JASA

NO JENIS PELAYANAN TOTAL

PELAYANAN SARANA
1 2 6 5 3
1 Format Rekam Medik
Pembuatan Kartu Rekam Medik Untuk Pasien Rawat
- Jalan Baru Rp 7,500 Rp 7,500 Rp 15,000
Pembuatan Kartu Rekam Medik Untuk Pasien Rawat
- Jalan Lama Rp 4,000 Rp 4,000 Rp 8,000

2 Pelayanan Medik BPJS

- Dokter Umum / Gigi Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
- Dokter Spesialis (Polik Spesialisasi) Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Pelayanan Medik JKN/Umum
Dokter Umum / Gigi Rp 35,000 Rp 15,000 Rp 50,000
Dokter Spesialis (Polik Spesialisasi) Rp 70,000 Rp 30,000 Rp 100,000

3 Pemeriksaan Kesehatan
- Keur Kesehatan (Tidak termasuk periksaan penunjang) Rp 26,500 Rp 26,500 Rp 53,000
- Keur Kesehatan Haji (Tidak termasuk pemeriksaan penunj Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
- General Check Up
a. Sederhana Rp 201,500 Rp 201,500 Rp 403,000
b. Sedang Rp 645,750 Rp 645,750 Rp 1,291,500
c. Lengkap (untuk Laki - laki) Rp 680,750 Rp 680,750 Rp 1,361,500
(untuk Perempuan) + PAP SMEAR Rp 763,250 Rp 763,250 Rp 1,526,500
Pemeriksaan Kesehatan Mahasiswa Baru/KKN Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Kolektif Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Non Kolektif Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000

4 Pemeriksaan
Konsultasi Dokter Spesialis Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Konsultasi Dokter Umum, TTV, Anamnese Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Konsultasi Dokter Gigi Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Konsultasi Gizi Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
 JASA
NO JENIS PELAYANAN TARIF
SARANA PELAYANAN
1 2 5 6 3
1 EKG Rp 66,750 Rp 66,750 Rp 133,500
2 Rectal Toucher Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
3 Injeksi Intrastrukturel Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000

4 Spirometri Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000

5 Aspirasi Cairan Sendi Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000

6 Nebulizer Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000

 KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
JASA
NO JENIS PELAYANAN TOTAL
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 KB
- Pasang IUD Rp 83,000 Rp 83,000 Rp 166,000
- AFF IUD Rp 83,000 Rp 83,000 Rp 166,000
- AFF IUD dengan Penyulit Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
- Kontrol IUD Rp 22,000 Rp 22,000 Rp 44,000
- Pasang Implan Rp 96,000 Rp 96,000 Rp 192,000
- AFF Implan Rp 96,000 Rp 96,000 Rp 192,000
- Pelayanan Suntik KB Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
- Pelayanan KB (Pil + Kondom) Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
- AFF Implan tanpa Penyulit Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
- AFF Implan dengan Penyulit Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
- Ekstraksi IUD Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
- Papsmear Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
- Kuido Sintesis Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
- Kryo Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
- Amnioseniesis Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
- Pasang Kateter Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
- Buka Implan Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
- Manual Placenta Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
- Induks Persalinan Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
- Hydrotubasi/Partubasi Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
- Resusitasi BBL Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
- Suntik KB / obat /Vaksin Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
- Suntik KB
- 1 Bulan Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
- 3 Bulan Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
2 PERSALINAN
- Persalinan Normal Rp 700,000 Rp 700,000 Rp 1,400,000
Post Natal Care
- Kunjungan nifas dan neonatus Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
3 KIA
- ANC (Antenatal Care) Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
- PemeriksaanKhusus (Vaginal Touchez) Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
- Ganti Verban Rp 15,500 Rp 15,500 Rp 31,000
- AFF Heacting/ Heacting Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
- Imunasi Bayi Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
- Pemeriksaan IVA Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
- Koloskopi Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
- Biopsi Cervix/Polip Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
- Pasang Vesarium Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
- Perawatan dan Strelisasi (Spool Vesarium) Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
- Pengambilan Sampel Papsmear Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 20,000
- Papsmear (diluar Biaya Pengiriman) Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
- Perawatan Tali Pusat Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
- Vena Punksi Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
- Pemasangan Sonde Lambung Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
- Pemasangan Cateter buli-buli Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
- Perawatan Bayi dengan Inkubator Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
- Resusitasi Bayi Baru Lahir Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
- USG/Sedang Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
- cardiofotografi Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
- Biopsi Tumor Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
- Hidrotubasi Rp 255,000 Rp 255,000 Rp 510,000
- Vagina toilet Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
- Micro curettase Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 600,000
- Punksi cavum douglas Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
- Pasang + laminaria Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
- Perawatan luka kecil Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
- Perawatan Luka Sedang Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 160,000
- Perawatan Luka besar Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
- Pasang pesarium Rp 67,500 Rp 67,500 Rp 135,000
- Swab vagina Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
- Ekstirpasi polip Rp 65,000 Rp 65,000 Rp 130,000
- Pasang tampon Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
- Aff tampon Rp 42,500 Rp 42,500 Rp 85,000
- USG (Film & Sampul) Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
- Suntik IV/IM Rp 3,250 Rp 3,250 Rp 6,500
- Tindik telinga Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
- Pemeriksaan kehamilan Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
- Imunisasi Rp 6,250 Rp 6,250 Rp 12,500
- Timbangan berat badan bayi Rp 750 Rp 750 Rp 1,500
- Suntik TT Rp 8,250 Rp 8,250 Rp 16,500
- Ganti Verban Post Operasi Rp - Rp - Rp -
 JASA
NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA TOTAL
PELAYANAN
1 Fisioterapi Anak Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
2 Terapi Okupasi Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
3 Terapi Wicara Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
4 Nebulizer Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
5 Pemasangan Infus tanpa Penyulit Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
6 Pemasangan Infus dengan Penyulit Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
7 AFF Infus Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
8 Pelayanan Injeksi IV/IM Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
9 Pelayanan Obat Personde Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
10 Pelayanan Obat Suposutoria Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
11 Pelayanan Obat Tetes Mata Rp 7,500 Rp 7,500 Rp 15,000
12 Pemasangan NGT Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 16,000
13 AFF NGT Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
14 Pemasangan Cateter Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
15 Spooling Cateter Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
16 AFF Cateter Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
17 Klisma/Hugna Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
18 Pemeriksaan EKG Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
19 Suction Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
 4. KLINIK BEDAH /ORTHOPEDI

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET

1 2 3 4
1 Necritomi/Excisi Rp 65,000
2 Excise / Heacting Rp 90,000
3 AFF Heacting Rp 30,000
4 Incisi Kecil Rp 90,000
5 Incisia Absesi Rp 180,000
6 Cruis Incisi Rp 106,000
7 Ganti Verban (GV) Rp 31,000
8 Dilatasi Vimosis Rp 73,000
9 Dilatasi Anus Rp 73,000
10 Ekstraksi Corpus Alineum Rp 134,000
11 Ekstraksi Kuku Rp 96,000
12 Chaterisasi (diluar bahan) Rp 75,000
13 AFF Catheter Rp 42,000
14 Spooling Catether Rp 50,000
15 Lavament Rp 60,000
16 Puncti Vesica Urinaria Rp 106,000
17 Reposisi /Fixasi Verban Rp 108,000
18 Vena Secti Rp 236,000
19 Exterpasi Rp 295,000
20 Circumsisi Rp 295,000
21 Pasang + AFF tampon Rp 50,000
22 Rectal Touche Rp 60,000
23 Injeksi Intraartikurel Rp 300,000
24 Pasang Gips Rp 118,000
25 Buka Gips Rp 56,000
26 Pasang Spalk Rp 99,000
27 AFF Heacting Rp 250,000
28 Caterisasi Buli-Buli Rp 240,000
29 Bouginasi Rp 100,000
30 Traksi Kulit Rp 75,000
31 Ransel Verban Rp 35,000
32 Perawatan Luka Bakar < 10% tanpa Komplikasi Rp 35,000
33 Perawatan Luka Bakar < 10% tanpa Oprasi Rp 35,000
34 AFF Drainase Rp 35,000
35 Biopsy Jaringan Rp 35,000
36 Punksi Sendi Rp 70,000
37 Eksplorasi Gigitan Binatang Rp 25,000
38 Businasi Rp 145,000
39 Ransel Verban Rp 160,000
40 Reposisi Fraktur dengan fiksasi Gibs Rp 100,000
41 Ekstarpasi Kista Atheroma Rp 215,000
42 Wound Toilet Rp 250,000
43 Wound Toilet dengan Debrimen Rp 330,000
44 Eksisi Tattoo Rp 360,000
45 Hecting ≤ 5 Jahitan Rp 120,000
46 Hecting 6-10 Jahitan Rp 200,000
47 Hecting > 10 Jahitan Rp 165,000
48 AFF Hecting ≤ 5 Jahitan Rp 80,000
49 AFF Hecting 6-10 Jahitan Rp 100,000
50 AFF Hecting > 10 Jahitan Rp 120,000
51 Perawatan Luka/Ganti Verban Kecil Rp 35,000
52 Perawatan Luka/Ganti Verban Sedang Rp 50,000
53 Perawatan Luka/Ganti Verban Besar Rp 60,000
54 Nebulizer Rp 60,000
 JASA
SARANA PELAYANAN
5 6
Rp 32,500 Rp 32,500
Rp 45,000 Rp 45,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 45,000 Rp 45,000
Rp 90,000 Rp 90,000
Rp 53,000 Rp 53,000
Rp 15,500 Rp 15,500
Rp 36,500 Rp 36,500
Rp 36,500 Rp 36,500
Rp 67,000 Rp 67,000
Rp 48,000 Rp 48,000
Rp 37,500 Rp 37,500
Rp 21,000 Rp 21,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 53,000 Rp 53,000
Rp 54,000 Rp 54,000
Rp 118,000 Rp 118,000
Rp 147,500 Rp 147,500
Rp 147,500 Rp 147,500
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 59,000 Rp 59,000
Rp 28,000 Rp 28,000
Rp 49,500 Rp 49,500
Rp 125,000 Rp 125,000
Rp 120,000 Rp 120,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 37,500 Rp 37,500
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 35,000 Rp 35,000
Rp 12,500 Rp 12,500
Rp 72,500 Rp 72,500
Rp 80,000 Rp 80,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 107,500 Rp 107,500
Rp 125,000 Rp 125,000
Rp 165,000 Rp 165,000
Rp 180,000 Rp 180,000
Rp 60,000 Rp 60,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 82,500 Rp 82,500
Rp 40,000 Rp 40,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 60,000 Rp 60,000
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 30,000 Rp 30,000
 5. LABORATORIUM
JENIS PELAYANAN JASA PELAYANAN

