VISUM PENGGERAKAN PELAYANAN KB BAKTI SOSIAL

Nama Tenaga Lini Lapangan :

Hari/Tanggal Kegiatan :

Lokasi :

Jenis
No Nama Akseptor Alamat Pelayanan KB Keterangan
MKJP
1

10

Tangerang Selatan,
Mengetahui,
Penanggungjawab Bakti Sosial Tenaga Penggerak

NIP.
 DAFTAR HADIR TENAGA PENGGERAK LINI LAPANGAN (IMP)
KEGIATAN PENGENDALIAN DAN PENDISTRIBUSIAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT
KONTRASEPSI SERTA PELAKSANAAN PELAYANAN KB DI DAERAH KABUPATEN/KOTA
SUB. KEGIATAN Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang (MKJP)
IMPLAN
Tanggal Pelaksanaan:

NO NAMA KADER Alamat TTD

10

PPTK

Dr. Aryo Darmawan

NIP. 19771101 200501 1 009
 DAFTAR HADIR TENAGA PENGGERAK LINI LAPANGAN (IMP)
KEGIATAN PENGENDALIAN DAN PENDISTRIBUSIAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT
KONTRASEPSI SERTA PELAKSANAAN PELAYANAN KB DI DAERAH KABUPATEN/KOTA
SUB. KEGIATAN Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang (MKJP)
IUD
Tanggal Pelaksanaan:

NO NAMA KADER ALAMAT TTD

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

PPTK

dr. Aryo Darmawan

NIP. 19771101 200501 1 009
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN PENGENDALIAN DAN PENDISTRIBUSIAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT
KONTRASEPSI SERTA PELAKSANAAN PELAYANAN KB DI DAERAH KABUPATEN/KOTA
SUB. KEGIATAN Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang (MKJP)
IMPLAN
Tanggal Pelaksanaan:

NO NAMA ALAMAT TTD

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

PPTK

dr. Aryo Darmawan

NIP. 19771101 200501 1 009
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN PENGENDALIAN DAN PENDISTRIBUSIAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT
KONTRASEPSI SERTA PELAKSANAAN PELAYANAN KB DI DAERAH KABUPATEN/KOTA
SUB. KEGIATAN Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang (MKJP)
IUD
Tanggal Pelaksanaan:

NO NAMA ALAMAT TTD

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25
PPTK

dr. Aryo Darmawan

NIP. 19771101 200501 1 009
Daftar Penerima Transportasi Tenaga Penggerak Lini Lapangan (IMP)KB oprasional Penggerakan Pelayanan KB Implant di FASKES
Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten / Kota
Tahun Anggaran 2022

Kagiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kagiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Tanggal Pelaksanaan :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Nomor :
No. Nama Jabatan Nomor Rekening Nama Bank Jumlah Diterima Tanda Tangan

1 100,000
2 100,000
3 100,000
4 100,000
5 100,000
6 100,000
7 100,000
8 100,000
9 100,000
10 100,000
Jumlah
Terbilang:
Mengetahui, Lunas dibayar pada tanggal 2022
Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran DP3AP2KB

drg. Khairati,M.Kes dr. Aryo Darmawan Indah Tri Lestari,A.md.Akt

NIP. 19630819 198901 2 003 NIP. 19771101 200501 1 009 NIP.19830101 201001 2 019
 Belanja jasa tenaga kesehatan
Jasa medis pelayanan KB Implan
Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Tahun Anggaran 2022

Kagiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kagiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Nomor :
Jumlah Jumlah
No. Nama Nomor Rekening Nama Bank Besarnya Pajak Tanda Tangan
Akseptor Diterima

JUMLAH Rp - 0 Rp - Rp -

Terbilang :

Mengetahui, Lunas dibayar pada tanggal 2022

Penguuna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran DP3AP2KB

drg. Khairati,M.Kes dr. Aryo Darmawan Indah Tri Lestari,A.md.Akt

NIP. 19630819 198901 2 003 NIP. 19771101 200501 1 009 NIP.19830101 201001 2 019
LAMPIRAN MEDIS
Daftar Nama Akseptor yang dilayani
Tanggal
Jenis
No Nama
Kontrasepsi
1 IUD
2 IUD
3 IUD
4 IUD
5 IUD
6 IUD
7 IUD
8 IUD
9 IUD
10 IUD
11 IUD
12 IUD
13 IUD
14 IUD
15 IUD
16 IUD
17 IUD
18 IUD
19 IUD
20 IUD
21 IUD
22 IUD

Yang Melayani
Petugas Kesehatan

NIP.
LAMPIRAN MEDIS
Daftar Nama Akseptor yang dilayani

No Nama Kontrasepsi
1 Implan
2 Implan
3 Implan
4 Implan
5 Implan
6 Implan
7 Implan
8 Implan
9 Implan
10 Implan
11 Implan
12 Implan
13 Implan
14 Implan
15 Implan
16 Implan
17 Implan
18 Implan
19 Implan
20 Implan
21 Implan
22 Implan
23 Implan
24 Implan
25 Implan

