Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 58 tayangan

    Formulir Pelaporan Kecelakaan Kerja

    Diunggah oleh

    Chyntia Novina Farnedi
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan kecelakaan kerja di Rumah Sakit Umum Madani. Formulir ini mengumpulkan data umum korban kecelakaan kerja, rincian kejadian kecelakaan termasuk tanggal, lokasi, jenis insiden dan pekerjaan, kronologi kejadian, akibat yang ditimbulkan, dan tindakan yang diambil setelah insiden.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Pelaporan Kecelakaan Kerja

    Diunggah oleh

    Chyntia Novina Farnedi
    58 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan kecelakaan kerja di Rumah Sakit Umum Madani. Formulir ini mengumpulkan data umum korban kecelakaan kerja, rincian kejadian kecelakaan termasuk tanggal, lokasi, jenis insiden dan pekerjaan, kronologi kejadian, akibat yang ditimbulkan, dan tindakan yang diambil setelah insiden.

    Deskripsi Asli:

    FDSFEEEEEEE

    Judul Asli

    Formulir-Pelaporan-Kecelakaan-Kerja

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk melaporkan kecelakaan kerja di Rumah Sakit Umum Madani. Formulir ini mengumpulkan data umum korban kecelakaan kerja, rincian kejadian kecelakaan termasuk tanggal, lokasi, jenis insiden dan pekerjaan, kronologi kejadian, akibat yang ditimbulkan, dan tindakan yang diambil setelah insiden.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    58 tayangan2 halaman

    Formulir Pelaporan Kecelakaan Kerja

    Diunggah oleh

    Chyntia Novina Farnedi
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan kecelakaan kerja di Rumah Sakit Umum Madani. Formulir ini mengumpulkan data umum korban kecelakaan kerja, rincian kejadian kecelakaan termasuk tanggal, lokasi, jenis insiden dan pekerjaan, kronologi kejadian, akibat yang ditimbulkan, dan tindakan yang diambil setelah insiden.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 2

    FORMULIR PELAPORAN KECELAKAAN KERJA

    RUMAH SAKIT UMUM MADANI


    I. DATA UMUM
    1. Nama : ………………………………………………………………
    2. Tempat&tangga : ………………………………………………………………
    llahir
    3. Jenis kelamin : o Laki-laki o Perempuan
    4. Lama kerja : ………………………………………………………………
    5. Unit kerja/bagian : ………………………………………………………………
    6. Status korban : a. Karyawan tetap RS o Dokter
    o Perawat
    o Bidan
    o Analis
    o Sanitarian
    o Teknisi
    o Lain-lain
    b. Karyawan kontrak RS o Dokter
    o Perawat
    o Bidan
    o Analis
    o Sanitarian
    o Teknisi
    o Lain-lain
    c. Pelajar o Mahasiswa

    Kontraktor/rekanan perusahaan
    Lain-lain : pasien, pendamping pasien, pengunjung
    11. Pembiayaan : o Asuransi RS o Pribadi

    II. RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN


    1. a. Tanggal dan waktu lapor
    Tanggal : ………………………… Jam : …………………………
    b. Tanggal dan waktu kejadian
    Tanggal : ………………………… Jam : …………………………
    2. Lokasi kejadian kecelakaan : ………………………………………………………………………..
    3. Jenis insiden/kecelakaan kerja : ……………………………………………………………………
    4. Jenis pekerjaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja :
    (Misalnya :menyuntik, memasang infus, mengangkat pasien, dorong roda, dll)
    …………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………..
    5. Kronologis insiden/kecelakaan kerja
    …………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………..
    6. Orang pertama yang melaporkan insiden
    a. Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
    b. Pasien
    c. Keluarga/pendamping pasien
    d. Pengunjung
    e. Lain-lain
    7. Akibat terjadinya insiden/kecelakaan kerja
    a. Petugas:
    o Tidak ada cedera o Cedera berat
    o Cedera ringan o Kematian
    o Cedera sedang
    b. Kerusakan asset (gedung, peralatan, sarana prasarana) :
    ………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………..
    c. Kerusakan lingkungan rumah sakit:
    ………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………
    8. Tindakan yang dilakukan setelah indisen/kecelakaan dan hasilnya :
    a. Pertolongan pertama pada korban :
    b. Hasil tindakan yang dilakukan :
    c. Tindakan dilakukan oleh :
    9. Apakah insiden/ kecelakaan kerja yang sama sering terjadi di unit kerja lain
    a. Ya
    b. Tidak

    Pembuat laporan …………………………… Penerima laporan ……………………………

    Tanda tangan …………………………… Tanda tangan ……………………………

    Tanggal lapor …………………………… Tanggal terima ……………………………

    Anda mungkin juga menyukai