LABORATORIUM KLINIK
1 KELOMPOK HEMATOLOGI
1.1 SUB KELOMPOK LENGKAP
1 Hematologi Rutin / CBC Rp. 21.000
(HB, Leko, Erit, HT, Tro, Nilai-nilai MC)
2 Hematologi lengkap Rp. 28.200
(CBC, LED, Hitung Jenis Lekosit)
3 Golongan Darah A, B, O 7 RH Rp. 9.000
4 LED Rp. 9.000

KELOMPOK HEMATOLOGI
1.2 SUB KELOMPOK ANEMIA
1 Hematologi Rutin + Retikulosit Rp. 36.000
2 Retikulosit Rp. 15.000
3 Besi/ Fe/ SI (Serum Iron) Rp. 39.000
4 TIBC Rp. 36.900
5 Ferritin Rp. 60.000
6 Transferin Rp. 72.000
7 Vit B12 Rp. 180.000
8 Asam Folat Rp. 195.000
9 Gambaran Darah Tepi Rp. 49.500

I KELOMPOK HEMATOLOGI
1.3 SUB KELOMPOK FAAL HEMOSTASIS
1 Waktu Perdarahan Rp. 10.500
2 Waktu Pembekuan Rp. 10.500
3 Waktu Protombine Rp. 54.000
4 Thrombotest Ownren Rp. 54.000
5 Waktu Trombine Rp. 60.000
6 APTT Rp. 39.000
7 Fibrinogen Rp. 60.000
8 D. Dimer Rp. 174.000
9 AT III Rp. 90.000
10 Protein C Rp. 115.500
11 Protein S Rp. 120.000
12 Retraksi Bekuan Rp. 11.700
13 Agregasi Trombosit Rp. 88.500
14 Viskositas Darah Rp. 40.500
15 ACA IgG Rp. 174.000
16 ACA IgM Rp. 174.000
17 Anti B2 Glycoprotein I Rp. 210.000

I KELOMPOK HEMATOLOGI
1.4 KELOMPOK SUB HEMATOLOGI LAIN-LAIN
1 Analisis Hb HPLC Rp. 120.000
2 Badan Inklusi HbH Rp. 18.000
3 G6PD Rp. 69.000
4 G6PD Neonatus Rp. 42.000
5 Coomb’s Test Rp. 9.000
6 Rumpel Leede Rp. 3.000
7 Subtipe Limfosit CD 4 Rp. 60.000
8 Subtipe Limfosit CD 4 Rp. 34.500

II KELOMPOK MOLEKULER
1 HBV-DNA (PCR) Rp. 525.00
2 HCV-RNA (PCR) Rp. 675.000
3 HCV Genotipe, HCV- RNA Rp. 1.365.000
4 HIV-I RNA Rp. 345.000
5 Dengue- RNA Rp. 12.600
6 MTB/MOTT-DNA Rp. 120.000
7 HPV-DNA High Risk (HC) Rp. 147.000
8 HPV-Genotipe Rp. 345.000
9 Chlamydin Trachomatis (PCR) Rp. -

III KELOMPOK KIMIA

III.I SUB KELOMPOK HATI
1 SGOT/AST Rp. 10.500
2 SGPT/ALT Rp. 10.500
3 Gamma GT Rp. 18.000
4 Fosfatase Alkali Rp. 11.100
5 CHE Rp. 30.000
6 Bilirubin Total Rp. 11.100
7 Bilirubin Direk Rp. 11.100
8 Bilirubin In Direk Rp. 11.100
9 Protein Total Rp. 12.000
10 Albumin Rp. 12.000
11 Globulin Rp. 12.000
12 Pre Albumin Rp. 240.000

III KELOMPOK KIMIA

 III.2 SUB KELOMPOK DIABETES
1 Glukosa Puasa Rp. 9.000
2 Glukosa 2 Jam PP Rp. 9.000
3 Glukosa Sewaktu Rp. 9.000
4 TTGO Rp. -
5 Hba1C Rp. 48.000
6 Fruktosamin Rp. -
7 Insulin Rp. 90.000
8 C. Peptide Rp. 97.500

III KELOMPOK KIMIA

III.3 SUB KELOMPOK LEMAK
1 Cholesterol Total Rp. 11.400
2 LDL Direk Rp. 45.000
3 HDL Direk Rp. 18.000
4 Trigliserida Rp. 11.000
5 APO A1 Rp. 63.000
6 APO B Rp. 46.500
7 LP (a) Rp. 90.000
8 Adi Ponektin Rp. 123.000

III KELOMPOK KIMIA

III.4 SUB KELOMPOK JANTUNG
1 CK Rp. 36.000
2 CK-MB (Massa) Rp. 87.000
3 Troponin I Rp. 114.000
4 Troponin I-Kuantitatif Rp. 114.000
5 LDH Rp. 21.000

III KELOMPOK KIMIA

III.5 SUB KELOMPOK GINJAL-HIPERTENSI
1 Urea N (*) Rp. 10.500
2 Kreatinin Rp. 10.500
3 Urea N Urine Rp. 10.500
4 Kreatinin Urine Rp. 10.500
5 Kreatinin Clearance (°) Rp. 24.000
6 Cystatin – C Rp. 75.000
7 Asam Urat (*) Rp. 11.400
8 Asam Urat Uriine (°) Rp. 11.400
 9 Albumin Urine Kuantitatif Rp. 28.500
(Dalam Waktu Tertentu)
10 Albumin Urine Kuantitatif Rp. 28.500
(Dalam Waktu Tertentu)
11 Albumin Urine Kuantitatif Sewaktu Rp. 28.500
(Rasio Albumin Per Creatinin Urine)

III KELOMPOK KIMIA

III.6 SUB KELOMPOK ELEKTROLIT- GAS DARAH
1 Na, K, CL Rp. 60.000
2 Kalium Rp. 20.100
3 Kalium Urine Rp. 24.000
4 Natrium Rp. 24.000
5 Natrium Urine Rp. 24.000
6 Chlorida Rp. 24.000
7 Chlorida Urine Rp. 24.000
8 Calcium Rp. 18.000
9 Calcium Urine Rp. 18.000
10 Calcium Ion Rp. 57.000
11 Fosfor Anorganik Rp. 19.500
12 Fosfor Anorganik Urine Rp. 22.500
13 Magnesium Rp. 21.000
14 Analisa Gas Darah (Basah) Rp. 81.000
15 Analisa Gas Darah (Kering) Rp. 96.000

III KELOMPOK KIMIA

III.7 SUB KELOMPOK ANTI OKSIDAN
1 Status Antioksidan total Rp. 120.000
2 GPx Rp. 118.500

III KELOMPOK KIMIA

III.8 SUB KELKOMPOK PROTEIN FASA AKUT
1 a 1- Antitypsin Rp. 33.000
2 IgA Rp. 105.000
3 IgG Rp. 84.000
4 IgM Rp. 84.000
5 hs- CRP Rp. 58.500
6 Protein Electrophoresis
-          Agarose Gel Electrophoresis Rp. 46.500
-          Capilary Electrophoresis Rp. 46.500
7 Immunotyping Rp. 225.000
8 Imunofiksasi Rp. 109.500
 III KELOMPOK KIMIA
III.9 SUB KELOMPOK SEPSIS
1 Rp. 238.500

