009 NIP.

Asesmen Anak Tunagrahita

 Kemampuan Motorik

Nama Anak : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………………………………

No Kemampuan Motorik Dapat Tidak Dapat

A. Motorik Halus
A.1 Menyalin bentuk persegi panjang
A.2 Menyalin bentuk segitiga
A.3 Menulis beberapa huruf
A.4 Menggambar tubuh, tangan, kaki orang secara lengkap
A.5 Melipat kertas arah miring, setelah diberi contoh
A.6 Meniru membuat untaian manik-manik
A.7 Menggunting sepanjang garis
A.8 Memberi warna pada suatu bidang
A.9 Memotong selembar kertas menjadi bagian-bagian kecil
A.10 Menggambar benda
A.11 Menggenggam atau melepaskan benda
A.12 Memasukkan kubus ke dalam mangkok
B. Motorik Kasar
B.1 Menuruni anak tangga secara bolak-balik tanpa bantuan
B.2 Berdiri selama delapan detik dengan bertumpu pada satu kaki
B.3 Melompat dengan satu kaki kiri/kanan berselang-seling
B.4 Melempar bola sejauh 15 M
B.5 Melempar sesuatu ke arah depan secara sejajar mendatar
B.6 Memukul dengan alat pemukul
B.7 Berlari
B.8 Memanjat
B.9 Menangkap bola
B.10 Menendang bola

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Pandeglang, 2022

Tim Asesmen ,1 Tim Asesmen 2

DIMAS PRAYOGI, S.Pd

NIP. NIP.

Mengetahui:

Kepala Sekolah SDN CIKUMBUEUN 1 Kepala SKh KORPRI

FAUJIAH, S.Pd.I. ROMI PRIATNA, S.Pd.I.

NIP. 19790912 200801 2 009 NIP.

Asesmen Anak Slow Learning

Perkembangan Sosial dan Emosi
Nama Anak : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………………………………

No Butir Instrumen Ya Tidak

1 Memberi reaksi yang berbeda pada orang asing
2 Menaruh perhatian jika namanya dipanggil
3 Minta tolong ketika mendapat kesulitan
4 Bermain dengan teman sebaya
5 Senyum social
6 Cepat marah
7 Suka menangis
8 Mengenali diri sendiri di kaca atau gambar/foto
9 Menyebut diri dengan namanya
10 Bermain sendiri, memulai permainannya sendiri
11 Meniru tingkah laku orang dewasa dalam bermain
12 Membantu membereskan/menyimpan benda-benda
13 Bermain dengan anak-anak lain
14 Interaksi dengan guru
15 Berpisah dengan orang tua tanpa menangis
16 Dapat dihibur dan diberi pengertian
17 Menunjukkan emosi yang wajar bila marah, sedih, senang, takut,
cemas
18 Menunjukkan rasa ingin tahu
19 Mengekspresikan perasaan melalui bahasa nonverbal
20 Mengamati anak-anak lain, bergabung sebentar dengan permainan
mereka
21 Mempertahankan barang miliknya
22 Menggunakan benda-benda dan diri sendiri dalam permainan
23 Mengikuti kegiatan kelompok yang sederhana (misalnya
menyanyi, bertepuk tangan, menari)
24 Mengetahui identitas jenis kelamin
25 Dapat menunggu giliran
26 Mengucapkan salam
27 Mengucapkan terima kasih
28 Meminta maaf
29 Bertanggung jawab terhadap barang pribadi
30 Perhatian dan kasih sayang sesama teman
31 Mengikuti aturan dan rutinitas
32 Menggunakan alat yang benar
33 Bermain “drama”. Berperan dalam adegan/lakon
34 Dapat membeli keperluan sendiri
35 Dapat memberi uang sesuai harga barang yang dibeli
36 Tidak mencari perhatian secara berlebihan
37 Tidak egois
38 Menunjukkan perhatian dan kasih sayang terhadap tanaman dan
binatang
39 Bermain drama mendekati kenyataan
40 Menunjukkan perhatian terhadap waktu, ruang dan detail yang
kecil-kecil
41 Dapat memimpin dan dipimpin
42 Berani tampil di depan kelompok
43 Bekerja sama dalam kelompok
 44 Dapat membedakan yang baik dan yang buruk
45 Memilih teman sendiri

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Pandeglang, 2022

Tim Asesmen ,1 Tim Asesmen 2

AAT MUNJIAT, S.Pd.SD

NIP. NIP……………………

Mengetahui:

Kepala Sekolah SDN CIKUMBUEUN 1 Kepala SKh KORPRI

FAUJIAH, S.Pd.I. ROMI PRIATNA, S.Pd.I.

NIP. 19790912 200801 2 009 NIP.

