Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 15 tayangan

    Persyaratan Sipp 2022

    Diunggah oleh

    RSDH Cianjur
    Permohonan dokumen mengajukan permohonan penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) untuk praktik di RSUD Majalaya dengan rincian data diri dan persyaratan yang diperlukan seperti foto ktp, ijazah, surat keterangan sehat, dan dokumen pendukung lainnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Persyaratan Sipp 2022

    Diunggah oleh

    RSDH Cianjur
    15 tayangan3 halaman
    Permohonan dokumen mengajukan permohonan penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) untuk praktik di RSUD Majalaya dengan rincian data diri dan persyaratan yang diperlukan seperti foto ktp, ijazah, surat keterangan sehat, dan dokumen pendukung lainnya.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    PERSYARATAN SIPP 2022

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Permohonan dokumen mengajukan permohonan penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) untuk praktik di RSUD Majalaya dengan rincian data diri dan persyaratan yang diperlukan seperti foto ktp, ijazah, surat keterangan sehat, dan dokumen pendukung lainnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    15 tayangan3 halaman

    Persyaratan Sipp 2022

    Diunggah oleh

    RSDH Cianjur
    Permohonan dokumen mengajukan permohonan penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) untuk praktik di RSUD Majalaya dengan rincian data diri dan persyaratan yang diperlukan seperti foto ktp, ijazah, surat keterangan sehat, dan dokumen pendukung lainnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 3

    Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

    Kepada Yth.
    Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
    Terpadu Satu pintu (DPMPTSP)
    Di
    Bandung Komplek PEMDA Jl. Raya Soreang Km 17
    Soreang – Kabupaten Bandung . Jawa Barat

    Dengan Hormat,
    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama Lengkap : Tegar Maulana Wardiyan, S. Kep. Ners.


    Alamat Rumah (KTP) : Jalan Prof. Moch. Yamin No. 11 RT. 03/ RW. 07 Desa Sayang
    Kecamatan Cianjur Kabupaten Cianjur 43213 Jawa Barat
    Tempat, Tempat Lahir : Cianjur, 11 Februari 1988
    Jenis Kelamin : Laki – Laki
    Lulusan : Fakultas Keperawatan STIKIM Jakarta
    Tahun Lulus : 2014
    Nomor STR : 13 01 7 1 2 22-4201975
    Praktik Sebagai : Perawat Ahli
    Anggota Profesi : Ya / Tidak (lingkari salah satu)

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) yang ke I, II, *
    yang berlokasi di :

    Tempat Praktik ke I : RSUD Majalaya


    Alamat Praktik ke I : Jalan Raya Cipaku No. 87
    Kabupaten Bandung
    Telp. (022) 595-0035
    Hari Praktik : Senin – Ju’mat
    Jam Praktik :07.30 – 16.00

    Tempat Praktik Ke II : ........................................................................................................................


    Alamat Praktik ke II : .........................................................................................RT / RW......./........
    Kelurahan .......................................... Kecamatan ........................................
    Kab / Kota * .................................................................................................
    Telepon / HP...................................................................................................
    Hari Praktik .................................................................................................
    Jam Praktik .................................................................................................

    Demikian permohonan ini dibuat, terima kasih atas perhatian yang diberikan.

    Bandung, ....................................................

    Materai
    10.000

    (Tegar Maulana Wardiyan, S. Kep. Ners.)

    *) Mohon memberikan lingkaran pada SIP yang ke I, II,


    SURAT PERNYATAAN
    KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

    Saya yang bertandatangan dibawah ini:

    Nama : Tegar Maulana Wardiyan, S. Kep. Ners.


    Alamat : Jalan Prof. Moch. Yamin No. 11 RT. 03/ RW. 07 Desa Sayang Kecamatan Cianjur
    Kabupaten Cianjur 43213 Jawa Barat

    Telepon : 08588-22-333-13
    Jabatan : Perawat Ahli
    Jenis Izin : Permohonan SIPP

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


    1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar
    2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan tidak benar,
    maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

    Bandung, ...............................................

    Materai
    10.000

    (Tegar Maulana Wardiyan, S. Kep. Ners.)


    Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP

    PASTI BEDAS - SILONCER Online Single Submission

    Nama : Tegar Maulana Wardiyan, S. Kep. Ners.


    Alamat E-Mail : [email protected]
    NIRA : 32030044629
    NPWP :73.250.711.6-406.000
    Nomor Telpon : 085-8822-333-13

    No. Persyaratan Ceklist *


    1 Pas Foto TEGAK dengan GAMBAR JELAS (Bukan Hasil Cetak Scan)
    latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 2 Buah TERBARU
    2 Foto copy KTP

    3 Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter Tanggal Surat Mohon


    Dikosongkan ( Jangan Diisi )
    4 Surat Permohonan Penerbitan SIPP (Ditandatangani diatas materai
    10.000 ) Tanggal Surat Mohon Dikosongkan ( Jangan Diisi )
    5 Fotocopy STR (Legalisir)

    6 Fotocopy Ijazah Terakhir

    7 Surat Pernyataan Atasan dari Instansi/Tempat Kerja TERBARU (Surat


    Memakai KOP Instansi, Ditandatangani diatas materai 10.000 di cap
    instansi dan di tandatangani oleh atasan/Penanggung Jawab)
    8 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

    9 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen (Ditandatangani diatas materai


    10.000) Tanggal Surat Mohon Dikosongkan ( Jangan Diisi )
    10 Fotocopy SIPP Pertama di RS/Klinik/Puskesmas (Khusus untuk
    permohonan SIPP yang kedua)
    11 Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)

    No. Persyaratan Tambahan Bagi Pemohon Dengan KTP Diluar


    Kab.Bandung
    1 Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/
    sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota sesuai KTP
    Pemohon (Wajib).

    ✓ Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP wajib di tempel didepan maff coklat bersegel dan
    Masukan persyaratan kedalam Maff.
    ✓ Pemohon wajib Memiliki NIRA dan Bebas Iuran keanggotaan, bagi yang belum terdaftar
    NIRA dapat melakukan pendaftaran secara mandiri melalui https://ppni-inna.org/ dengan mengisi menu
    REGISTRATION.

    ✓ Rekomendasi akan keluar 10 hari sejak berkas lengkap diajukan ke sekretariat PPNI.

    Alamat Sekretariat : Jl. Anggadireja No.36/16 Baleendah, Kecamatan Baleendah Kab.Bandung

    Telp: 085942002050 Email :[email protected]

    Anda mungkin juga menyukai