III KELOMPOK KIMIA

III.10 KELOMPOK KIMIA LAIN
1 Amylase Pancreatic Rp. 63.000
2 Amylase Pancreatic Urine Rp. 60.000
3 Lipase Rp. 48.000
4 Faecal Elastase- 1 Rp. 195.000

IV KELOMPOK IMUNO SEROLOGI

IV.2 SUB KELOMPOK HEPATITIS
1 HBsAg Rp. 37.500
2 HBsAg Konfirmasi Rp. 150.000
3 HBSAg Kuantitatif Rp. 79.500
4 Anti HBs Rp. 36.000
5 Anti HBs Pasca Vaksinasi Rp. 60.000
6 Anti HBc Rp. 75.000
7 Anti HBc IgM Rp. 130.500
8 HBeAg Rp. 103.500
9 Anti HBe Rp. 130.500
10 Anti HAV Rp. 108.000
11 Anti HAV IgM Rp. 94.500
12 Anti HCV Rp. 105.000

IV KELOMPOK IMUNO SEROLOGI

IV.2 SUB KELOMPOK INFEKSI LAIN
1 Anti Toxoplasma IgA Rp. -
2 Anti Toxoplasma IgG Rp. 6.600
3 Anti Toxoplasma IgG Rp. 66.000
4 Aviditas Anti Toxo IgG Rp. 105.000
5 Anti Rubella IgG Rp. 70.500
6 Anti Rubella IgM Rp. 90.000
7 Anti CMV IgG Rp. 66.000
8 Anti CMV IgM Rp. 94.500
9 Aviditas Anti CMV IgG Rp. 93.000
10 Anti HSV 1 IgG Rp. 75.000
11 Anti hsV 1 IgM Rp. 75.000
12 Anti HSV 2 IgG Rp. 69.000
13 Anti HSV 2 IgM Rp. 69.000

IV KELOMPOK IMUNO SEROLOGI

IV.5 SUB KELOMPOK INFEKSI LAIN
1 Anti Dengue IgG & IgM Rp. 72.000
2 Dengue NS1 Antigen Rp. 90.000
3 Anti Chikunguya IgM Rp. 72.000
4 Widal Rp. 25.000
5 Anti Salmonela Typhi IgM Rp. 64.000
6 Rotavirus Antigen Rp. 63.000
7 Anti Amoeba Rp. 96.000
8 HpSA Rp. 48.000
9 Anti H. Pylori IgG Rp. 138.000
10 Anti Leptospira IgM Rp. 25.200
11 Malaria (Mikroskopik) Rp. 15.000
12 Microfilaria (Mikroskopik) Rp. 18.000

IV KELOMPOK IMUNO SEROLOGI

IV.4 SUB KELOMPOK REMATIK
ASTO Rp. 22.500
RF Rp. 22.500
CRP Kualitatif Rp. 30.000
Anti CCp IgG Rp. 165.000
HLA-B27 Rp. 343.500
ANA (IF) Rp. 294.000
ANA Profile Rp. 159.000
ANCA Rp. 255.000
ASMA (SMA) Rp. 60.000
Sel LE Rp. 23.700
C3 Komplemen Rp. 18.000
C4 Komplemen Rp. 120.000
Anti-ds-DNA-NcX Rp. 120.000
Anti-Parieta Sel Rp. 124.500

IV KELOMPOK IMUNO SEROLOGI

IV.4 SUB KELOMPOK PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
VDRL/RPR Rp. 28.500
TPHA Rp. 28.500
Anti-Chlamydia Trachomatis IgG Rp. 169.500
Anti-Chlamydia Trachomatis IgM Rp. 169.500
GO (Mikroskopik) Rp. 15.000
HIV -

V KELOMPOK URINALISA
1 Urine Rutin Rp. 15.000
 VI KELOMPOK ANALISA FAECES
1 Faeces Rutin Rp. 15.000
2. Darah Sabar (Hb Spesifik) Rp. 34.500

VII KELOMPOK ENDOKRINOLOGI

VII.1 SUB KELOMPOK TIROID
1 FT3 Rp. 75.000
2 FT4 Rp. 75.000
3 TSHs Rp. 78.000
4 TSHs Neonatus Rp. 54.000
5 T3 (Total) Rp. 57.000
6 T4 (Total) Rp. 57.000

VII KELOMPOK ENDOKRINOLOGI

VII.2 SUB KELOMPOK REPRODUKSI GESTASI
1 LH Rp. 93.0000
2 Anti Mullerian Hormone (AMH) Rp. 165.000
3 FSH Rp. 96.000
4 Prolactin Rp. 87.000
5 Progesteron Rp. 119.400
6 Estradiol Rp. 114.900
7 ß-HCG Rp. 120.000
8 MS AFP (Maternal Serum) Rp. 87.600
9 Testosteron Rp. 107.400
10 SHBG Rp. 297.000
11 Free Testosteron Rp. 388.200
12 DHEA-S Rp. 178.500
13 Tes Kehamilan Rp. 16.500

VII KELOMPOK ENDOKRINOLOGI

VII.3 SUB KELOMPOK HORMON LAIN
1 Cortisol Rp. 119.700
2 PTH Intact Rp. 161.100
3 IGF-1 Rp. 212.700
4 Growth Hormone Rp. 125.400
5 5-HIAAA Rp. 36.300

VIII KELOMPOK ALERGI

1 Eosinofil Rp. 19.500
2 IgE Total Rp. 96.000
3 IgE Spesifik Debu Rumah Rp. 123.900
4 IgE Spesifik Tungau debu Rumah Rp. 123.900
5 IgE Spesifik Bulu Ayam Rp. 129.600
 6 IgE Spesifik Kapuk Rp. 123.900
7 IgE Spesifik Anjing Rp. 136.500
8 IgE Spesifik Kucing Rp. 136.500
9 IgE Spesifik Tikus Rp. 136.500
10 IgE Spesifik Kecoa Rp. 123.900
11 IgE Spesifik Coklat Rp. 123.900
12 IgE Spesifik Daging ayam Rp. 123.900
13 IgE Spesifik Daging Sapi Rp. 83.100
14 IgE Spesifik Daging Kambing Rp. 129.600
15 IgE Spesifik Ikan Rp. 123.900
16 IgE Spesifik Jamur Aspergilus Rp. 136.800
17 IgE Spesifik Jamur Penicilin Rp. 123.900
18 IgE Spesifik Kacang-kacangan Rp. 123.900
19 IgE Spesifik Udang Rp. 123.900
20 IgE Spesifik Kepiting Rp.
21 IgE Spesifik Kerang Rp. 123.900
22 IgE Spesifik Kuning Telur Rp. 123.900
23 IgE Spesifik Putih Telur Rp. 123.900
24 IgE Spesifik Susu Rp. 123.900
25 IgE Spesifik Gandum Rp. 76.800
26 IgE Spesifik Mucor Rp. 76.800
27 IgE Spesifik Kotoran Burung Rp. 83.100
28 IgE Atopy Rp. 405.000

IX KELOMPOK MIKROBIOLOGI
1 Kultur Gall Rp. 90.000
2 Kultur GO Rp. 90.000
3 Kultur Jamur Candida Mikroskopik Rp. 60.000
4 Pengecatan Gram Rp. 22.500
5 Jamur Rp. 22.500
6 Diphteria Rp. 22.500
7 Trichomonas Rp. 22.500

X KELOMPOK TUBERKULOSIS
1 BTA (Mikroskopik) Rp. 22.500
2 Kultur BTA Rp. 165.900
3 Adenosine Deaminase (ADA) Rp. 99.000

XI KELOMPOK ANALISA CSF

1 Jumlah sel Rp. 15.000
2 Hitung Jenis Leukosit Rp. 15.000
3 Glukosa Rp. 9.000
 4 Protein Total Rp. 41.100
5 Nonne & Pandy Rp. 12.000

XII KELOMPOK OSTEOPOROSIS

1 N- MID Osteocalcin Rp. 18.200
2 CTx (C-Telopeptide) Rp. 115.200
3 Total PINP Rp. 132.000

XIII KELOMPOK NARKOBA

1 Narkoba 5 Parameter Rp. 60.000
2 Narkoba 3 Parameter Rp. 36.000
3 Narkoba 1 Parameter Rp. 12.000

XIV KELOMPOK LAIN-LAIN

1 Analisa Sperma Rp. 75.000

XV KELOMPOK PENANDA TUMOR

1 PSA Rp. 108.000
2 CEA Rp. 90.000
3 CA 19-9 Rp. 165.000
4 CA 72-4 Rp. 214.500
5 HE4 Rp. 137.400
6 CA 15-3 Rp. 159.000
7 Cyfra 21-1 Rp. 118.800
8 NSE Rp. 184.500
9 SCC Rp. 149.400
10 Free PSA Rp. 219.000
11 Anti-EBV EA IgA Rp. 90.000
12 Anti-EBV VCA IgA Rp. 90.000
13 AFP Rp. 87.600
14 CA 125 Rp. 160.200
15 HE4+CA 125 Rp. 282.600