Asesmen Anak Tunagrahita

 Activity Daily Living

Nama Anak : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………………………………

No Kemampuan Dapat Tidak Dapat

A Gerak Pindah
A.1 Mandi
A.2 Ke kamar kecil (WC)
A.3 Duduk di kursi
A.4 Dari tempat tidur ke tempat duduk
A.5 Bergerak menuju objek
A.6 Mengatur letak kursi
A.7 Naik turun kendaraan
B Fungsi Keseimbangan
B.1 Duduk
B.2 Berdiri
B.3 Berjalan
C Penilaian Terhadap
C.1 Penyesuaian suhu udara
C.2 Perasaan sakit
C.3 Reaksi sentuhan
C.4 Suasana hati
C.5 Daya penciuman
C.6 Daya pendengaran
C.7 Daya penglihatan
C.8 Daya tangkap terhadap perintah/suruhan
C.9 Pemahaman terhadap ruang
C.10 Merubah bentuk bangun (segitiga, segiempat, lingkaran)
C.11 Fungsi gerak persendian
C.12 Menyisir rambut
C.13 Makan tanpa di bantu orang lain
C.14 Mengencangkan kerah baju
C.15 Menarik resleting pada bagian belakang celana/rok
C.16 Mengancingkan lengan baju
C.17 Menalikan sepatu
C.18 Membungkukan badan
C.19 Penyesuaian diri terhadap lingkungan
D Kemampuan ADL-Makan
D.1 Menyendok nasi
D.2 Memotong/ mengerat daging
D.3 Minum melalui pipa sedotan
D.4 Minum dengan gelas
D.5 Minum dengan cangkir
D.6 Menuangkan air ke gelas/cangkir dari tempatnya
E ADL Berpakaian
E.1 Memakai celana dalam
E.2 Menanggalkan celana panjang/pendek
E.3 Memasang ikat pinggang
E.4 Mengenakan rok bawah (bagi wanita)
E.5 Mengenakan pakaian malam
E.6 Mengenakan kimono/mantel
E.7 Memakai jaket
 E.8 Mengenakan mantel hujan
E.9 Memakai kutang/BH (bagi wanita)
E.10 Mengenakan bando (bagi wanita) dasi (bagi laki-laki)
E.11 Mengenakan stocking (wanita)- kaos (laki-laki)
E.12 Mengenakan konde/harnet (bagi wanita)
F ADL-Kesehatan Diri
F.1 Membersihkan diri setelah buang air besar
F.2 Menggunting kuku
F.3 Membuang ingus
F.4 Menggosok gigi
F.5 Mencuci muka dan tangan
F.6 Menggunakan pembalut wanita
F.7 Memakai deodorant/ wewangian tubuh
F.8 Membersihkan kuku jari
F.9 Membersihkan rambut
G ADL Komunikasi
G.1 Cara memegang buku bacaan
G.2 Berbahasa secara lisan
G.3 Membaca simbol khusus, misalnya tanda WC
G.4 Menulis surat atau lamaran kerja
G.5 Mengetik
G.6 Menggunakan telepon
G.7 Cara membuka halaman buku
H ADL Pekerjaan yang Berkaitan dengan tangan
H.1 Menggunakan gunting
H.2 Membuka botol /toples/ atau benda lain yang sejenis
H.3 Membungkus kado atau bingkisan
H.4 Menjahit kancing
H.5 Menyemir sepatu
H.6 Menutup dan membuka surat
J ADL-Kegiatan Kerja
J.1 Memindahkan menyimpan barang
J.2 Menjinjing barang
J.3 Melepaskan/memasang bola lampu
J.4 Membuat pasok dari tali
J.5 Membuka menutup lemari es
J.6 Membuka menutup pintu
J.7 Mengambil barang dari lantai

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Pandeglang, 2022

Tim Asesmen ,1 Tim Asesmen 2

AAT MUNJIAT, S.Pd.SD

NIP. NIP……………………

Mengetahui:

Kepala Sekolah SDN CIKUMBUEUN 1 Kepala SKh KORPRI

FAUJIAH, S.Pd.I. ROMI PRIATNA, S.Pd.I.

NIP. 19790912 200801 2 009 NIP.
 PROGRAM
PEMBELAJARAN INDIVIDUAL
 PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL

A. Identitas Siswa
Nama : ........................
Usia : ........................
Kelas : ........................
Kondisi Siswa : ........................
Nama Sekolah : ........................
Nama Orangtua : .........................
Ayah : .........................
Ibu : .........................
Alamat : .........................

Tujuan
Kebutuhan Materi Pelaksanaan Sumber/ Alat Alokasi
Pembelajaran Evaluasi
Peserta Pembelajaran Pembelajaran Pembelajaran waktu
Khusus
Didik

Pandeglang, 2022

Kepala Sekolah SDN Cikumbueun 1 Guru Pembimbing Khusus

FAUJIAH, S.Pd.I. AAT MUNJIAT, S.Pd.SD

NIP. 19790912 200801 2 009 NIP.
 PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL

A. Identitas Siswa
Nama : ........................
Usia : ........................
Kelas : ........................
Kondisi Siswa : ........................
Nama Sekolah : ........................
Nama Orangtua : .........................
Ayah : .........................
Ibu : .........................
Alamat : .........................

Tujuan
Kebutuhan Materi Pelaksanaan Sumber/ Alat Alokasi
Pembelajaran Evaluasi
Peserta Pembelajaran Pembelajaran Pembelajaran waktu
Khusus
Didik

Pandeglang, 2022

Kepala Sekolah SDN Cikumbueun 1 Guru Pembimbing Khusus

FAUJIAH, S.Pd.I. FAUJIAH, S.Pd.I

NIP. 19790912 200801 2 009 NIP. 19790912 200801 2 009
KETERANGAN :
1. Asesmen di buat sebanyak siswa yang diajukan pada proposal

2. Tiap guru yang diajukan Insentipnya mengasesmen 5 (lima ) orang siswa

3. Tim asesmen 1 adalah GBK yang berasal dari sekolah inklusi

4. Tim asesmen 2 adalah guru SKh yang ditunjuk sebagai guru layanan Therapis bagi

Sekolah inklusi ( daftar guru menunggu pemberitahuan dari SKh )

5. Kepala sekolah SKh sesuai dengan MOU .

6. Berdasarkan acuan pembuatan proposal untuk PPI minimal satu orang guru

membuat satu PPI