Dokumantasi Laporan Code Blue Fix

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR
Jln. Ketintang Baru Selatan I No 1, Telp : (031) 82010000, Kodepos (60231)
Website : www.rsmm.jatimprov.go.id, Email : [email protected]
SURABAYA

DOKUMENTASI TINDAKAN CODE BLUE

Nama :
No.RM :
Tanggal Lahir/ Usia :
Ruang :

TEMUAN PENTING DAN TINDAKAN


Dokter yang hadir :…………………………………………………………………..
Waktu Kejadian :…………………….. Lokasi :………………………………….
Aktifitas pasien saat kejadian :…………………………………………………………..
Pengkajian : Nadi Karotis Ada Tidak
Pasien sedang di monitor menggunakan EKG saat serangan? Ya Tidak
Irama EKG : ………………………………………………………………….
Waktu RJP mulai : ………………………………………………………………….
Tindakan Awal : ………………………………………………………………….
Waktu Intubasi : Oleh: Ukuran ETT:
Defribrilasi:
Waktu: Irama EKG Joule Irama EKG

Waktu: Nama Obat Dosis Irama EKG

Obat:
Keterangan:
Waktu Penghentian RJP:
ROSC Meninggal
1. Observasi IGD, waktu:
2. Rujuk: Nama Rumah Sakit: ………………………………………..
Waktu: ……………………………………………………..
Waktu Pemberitahuan ke keluarga pasien pk………………………………
Tanggal :
Jam :
TTD :
Nama dokter :

DOKUMENTASI RESUSITASI JANTUNG PARU


NO
JAM/WAKTU IRAMA JANTUNG NAMA OBAT TINDAKAN
.

Surabaya,

Tim Code Blue

Anda mungkin juga menyukai