XVI MEDICAL CHECK UP PAKET 1

1 Hematologi Lengkap Rp. 28.200
(CBC,LED, Hitung Jenis Lekosit)
2 Urine Rutin Rp. 15.000
3 Glukosa Sewaktu Rp. 9.000
4 Cholesterol Total Rp. 11.400
 5 LDL Direk Rp. 45.000
6 HDL Direk Rp. 18.000
7 Trigliserida Rp. 11.400
8 Asam Urat (*) Rp. 11.400
9 Urea (*) Rp. 10.500
10 Kreatinin Rp. 10.500
11 SGOT/ AST Rp. 10.500
12 SGPT/ ALT Rp. 10.500
13 Bilirubin Total Rp. 11.100
14 Bilirubin Direk Rp. 11.100
15 Bilirubin indirek Rp. 11.100
16 Protein Total Rp. 12.000
17 Albumin Rp. 12.000
18 Globulin Rp. 12.000
19 Gamma GT Rp. 18.000
20 HBsAg Rp. 37.500

21 Anti HBs Rp. 36.000

22 VDRL/ RPR/ TPHA Rp. 28.500
23 Faeces Rutin Rp. 15.000
24 Narkoba 6 Parameter Rp. 72.000

XVII MEDICAL CHECK UP PAKET II

1 Hematologi Lengkap Rp. 28.200
(CBC,LED, Hitung Jenis Lekosit)
2 Urine Rutin Rp. 15.000
3 Glukosa Sewaktu Rp. 9.000
4 Cholesterol Total Rp. 11.400
5 LDL Direk Rp. 45.000
6 HDL Direk Rp. 18.000
7 Trigliserida Rp. 11.400
8 Asam Urat (*) Rp. 11.400
9 Urea (*) Rp. 10.500
10 Kreatinin Rp. 10.500
11 SGOT/ AST Rp. 10.500
12 SGPT/ ALT Rp. 10.500
13 Bilirubin Total Rp. 11.100
14 Protein Total Rp. 12.000
15 Albumin Rp. 12.000
16 HBsAg Rp. 37.500
17 VDRL/ RPR/ TPHA Rp. 28.500
18 Faeces Rutin Rp. 15.000
19 Narkoba 6 Parameter Rp. 72.000
XVIII MEDICAL CHECK UP PAKET III
1 Hematologi Lengkap Rp. 28.200

(CBC,LED, Hitung Jenis Lekosit)

2 Urine Rutin Rp. 15.000
3 Glukosa Sewaktu Rp. 9.000
4 Cholesterol Total Rp. 11.400
5 Urea (*) Rp. 10.500
6 Kreatinin Rp. 10.500
7 SGOT/ AST Rp. 10.500
8 SGPT/ ALT Rp. 10.500
9 HBsAg Rp. 37.500
10 Narkoba 6 Parameter Rp. 72.000
UM
JASA SARANA TOTAL

Rp. 49.000 Rp70,000

Rp. 65.800 Rp94,000

Rp. 21.000 Rp30,000

Rp. 21.000 Rp30,000

Rp. 84.000 Rp. 120.00

Rp. 35.000 Rp. 50.000
Rp. 91.000 Rp. 130.000
Rp. 86.100 Rp. 123.000
Rp. 140.000 Rp. 200.000
Rp. 168.000 Rp. 240.000
Rp. 420.000 Rp. 600.000
Rp. 455.000 Rp. 650.000
Rp. 115.500 Rp. 165.000

Rp. 24.500 Rp. 35.000

Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 126.000 Rp. 180.000
Rp. 126.000 Rp. 180.000
Rp. 140.000 Rp. 200.000
Rp. 91.000 Rp. 130.000
Rp. 140.000 Rp. 200.000
Rp. 40.666 Rp. 580.000
Rp. 210.000 Rp. 300.000
Rp. 269.000 Rp. 385.000
Rp. 280.000 Rp. 400.000
Rp. 27.300 Rp. 39.000
Rp. 206.500 Rp. 295.000
Rp. 94.500 Rp. 135.000
Rp. 406.000 Rp. 580.000
Rp. 406.000 Rp. 580.000
Rp. 490.000 Rp. 700.000

Rp. 280.000 Rp. 400.000

Rp. 42.000 Rp. 60.000
Rp. 161.000 Rp. 230.000
Rp. 98.000 Rp. 140.000
Rp. 21.000 Rp. 30.000
Rp. 7000 Rp. 10.000
Rp. 140.000 Rp. 200.000
Rp. 80.500 Rp. 115.000

Rp. 1.225.000 Rp. 1.750.000

Rp. 1.575.000 Rp. 2.250.000
Rp. 3.185.000 Rp. 4.550.000
Rp. 805.000 Rp. 1.150.000
Rp. 29.400 Rp. 42.000
Rp. 280.000 Rp. 4000.000
Rp. 343.000 Rp. 490.000
Rp. 805.000 Rp. 1.150.000
Rp. Rp.

Rp. 24.500 Rp. 35.000

Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 42.000 Rp. 60.000
Rp. 25.900 Rp. 37.000
Rp. 70.000 Rp. 100.000
Rp. 25.900 Rp. 37.000
Rp. 25.900 Rp. 37.000
Rp. 25.900 Rp. 37.000
Rp. 28.000 Rp. 40.000
Rp. 28.000 Rp. 40.000
Rp. 28.000 Rp. 40.000
Rp. 560.000 Rp. 800.000
Rp. 21.000 Rp. 30.000
Rp. 21.000 Rp. 30.000
Rp. 21.000 Rp. 30.000
Rp. - Rp. -
Rp. 112.000 Rp. 160.000
Rp. - Rp. -
Rp. 210.000 Rp. 300.000
Rp. 227.500 Rp. 325.000

Rp. 26.600 Rp. 38.000

Rp. 105.000 Rp. 150.000
Rp. 42.000 Rp. 60.000
Rp. 26.600 Rp. 38.000
Rp. 147.000 Rp. 210.000
Rp. 108.500 Rp. 155.000
Rp. 210.000 Rp. 300.000
Rp. 287.00 Rp. 410.000

Rp. 84.000 Rp. 120.000

Rp. 203.000 Rp. 290.000
Rp. 266.000 Rp. 380.000
Rp. 266.000 Rp. 380.000
Rp. 49.000 Rp. 70.000

Rp. 24.500 Rp. 35.000

Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 56.000 Rp. 80.000
Rp. 175.000 Rp. 250.000
Rp. 26.600 Rp. 38.000
Rp. 26.600 Rp. 38.000
Rp. 66.500 Rp. 95.000

Rp. 66.500 Rp. 95.000

Rp. 66.500 Rp. 95.000

Rp. 140.000 Rp. 200.000

Rp. 46.900 Rp. 67.000
Rp. 56.000 Rp. 80.000
Rp. 56.000 Rp. 80.000
Rp. 56.000 Rp. 80.000
Rp. 56.000 Rp. 80.000
Rp. 56.000 Rp. 80.000
Rp. 42.000 Rp. 60.000
Rp. 42.000 Rp. 60.000
Rp. 133.000 Rp. 190.000
Rp. 45.500 Rp. 65.000
Rp. 52.500 Rp. 75.000
Rp. 49.000 Rp. 70.000
Rp. 189.000 Rp. 270.000
Rp. 224.000 Rp. 320.000

Rp. 280.000 Rp. 400.000

Rp. 276.500 Rp. 395.000

Rp. 77.000 Rp. 110.000

Rp. 245.000 Rp. 350.000
Rp. 196.000 Rp. 280.000
Rp. 196.000 Rp. 280.000
Rp. 136.500 Rp. 195.000

Rp. 108.500 Rp. 155.000

Rp. 108.500 Rp. 155.000
Rp. 525.000 Rp. 750.000
Rp. 255.500 Rp. 365.000
Rp. 556.500 Rp. 795.000

Rp. 147.000 Rp. 210.000

Rp. 140.000 Rp. 200.000
Rp. 112.000 Rp. 160.000
Rp. 455.000 Rp. 650.000

Rp. 87.500 Rp. 125.000

Rp. 350.000 Rp. 500.000
Rp. 185.500 Rp. 265.000
Rp. 84.000 Rp. 120.000
Rp. 140.000 Rp. 200.000
Rp. 175.000 Rp. 250.000
Rp. 304.500 Rp. 435.000
Rp. 241.500 Rp. 345.000
Rp. 304.500 Rp. 435.000
Rp. 252.000 Rp. 360.000
Rp. 220.500 Rp. 315.000
Rp. 245.000 Rp. 350.000