Yang Melayani
Petugas Kesehatan/Bidan

NIP.
LAMPIRAN MEDIS
Daftar Nama Akseptor yang dilayani

No Nama Kontrasepsi
1 Cabut Implan
2 Cabut Implan
3 Cabut Implan
4 Cabut Implan
5 Cabut Implan
6 Cabut Implan
7 Cabut Implan
8 Cabut Implan
9 Cabut Implan
10 Cabut Implan
11 Cabut Implan
12 Cabut Implan
13 Cabut Implan
14 Cabut Implan
15 Cabut Implan
16 Cabut Implan
17 Cabut Implan
18 Cabut Implan
19 Cabut Implan
20 Cabut Implan
21 Cabut Implan
22 Cabut Implan
23 Cabut Implan
24 Cabut Implan
25 Cabut Implan

Yang Melayani
Petugas Kesehatan/Bidan

NIP.
LAMPIRAN MEDIS
Daftar Nama Akseptor yang dilayani
Tanggal
Jenis
No Nama
Kontrasepsi
1 IMPLAN
2 IMPLAN
3 IMPLAN
4 IMPLAN
5 IMPLAN
6 IMPLAN
7 IMPLAN
8 IMPLAN
9 IMPLAN
10 IMPLAN
11 IMPLAN
12 IMPLAN
13 IMPLAN
14 IMPLAN
15 IMPLAN
16 IMPLAN
17 IMPLAN
18 IMPLAN
19 IMPLAN
20 IMPLAN
21 IMPLAN
22 IMPLAN

Yang Melayani
Petugas Kesehatan

NIP.
LAMPIRAN MEDIS
Daftar Nama Akseptor yang dilayani

No Nama Kontrasepsi
1 Implan
2 Implan
3 Implan
4 Implan
5 Implan
6 Implan
7 Implan
8 Implan
9 Implan
10 Implan
11 Implan
12 Implan
13 Implan
14 Implan
15 Implan
16 Implan
17 Implan
18 Implan
19 Implan
20 Implan
21 Implan
22 Implan
23 Implan
24 Implan
25 Implan

Yang Melayani
Petugas Kesehatan/Bidan

NIP.
LAMPIRAN MEDIS
Daftar Nama Akseptor yang dilayani

No Nama Kontrasepsi
1 Cabut Implan
2 Cabut Implan
3 Cabut Implan
4 Cabut Implan
5 Cabut Implan
6 Cabut Implan
7 Cabut Implan
8 Cabut Implan
9 Cabut Implan
10 Cabut Implan
11 Cabut Implan
12 Cabut Implan
13 Cabut Implan
14 Cabut Implan
15 Cabut Implan
16 Cabut Implan
17 Cabut Implan
18 Cabut Implan
19 Cabut Implan
20 Cabut Implan
21 Cabut Implan
22 Cabut Implan
23 Cabut Implan
24 Cabut Implan
25 Cabut Implan

Yang Melayani
Petugas Kesehatan/Bidan

NIP.
Daftar Penerima Transportasi Tenaga Penggerak Lini Lapangan (IMP)KB oprasional Penggerakan Pelayanan KB IUD di Faskes
Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten / Kota
Tahun Anggaran 2022

Kagiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kagiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Tanggal Pelaksanaan :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Nomor :
No. Nama Jabatan Nomor Rekening Nama Bank Jumlah Diterima Tanda Tangan

1 100,000

2 100,000

3 100,000

4 100,000

5 100,000

6 100,000

7 100,000

8 100,000

9 100,000

10 100,000

11 100,000
Jumlah
Terbilang:
Mengetahui, Lunas dibayar pada tanggal 2022
Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran DP3AP2KB
No. Nama Jabatan Nomor Rekening Nama Bank Jumlah Diterima Tanda Tangan
drg. Khairati,M.Kes dr. Aryo Darmawan Indah Tri Lestari,A.md.Akt
NIP. 19630819 198901 2 003 NIP. 19771101 200501 1 009 NIP.19830101 201001 2 019
 Belanja jasa tenaga kesehatan
Jasa medis pelayanan KB IUD
Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Tahun Anggaran 2022

Kagiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kagiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Nomor :
Jumlah Jumlah
No. Nama Nomor Rekening Nama Bank Besarnya Pajak Tanda Tangan
Akseptor Diterima

JUMLAH Rp - Rp - Rp -

Terbilang :

Mengetahui, Lunas dibayar pada tanggal 2022

Penguuna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran DP3AP2KB

drg. Khairati,M.Kes dr. Aryo Darmawan Indah Tri Lestari,A.md.Akt

NIP. 19630819 198901 2 003 NIP. 19771101 200501 1 009 NIP.19830101 201001 2 019