SPN PT.

SINAR PUTRA
NIAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap : Rahmad Napitupulu

Nama Perusahaan : PT.Sinar Putra Niaga
Jabatan : DIREKTUR
No HP/alamat email : 0852-0740-6034

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk
dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan
penonaktifan pekerja ini adalah benar.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan
Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS)

Medan, 13 Januari 2022

DIREKTUR

RAHMAD NAPITUPULU
 SPN PT. SINAR PUTRA
NIAGA

Nomor :003/SPN/L/IX2022 Medan, 13 Januari 2022

Perihal : Surat Pemberitahuan Pengunduran
Diri Karyawan

Yth. Kepala Cabang……………

BPJS Kesehatan
Di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari PT. Sinar Putra Niaga
dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut :

No Penyebab PHK Jumlah

Pekerja

1 Meninggal dunia

2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja

3 Mengundurkan diri X

4 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial, dibuktikan

dengan putusan/akta pengadilan hubungan industrial.

5 PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta notaris

6 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian dibuktikan dengan

putusan kepailitan dari pengadilan

7 PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan tidak

mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter

Terlampir row data pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan dan dokumen pendukung yang
membuktikan alasan pemutusan hubungan kerja.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang baik selama ini diucapkan
terimakasih.

Direktur

Rahmad Napitupulu

Tembusan :

Dinas Ketenagakerjaan Wilayah…………….

 SPN PT. SINAR PUTRA
NIAGA

Lampiran Surat Nomor : 003/SPN/L/V/2022

Tanggal : 13 Januari 2022

Daftar Pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan selama Maksimal 6 Bulan
Alasan Pemutusan Terhitung
No. Kepesertaan No. No. Tandantangan
No. Nama Karyawan Hubungan Kerja Mulai Tanggal
JKN KIS Pegawai Handphone Pekerja
(PHK) (TMT) PHK
1 Atika Shinta   0009069782    01 082166537557   Mau Menikah  1 Januari 2022  
2 Asri Miranda  0001962048148     02 087847480997  Mau Menikah  1 Januari 2022  
3              
4              
5              
6              
7              
8              
9              
10              
Dst              

DIREKTUR

Rahmad Napitupulu
 PT. SINAR PUTRA
SPN
NIAGA

SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI KARYAWAN DARI BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rahmad Napitupulu

Nama Badan Usaha : PT.Sinar Putra Niaga
Jabatan : Direktur
No HP/alamat email : 085207406034

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini:

Nama Lengkap : Atika Shinta

NIK :1208195602970001
Jabatan : Admin
No HP/alamat email : 0821-6653-7557
Nomor Kartu JKN-KIS : 0001906969782

adalah benar sudah mengundurkan diri / dikeluarkan dari (PT.Sinar Putra Niaga)
dengan alasan ingin menikah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa disertai

paksaan dari pihak manapun.

Medan , 13 Januari 2022

Direktur

Rahmad Napitupulu
 PT. SINAR PUTRA
SPN
NIAGA

SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI KARYAWAN DARI BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rahmad Napitupulu

Nama Badan Usaha : PT.Sinar Putra Niaga
Jabatan : Direktur
No HP/alamat email : 085207406034

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini:

Nama Lengkap : Asri Miranda Purba

NIK : 12711367099800001
Jabatan : Admin
No HP/alamat email : 0878-4748-0997
Nomor Kartu JKN-KIS : 0001962048148

adalah benar sudah mengundurkan diri / dikeluarkan dari (PT.Sinar Putra Niaga)
dengan alasan ingin menikah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa disertai

paksaan dari pihak manapun.

Medan , 13 Januari 2022

Direktur

Rahmad Napitupulu