Rp. Rp.
Rp. 15.400 Rp. 22.000
Rp. 154.000 Rp. 220.000
Rp. 245.000 Rp. 350.000
Rp. 164.500 Rp. 235.000
Rp. 210.000 Rp. 300.000
Rp. 154.000 Rp. 220.000
Rp. 220.500 Rp. 315.000
Rp. 217.000 Rp. 310.000
Rp. 175.000 Rp. 250.000
Rp. 175.000 Rp. 250.000
Rp. 161.000 Rp. 230.000
Rp. 161.000 Rp. 230.000
Rp. 168.000 Rp. 240.000
Rp. 210.000 Rp. 300.000
Rp. 168.000 Rp. 240.000
Rp. 59.000 Rp. 85.000
Rp. 150.000 Rp. 215.000
Rp. 147.000 Rp. 210.000
Rp. 224.000 Rp. 320.000
Rp. 112.000 Rp. 160.000
Rp. 322.000 Rp. 460.000
Rp. 58.500 Rp. 84.000
Rp. 35.000 Rp. 50.000
Rp. 42.000 Rp. 60.000

Rp. 52.500 Rp. 75.000

Rp. 52.500 Rp. 75.000
Rp. 70.000 Rp. 100.000
Rp. 385.000 Rp. 550.000
Rp. 801.500 Rp. 1.145.000
Rp. 686.000 Rp. 980.000
Rp. 371.000 Rp. 530.000
Rp. 595.000 Rp. 850.000
Rp. 140.000 Rp. 200.000
Rp. 55.300 Rp. 79.000
Rp. 42.000 Rp. 60.000
Rp. 280.000 Rp. 400.000
Rp. 280.000 Rp. 400.000
Rp. 290.500 Rp. 415.000

Rp. 66.500 Rp. 95.000

Rp. 66.500 Rp. 95.000
Rp. 395.500 Rp. 565.000
Rp. 395.500 Rp. 565.000
Rp. 33.000 Rp. 50.000
-

Rp. 35.000 Rp. 50.000

Rp. 35.000 Rp. 50.000
Rp. 80.500 Rp. 115.000

Rp. 175.000 Rp. 250.000

Rp. 175.000 Rp. 250.000
Rp. 182.000 Rp. 260.000
Rp. 126.000 Rp. 180.000
Rp. 133.000 Rp. 190.000
Rp. 133.000 Rp. 190.000

Rp. 217.000 Rp. 310.000

Rp. 385.000 Rp. 550.000
Rp. 224.000 Rp. 320.000
Rp. 203.000 Rp. 290.000
Rp. 278.600 Rp. 398.000
Rp. 268.100 Rp. 383.000
Rp. 280.000 Rp. 400.000
Rp. 204.400 Rp. 292.000
Rp. 250.600 Rp. 358.000
Rp. 693.000 Rp. 990.000
Rp. 905.800 Rp. 1.294.000
Rp. 416.500 Rp. 595.000
Rp. 38.500 Rp. 55.000

Rp. 279.300 Rp. 399.000

Rp. 375.900 Rp. 537.000
Rp. 496.300 Rp. 709.000
Rp. 292.600 Rp. 418.000
Rp. 84.700 Rp. 121.000

Rp. 45.500 Rp. 65.000

Rp. 224.000 Rp. 320.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 302.400 Rp. 432.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 318.500 Rp. 455.000
Rp. 318.500 Rp. 455.000
Rp. 318.500 Rp. 455.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 193.900 Rp. 277.000
Rp. 302.400 Rp. 432.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 319.200 Rp. 456.000
Rp. 319.200 Rp. 413.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. Rp. 413.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 289.100 Rp. 413.000
Rp. 179.200 Rp. 256.000
Rp. 179.200 Rp. 256.000
Rp. 193.900 Rp. 277.000
Rp. 945.000 Rp. 1.350.000

Rp. 210.000 Rp. 300.000

Rp. 210.000 Rp. 300.000
Rp. 140.000 Rp. 200.000
Rp. 52.500 Rp. 75.000
Rp. 52.500 Rp. 75.000
Rp. 52.500 Rp. 75.000
Rp. 52.500 Rp. 75.000

Rp. 52.500 Rp. 75.000

Rp. 385.000 Rp. 550.000
Rp. 231.000 Rp. 330.000

Rp. 35.000 Rp. 50.000

Rp. 35.000 Rp. 50.000
Rp. 21.000 Rp. 30.000
Rp. 95.900 Rp. 137.000
Rp. 28.000 Rp. 40.000

Rp. 275.800 Rp. 394.000

Rp. 268.800 Rp. 384.000
Rp. 308.000 Rp. 440.000

Rp. 140.000 Rp. 200.000

Rp. 84.000 Rp. 120.000
Rp. 28.000 Rp. 40.000

Rp. 175.000 Rp. 250.000

Rp. 252.000 Rp. 360.000

Rp. 210.001 Rp. 300.001
Rp. 385.000 Rp. 550.000
Rp. 500.500 Rp. 715.000
Rp. 320.600 Rp. 458.000
Rp. 371.000 Rp. 530.000
Rp. 277.200 Rp. 396.000
Rp. 430.500 Rp. 615.000
Rp. 348.600 Rp. 498.000
Rp. 511.000 Rp. 730.000
Rp. 210.007 Rp. 300.010
Rp. 210.008 Rp. 300.011
Rp. 204.400 Rp. 292.000
Rp. 373.800 Rp. 534.000
Rp. 659.400 Rp. 942.000

Rp. 65.800 Rp. 94.000

Rp. 35.000 Rp. 50.000

Rp. 21.000 Rp. 30.000
Rp. 26.600 Rp. 38.000
Rp. 105.000 Rp. 150.000
Rp. 42.000 Rp. 60.000
Rp. 26.600 Rp. 38.000
Rp. 24.500 Rp. 38.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 25.900 Rp. 37.000
Rp. 25.900 Rp. 37.000
Rp. 25.900 Rp. 37.000
Rp. 28.000 Rp. 40.000
Rp. 28.000 Rp. 40.000
Rp. 28.001 Rp. 40.001
Rp. 42.000 Rp. 60.000
Rp. 87.500 Rp. 125.000

Rp. 84.000 Rp. 120.000

Rp. 66.500 Rp. 95.000
Rp. 35.000 Rp. 50.000
Rp. 168.000 Rp. 240.000

Rp. 65.800 Rp. 94.000

Rp. 35.000 Rp. 50.000

Rp. 21.000 Rp. 30.000
Rp. 26.600 Rp. 38.000
Rp. 105.000 Rp. 150.000
Rp. 42.000 Rp. 60.000
Rp. 26.600 Rp. 38.000
Rp. 24.500 Rp. 38.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 25.900 Rp. 37.000
Rp. 28.000 Rp. 40.000
Rp. 28.000 Rp. 40.000
Rp. 87.500 Rp. 125.000
Rp. 66.500 Rp. 95.000
Rp. 35.000 Rp. 50.000
Rp. 168.000 Rp. 240.000
Rp. 65.800 Rp. 94.000

Rp. 35.000 Rp. 50.000

Rp. 21.000 Rp. 30.000
Rp. 26.600 Rp. 38.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 24.500 Rp. 35.000
Rp. 87.500 Rp. 125.000
Rp. 168.000 Rp. 240.000
 6. RADIOLOGI
NO JENIS PELAYANAN

PEMERIKSAAN KONVENSIONAL
A. Tanpa Media Kontras
1 Manual 1x Exp
AP atau Lat dalam satu film
2 Manual 2x Exp
AP dan Lat dalam satu film
3 Manual 2x Exp
AP dan Lat dalam dua film
4 CR/DR 1x Exp
AP atau Lat dalam satu film
5 CR/DR 2x Exp
AP dan Lat dalam satu film
6 Pelvis AP Manual
Pelvis AP CR/DR
7 Abdomen Polos AP Manual
Abdomen Polos AP CR/DR
Abdomen 3 Posis AP Manual
3 Abdomen 3 Posis AP CR/DR
4 Gigi Geligi 1x Exp
5 Panoramic CR/DR
6 Mammografi CR/DR
9 Bone Survey CR/DR

