PERIANJIAN KERJASAMA ANTARA, KLINIK FANISA, DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARIAMAN TENTANG RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : 02/PKS-KF/II/2020 NOMOR: YS /3.55/kyFe [p/ro2t Pada hari ini,Kamis tanggal Empat bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (04/02/2021) yang bertanda tangan dibawah ini : 1. dr. Yulfi Aneta, dalam hal ini bertindak selaku Pimpinan Klinik, yang berkedudukan di JL.Kapten Piere Tendean No.04, Kampung Baru Kecamatan Pariaman Tengah Kota Pariaman, oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama klinik Fanisa selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA; 2. drindria Velutina, MARS, dalam hal ini bertindak selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman yang berkedudukan di JLProf MYarnin SH No.05, Kampung Baru Kecamatan Pariaman Tengah Kota Pariaman, oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daereh Pariaman, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDI PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : PASAL 1. KETENTUAN UMUM 1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK PERTAMA. 2, Surat Rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisis data nama,umur, jenis kelamin, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan serta tanggal rujukan yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuai dengan kasus pasien. 3. Pasien adalah semua orang yang memmanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA. [Pihak Pertama Pihak Kec4, Surat Rujuk Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA KE PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya. 5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarjan olh PIHAK KEDUA yang berisi keterangan bahwa pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan agi dari PIHAK PERTAMA. | 6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). 7. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS Center yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit. 8. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa seseorang sehingga harus segera mendapat pertolongan medis. PASAL2 MAKSUD DAN TUJUAN PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien JKN maupun pasien umum., Pasal3 RUANG LINGKUP PELAYANAN Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA. PASAL4. HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA. 1. Pasien PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini. 2. PIHAK PERTAMA berhak memeriksa medical record dan bukti pelayanan, apabila diperlukan, 3. PIHAK PERTAMA berhak memantau pemeriksaan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA. 4, PIHAK PERTAMA berhak menerima informasi dari PIHAK KEDUA tentang jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan keadaan pasien PIHAK PERTAMA. Final Fertana —| r ihalPASAL 10 PENUTUP Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan ounyi yang sama diatas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, seta ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwenang dari Para Pihak. Masing-masing memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan sejak tanggal efektif dengen itikad baik dan penuh rasa tanggung jawab. PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA KLINIK\FANISA