B. Menggunakan Kontras Media

1 BNO-IVP Manual
2 BNO-IVP CR/DR
3 Colon In Loop Manual
4 Colon In Loop CR/DR
 5 Urethrografi/Cystografi Manual
6 Urethrografi/Cystografi CR/DR
7 Fistulografi Manual
8 Fistulografi CR/DR
9 Cor Analisa Manual
10 Cor Analisa CR/DR
11 Appendicografi Manual
12 Appendicografi CR/DR
13 OMD Manual
14 OMD CR/DR
15 MD Manual
16 MD CR/DR
17 Cholecystografi Manual
18 Cholecystografi CR/DR
19 Histerosalphingografi Manual
20 Histerosalphingografi CR/DR
21 Oesophagografi Manual
22 Oesophagografi CR/DR
23 Rethrogradepyelografi Manual
24 Rethrogradepyelografi CR/DR
25 Mammografi CR/DR

PEMERIKSAAN USG
1 Abdomen Atas/Bawah
2 Whole Abdomen
3 Leher
4 Mammae
5 Transvaginal
6 Urologi
7 Color Doppler / Pembuluh Darah
8 Otot
9 Extrimitas Atas/Bawah
10 Kepala Bayi
11 Wajah Bayi / 3D
12 4 Dimensi

PEMERIKSAAN CT Scan
A. Non Kontras
1 Kepala/Maxilla/Mandibula
2 SPN Coronal/Axial
3 Mastoid Axial/Coronal
4 Extrimitas Atas/Bawah
5 Cubiti/Patella
6 Thorax
7 Abdomen Atas
8 Abdomen Bawah
9 Whole Abdomen
10 CV. Cervicalis
11 CV. Thoracal/Lumbal/Sacral
12 Nasopharinx/Larinx
13 Orbita
14 CT Scan 3D

B. Dengan Kontras 40 cc - 60 cc
1 Kepala/Maxilla/Mandibula
2 SPN Coronal/Axial
3 Mastoid Axial/Coronal
4 Extrimitas Atas/Bawah
5 Cubiti/Patella
C. Dengan Kontras 80 cc - 100 cc
1 Thorax
2 Abdomen Atas
3 Abdomen Bawah
4 Whole Abdomen
5 CV. Cervicalis
6 CV. Thoracal/Lumbal/Sacral
7 Nasopharinx/Larinx
8 Orbita
9 CT Scan 3D
LOGI
JASA JASA SARANA TOTAL
PELAYANAN

Rp 74,250 Rp 90,750 Rp 165,000

Rp -
Rp 112,500 Rp 137,500 Rp 250,000
Rp -
Rp 146,250 Rp 178,750 Rp 325,000
Rp -
Rp 87,750 Rp 107,250 Rp 195,000
Rp -
Rp 123,750 Rp 151,250 Rp 275,000
Rp - Rp -
Rp 90,000 Rp 110,000 Rp 200,000
Rp 105,750 Rp 129,250 Rp 235,000
Rp 90,000 Rp 110,000 Rp 200,000
Rp 105,750 Rp 129,250 Rp 235,000
Rp 180,000 Rp 220,000 Rp 400,000
Rp 146,250 Rp 178,750 Rp 325,000
Rp 45,000 Rp 55,000 Rp 100,000
Rp 123,750 Rp 151,250 Rp 275,000
Rp 191,250 Rp 233,750 Rp 425,000
Rp 675,000 Rp 825,000 Rp 1,500,000
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp 540,000 Rp 660,000 Rp 1,200,000
Rp 540,000 Rp 660,000 Rp 1,200,000
Rp 540,000 Rp 660,000 Rp 1,200,000
Rp 540,000 Rp 660,000 Rp 1,200,000
Rp 405,000 Rp 495,000 Rp 900,000
Rp 405,000 Rp 495,000 Rp 900,000
Rp 405,000 Rp 495,000 Rp 900,000
Rp 405,000 Rp 495,000 Rp 900,000
Rp 225,000 Rp 275,000 Rp 500,000
Rp 225,000 Rp 275,000 Rp 500,000
Rp 348,750 Rp 426,250 Rp 775,000
Rp 348,750 Rp 426,250 Rp 775,000
Rp 360,000 Rp 440,000 Rp 800,000
Rp 360,000 Rp 440,000 Rp 800,000
Rp 315,000 Rp 385,000 Rp 700,000
Rp 315,000 Rp 385,000 Rp 700,000
Rp 360,000 Rp 440,000 Rp 800,000
Rp 360,000 Rp 440,000 Rp 800,000
Rp 450,000 Rp 550,000 Rp 1,000,000
Rp 450,000 Rp 550,000 Rp 1,000,000
Rp 315,000 Rp 385,000 Rp 700,000
Rp 315,000 Rp 385,000 Rp 700,000
Rp 450,000 Rp 550,000 Rp 1,000,000
Rp 450,000 Rp 550,000 Rp 1,000,000
Rp 348,750 Rp 426,250 Rp 775,000

Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000

Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Rp 225,000 Rp 225,000 Rp 450,000
Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000

Rp 440,000 Rp 660,000 Rp 1,100,000

Rp 440,000 Rp 660,000 Rp 1,100,000
Rp 440,000 Rp 660,000 Rp 1,100,000
Rp 440,000 Rp 660,000 Rp 1,100,000
Rp 440,000 Rp 660,000 Rp 1,100,000
Rp 480,000 Rp 720,000 Rp 1,200,000
Rp 480,000 Rp 720,000 Rp 1,200,000
Rp 480,000 Rp 720,000 Rp 1,200,000
Rp 480,000 Rp 720,000 Rp 1,200,000
Rp 480,000 Rp 720,000 Rp 1,200,000
Rp 480,000 Rp 720,000 Rp 1,200,000
Rp 480,000 Rp 720,000 Rp 1,200,000
Rp 480,000 Rp 720,000 Rp 1,200,000
Rp 480,000 Rp 720,000 Rp 1,200,000

Rp 600,000 Rp 900,000 Rp 1,500,000

Rp 600,000 Rp 900,000 Rp 1,500,000
Rp 600,000 Rp 900,000 Rp 1,500,000
Rp 600,000 Rp 900,000 Rp 1,500,000
Rp 600,000 Rp 900,000 Rp 1,500,000

Rp 770,000 Rp 1,155,000 Rp 1,925,000

Rp 770,000 Rp 1,155,000 Rp 1,925,000
Rp 770,000 Rp 1,155,000 Rp 1,925,000
Rp 770,000 Rp 1,155,000 Rp 1,925,000
Rp 770,000 Rp 1,155,000 Rp 1,925,000
Rp 770,000 Rp 1,155,000 Rp 1,925,000
Rp 770,000 Rp 1,155,000 Rp 1,925,000
Rp 770,000 Rp 1,155,000 Rp 1,925,000
Rp 770,000 Rp 1,155,000 Rp 1,925,000
 7. KLINIK THT

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET

1 2 3 4
1 Telinga
- Spoling Telinga / Ekstraksi Cerumen Rp 71,000
- Ekstrasi corpun Alineum Telinga / Ekstrasi Polip Rp 94,500
- Toilet + Tampon Burowi/Tampon Telinga Rp 64,000
- Parasentase Rp 150,000
- Timpanometri Rp 150,000
- AFF Tampon Rp 65,000
- Tes Garputala Rp 35,000
- Paket Pemeriksaan Vertigo Rp 75,000
- Endoscopy Telinga Rp 25,000
- Nasoendoscopy Rp 25,000
- Nasofaringoscopy Rp 165,000
- Pemeriksaan Mikrokopis Jamur Rp 100,000
- Aural Toilet OMA/OMSK/OED Rp 300,000
- Tampon Telinga Rp 400,000
- Adrenalin/Burowi/Xylocain Rp 40,000
- Tampon Sufratulle/ketoconazole Rp 50,000
- Irigasi Telinga Rp 50,000
- Ekstraksi Cerumen Tanpa Penyulit Rp 50,000
- Ekstraksi Corpus Alienum di Telinga Rp 70,000
- Cotton Bud/Logam/Plastik/Pasir Rp 80,000
- Serangga Rp 75,000
- Granulomektomi tanpa Penyulit Rp 100,000
- Miringoplasty Tipe 1 Rp 100,000
- Kauterisasi dengan TCA/ Albothyl Rp 150,000
- Biopsy Tumor Rp 250,000
- Parasentesis Membran Timpani Rp 100,000
- Punksi Diagnostic Abses Telinga Rp 20,000
- Hecting ≤ 5 Jahitan Rp 130,000
- Hecting 6-10 Jahitan Rp 70,000
- Hecting > 10 Jahitan Rp 30,000
- AFF Hecting ≤ 5 Jahitan Rp 80,000
- AFF Hecting 6-10 Jahitan Rp 100,000
- AFF Hecting > 10 Jahitan Rp 120,000
2 Hidung
- Lidocoin/Ephedrin Nasal Spray Rp 50,000
- Kaustik Konka / Septum Rp 60,000
- Kaustik + Tampon Zalf Rp 60,000
 - Ekstrasi corpus alineum Nasi Rp 59,000
- Ekstrasi Crista Nasal Rp 15,000
- Tampon Lidocain + Epedrin Rp 40,000
- Tes Penghidu Rp 45,000
- Nasal Toilet Rp 50,000
- Irigasi Sinus Maxillaris Rp 10,000
- Punksi Sinus Rp 25,000
- Tampon Adrenaline/ Xylocain Rp 50,000
- Tampon ½ Padat Sofratulle Rp 150,000
- Tampon Anterior Padat tanpa Penyulit Rp 225,000
- Aff Tampon Anterior Padat tanpa Pemasangan Tampon Rp 45,000
- Aff Tampon Anterior Padat dengan Anterior Ulangan Rp 100,000
- Tampon Posterior tanpa Penyulit Rp 220,000
- Ekstraksi Corpus Alienum di Hidung Rp 90,000
- Logam/ Plastik/ Bahan Organic Rp 235,000
- Serangga Rp 300,000
- Release Sinechia Rp 20,000
- Biopsy Tumor Cavum Nasi Rp 150,000
- Punksi Diagnostic Abses Cavum Nasi Rp 140,000
3 Tenggorokan
- Laringoskopi Indirec Rp 150,000
- Kaustik Faring Rp 135,000
- Ekstraksi Corpus Alineum Faring
- Audiometri Rp 40,000
- Kaustik Pharing Rp 40,000
- Ekstraksi Corpus Alienum Pharing Rp 50,000
- Pemasangan NGT Rp 55,000
- Punksi Diagnoctic Abses Peritonsiler Rp 75,000
- Biopsy Tumor Cavum Oris Rp 110,000
- Reposisi Lokasi TMJ Rp 180,000
 JASA
SARANA PELAYANAN
5 6

Rp 35,500 Rp 35,500
Rp 47,250 Rp 47,250
Rp 32,000 Rp 32,000
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 32,500 Rp 32,500
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 37,500 Rp 37,500
Rp 12,500 Rp 12,500
Rp 12,500 Rp 12,500
Rp 82,500 Rp 82,500
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 200,000 Rp 200,000
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 35,000 Rp 35,000
Rp 40,000 Rp 40,000
Rp 37,500 Rp 37,500
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 125,000 Rp 125,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 10,000 Rp 10,000
Rp 65,000 Rp 65,000
Rp 35,000 Rp 35,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 40,000 Rp 40,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 60,000 Rp 60,000

Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 29,500 Rp 29,500
Rp 7,500 Rp 7,500
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 22,500 Rp 22,500
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 5,000 Rp 5,000
Rp 12,500 Rp 12,500
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 112,500 Rp 112,500
Rp 22,500 Rp 22,500
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 110,000 Rp 110,000
Rp 45,000 Rp 45,000
Rp 117,500 Rp 117,500
Rp 150,000 Rp 150,000

Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 70,000 Rp 70,000

Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 67,500 Rp 67,500

Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 27,500 Rp 27,500
Rp 37,500 Rp 37,500
Rp 55,000 Rp 55,000
Rp 90,000 Rp 90,000
 8. KLINIK KULIT KELAMIN / KECANTIKAN

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET

1 2 s 4
Tindakan Poli Kulit dan Kelamin/Kecantikan Rp 200,000
- Kulit dan Kelamin Rp 75,000
- Biopsi Ringan dan Anestesi Lokal Rp 200,000
- Eksisi Ringan dan Anestesi Lokal Rp 250,000
- Kauterasasi Rp 200,000
- Kerokan Kulit Rp 35,000
- Prick Test Rp 500,000
- Kauteresasi Kendiloma Akiminata Ringan Rp 300,000
- Kauteresasi Kendiloma Akiminata Sedang Rp 400,000
- Kauteresasi Kendiloma Akiminata Berat Rp 500,000
- Kauterisasi Skin Tag Rp 100,000
- Kauterisasi Karatosis Seboroik Rp 200,000
- Kerokan Parasit (koH, Tinta Parker) Rp 50,000
- Injeksi kortikosteroid Rp 50,000
- Insisi dan Drainage Abses Rp 250,000
- Insisi dan Drainage Krista Rp 250,000
- AFF Heacting Rp 25,000
- Gram (Pewarnaan) IMS Rp 50,000
- Ph Vagina (IMS) Rp 70,000
- Pewarnaan NaCl Rp 30,000
- Acetocotlik (Tes KA) Rp 30,000
- Pewarnaan KoH Rp 35,000
- Wiff Test (IMF) Rp 25,000
- Kauterisasi Veruka Ringan Rp 150,000
- Kauterisasi Veruka Sedang Rp 200,000
- Kauterisasi Veruka Berat Rp 300,000
- Kerokan Jamur (KoH, Tinta Parker) Rp 55,000
- Debriment Luka Ringan Rp 35,000
- Debriment Luka Sedang Rp 50,000
- Injeksi Trilak Rp 45,000
- AFF Heacting Rp 40,000
- Kosmetik + Administrasi Tebal Rp 100,000
- Masker Whitening Acne Rp 100,000
- Facial Jerawat Rp 150,000
- Facial Pemutih Rp 150,000
- Facial Pemutih + Galvanic Rp 200,000
- Chemical Peelling GA 20%, 30% Rp 200,000
- Chemical Peelling Jerawat Rp 200,000
- chemical melasma Ringan Rp 250,000
- chemical melasma Berat Rp 350,000
- chemical melasma Ujthemis Rp 250,000
 JASA
SARANA PELAYANAN
5 6
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 37,500 Rp 37,500
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 125,000 Rp 125,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 250,000 Rp 250,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 200,000 Rp 200,000
Rp 250,000 Rp 250,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 125,000 Rp 125,000
Rp 125,000 Rp 125,000
Rp 12,500 Rp 12,500
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 35,000 Rp 35,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 12,500 Rp 12,500
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 27,500 Rp 27,500
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 22,500 Rp 22,500
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 40,000 Rp 60,000
Rp 40,000 Rp 60,000
Rp 60,000 Rp 90,000
Rp 60,000 Rp 90,000
Rp 80,000 Rp 120,000
Rp 80,000 Rp 120,000
Rp 80,000 Rp 120,000
Rp 100,000 Rp 150,000
Rp 140,000 Rp 210,000
Rp 100,000 Rp 150,000
 9. KLINIK SYARAF

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET

1 2 3 4
1 Tes Keseimbangan/Pendengaran Rp 53,000
2 Funduscopy Rp 53,000
3 Injeksi Lokal P/C Rp 60,000
4 Injeksi Lokal K/P Rp 77,000
5 Lumbal Punksi Rp 176,000
6 EEG/ Brain Mapping Rp 425,000
7 Respoirasi Test Rp 160,000
8 TCD Rp 700,000
9 TMS Rp 700,000
10 EMG Rp 700,000
 JASA
SARANA PELAYANAN
5 6
Rp 26,500 Rp 26,500
Rp 26,500 Rp 26,500
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 38,500 Rp 38,500
Rp 88,000 Rp 88,000
Rp 212,500 Rp 212,500
Rp 80,000 Rp 80,000
Rp 350,000 Rp 350,000
Rp 350,000 Rp 350,000
Rp 350,000 Rp 350,000
 10. KLINIK PARU

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET

1 2 3 4
1 - Sprirometri Rp 275,000
2 - Injeksi Antibiotik Streptomicin (IM) Rp 47,000
3 - Home Care (Dalam Kota/Luar Kota) Rp 100,000
4 - Spirometri + DLCO Rp 250,000
5 - Bodypletysmograph Rp 40,000
6 - Bronchial provocation test Rp 100,000
7 - Cardiopulmonary exercise test Rp 850,000
8 - Terapi inhalasi Rp 850,000
9 - Uji jalan 6 menit Rp 800,000
10 - Polisomnogram (sleep test) Rp 1,600,000
11 - Polisomnogram (sleep test) Rp 250,000
12 - Pungsi pleura Rp 125,000
13 - Torakoskopi Rp 1,550,000
14 - Mediastinoskopi Rp 1,550,000
15 - USG thoraks Rp 700,000
16 - Biopsi Jarum halus/ FNAB Rp 2,900,000
17 - Biopsi pleura Rp 2,900,000
18 - Water Sealed drainage Rp 500,000
19 - Pigtail (chest tube insertion) Rp 600,000
20 - Cabut selang WSD/pigtail Rp 800,000
21 - Pleurodesis Rp 1,400,000
22 - Pleurodesis pada pneumotoraks Rp 1,400,000
23 - Irigasi pleura Rp 350,000
24 - TTNA (transthoracal needle aspiration) Rp 700,000
25 - Biopsi Paru dengan Jarum Core Rp 700,000
26 - Bronkoskopi Rp 700,000
27 - Bronkoskopi rigid Rp 1,150,000
28 - Bronkoskopi dengan sikatan,bilasan,biopsi Rp 1,550,000
29 - Bronkoskopi dengan Bronchoalveolar lavage Rp 1,450,000
30 - Bronkoskopi TBLB,TBNA, biopsy Ebus Rp 1,750,000
31 - Bronkoskopi Lung Volume Reduction Rp 1,450,000
32 - Bronkoskopi + pemasangan katup bronkus Rp 1,450,000
33 - Bronkoskopi + ekstraksi benda asing Rp 1,750,000
34 - Bronkoskopi + pemasangan stent Rp 2,350,000
35 - Bronkoskopi + Laser atau Cryo , Kauter Rp 2,350,000
36 - Bronkoskopi + toilette Rp 1,750,000
37 - Bronkoskopi + whole lung lavage Rp 2,250,000
38 - Bronkoskopi +prosedur lainnya Rp 2,350,000
39 - Intermittent positive pressure breathing [IPPB] Rp 1,450,000
40 - Non Invasive ventilation Rp 1,700,000
41 - Continuous positive airway pressure [CPAP] Rp 1,700,000
42 - continuous negative pressure ventilation [CNP Rp 560,000
43 - Postural drainage Rp 560,000
44 - Pemeriksaan NO Udara Ekspirasi Rp 860,000
45 - Pemeriksaan CO Udara Ekspirasi Rp 560,000
 JASA
SARANA PELAYANAN
5 6
Rp 137,500 Rp 137,500
Rp 23,500 Rp 23,500
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 125,000 Rp 125,000
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 425,000 Rp 425,000
Rp 425,000 Rp 425,000
Rp 400,000 Rp 400,000
Rp 800,000 Rp 800,000
Rp 125,000 Rp 125,000
Rp 62,500 Rp 62,500
Rp 775,000 Rp 775,000
Rp 775,000 Rp 775,000
Rp 350,000 Rp 350,000
Rp 1,450,000 Rp 1,450,000
Rp 1,450,000 Rp 1,450,000
Rp 250,000 Rp 250,000
Rp 300,000 Rp 300,000
Rp 400,000 Rp 400,000
Rp 700,000 Rp 700,000
Rp 700,000 Rp 700,000
Rp 175,000 Rp 175,000
Rp 350,000 Rp 350,000
Rp 350,000 Rp 350,000
Rp 350,000 Rp 350,000
Rp 575,000 Rp 575,000
Rp 775,000 Rp 775,000
Rp 725,000 Rp 725,000
Rp 875,000 Rp 875,000
Rp 725,000 Rp 725,000
Rp 725,000 Rp 725,000
Rp 875,000 Rp 875,000
Rp 1,175,000 Rp 1,175,000
Rp 1,175,000 Rp 1,175,000
Rp 875,000 Rp 875,000
Rp 1,125,000 Rp 1,125,000
Rp 1,175,000 Rp 1,175,000
Rp 725,000 Rp 725,000
Rp 850,000 Rp 850,000
Rp 850,000 Rp 850,000
Rp 280,000 Rp 280,000
Rp 280,000 Rp 280,000
Rp 430,000 Rp 430,000
Rp 280,000 Rp 280,000
 11. KLINIK GIGI DAN MULUT
NO JENIS PELAYANAN TARIF KET

1 2 3 4
1 Ringan
- Ekstraksi Gigi tetap tanpa komplikasi Rp 31,000
- Ekstraksi Gigi tetap tanpa komplikasi dengan alat canggih Rp 35,000
- Ekstraksi Gigi tetap tanpan komplikasi Rp 54,500
- Ekstraksi Gigi tetap komplikasi dengan alat canggih Rp 90,000
- Ekstrasi Gigi susu tanpa komplikasi Rp 22,500
- Ekstrasi Gigi susu dengan komplikasi Rp 30,000
- Perawatan Urat Syaraf Rp 24,000
- Tambalan Gigi tetap dengan silikat/amalgan Rp 65,000
- Tambalan gigi tetap G1 / ART Rp 100,000
- Tambalan permanen gigi susu Rp 60,000
- Upperkulektomy Rp 48,000
- Inciai Abaes Rp 315,000
- Odotectomy Rp 325,000
- Odotectomy dengan komplikasi Rp 525,000
- Alveolektomy Rp 97,000
- Fremectomy Rp 50,000
- Trepanasi Rp 20,000
- Curretage Rp 45,000
- Ganti Verban Rp 31,000
- Buka Jahitan Rp 30,000
- Tambalan Sementara Rp 30,000
- Rotasi Obat Perawatan Syaraf Gigi Rp 45,000
- Pulp-Caping Rp 50,000
- Ekstraksi Gigi Tetap dengan Komplikasi Rp 35,000
- Incisi Abses Rp 20,000
- Odotectomy dengan Kompilasi Rp 70,000
- Ekstraksi Gigi Susu/ Pencabutan Rp -
- CE Rp -
- Injeksi Rp -

2 Sedang
- Enuclease Rp 180,000
- Ekstraksi Mucocele Epulis Rp 118,000
- Partial dental protesa Rp 183,000
- Fiksasi fraktur rahang sederhana Rp 183,000
- Reparasi protesa
a. Direbus Rp 236,000
b. Tidak di rebus Rp 165,500
- Jacket Crown Rp 236,000
 - Scalling dengan alat canggih Rp 175,000
- Light Curing Rp 201,000
- Ekstraksi Tanpa Penyulit Rp 20,000
- Ekstraksi dengan Penyulit Rp 25,000
- Tambalan tetap amalgam Rp -
- Trepanasi Pulpa Rp 60,000
- Perawatan Endodentik Rp 100,000
- Scalling Per-rahang Rp 75,000
- Curetage per gigi Rp 50,000
- Besar Rp 50,000
- Odotectomy Rp 100,000
- Insisi Intra Oral Rp 40,000
- Insisi Ekstra Oral Rp -
- Gingivektomy Rp 300,000
- Upperkulektomy Rp 60,000
- Alveolektomy Peregio Rp 60,000
- Frenektomi Rp 300,000
- Enuklease Rp 100,000
- Ekripasi muccocell Rp 140,000
- Tambahan Sinar LC Rp 140,000
- Fiksasi Fraktur rahang sederhana/Kecil Rp 75,000
Splinting/Wire Rp 90,000
Kontrol Protesa Rp 150,000
Reposisi Mendibula tanpa Tindakan Bedah Rp 150,000
Repaire Protesa per rahang Rp 300,000
Repaire Protesa per gigi Rp 50,000
Reparasi Protesa direbus Rp 65,000
Reparasi Protesa tidak Direbus Rp 250,000
Tindakan Rehabiltasi Rp 100,000
- Partial Denture Protesa Gigi Pertama Rp 236,000
a Aklirik Rp 165,000
b Valplest Rp -
- Partial Denture Protesa Gigi Berikutnya Rp 130,000
a Aklirik Rp 200,000
b Valplest Rp 250,000
- Partial Denture Protesa dengan Hot Curing Rp 80,000
a Partial Denture Protesa dengan Self Curing Rp 150,000
b Full Denture Rp 135,000

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET

1 2 3 4
Aklirik Rp 200,000
Valplest Rp 200,000
- Mahkota Jaket Crown per Gigi Rp 850,000
 a Aklirik Rp 2,500,000
b Porcelen Rp 2,500,000
- Bridge Per Unit Rp 200,000
a Perawatan Orthodonti Lepas Rp 500,000
b Per Rahang Rp 350,000

3 Tindakan Khusus
- Fuul Dental Protesa Rp 3,230,000
- Perawatan Ortodonti alat lepas :
a. Ringan Rp 451,000
b. Sedang Rp 966,000
c. Berat Rp 1,400,000
- RA/RB Rp 2,520,000

Tindakan Spesialisasi Konservasi Gigi

1 Endodontik Anterior Rp 75,000
2 Pengisian Anterior Rp 75,000
3 Afeksifikasi Rp 80,000
4 Endodontik Posterior Rp 90,000
5 Pengisian Posterior Rp 80,000
6 Inlay/Onlay Rp 400,000
7 Pasak Ready Made Rp 100,000
8 Crown Sementara Rp 100,000
9 Crown Rp 400,000
10 Labial Veneer Direct Rp 200,000
11 Labial Veneer Indirect Rp 400,000
12 Bleaching Interna Rp 150,000
13 Bleaching Eksterna Rp 1,500,000
14 Ekg Rp 1,400,000
 JASA
SARANA PELAYANAN
5 6

Rp 15,500 Rp 15,500
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 27,250 Rp 27,250
Rp 45,000 Rp 45,000
Rp 11,250 Rp 11,250
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 12,000 Rp 12,000
Rp 32,500 Rp 32,500
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 24,000 Rp 24,000
Rp 157,500 Rp 157,500
Rp 162,500 Rp 162,500
Rp 262,500 Rp 262,500
Rp 48,500 Rp 48,500
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 10,000 Rp 10,000
Rp 22,500 Rp 22,500
Rp 15,500 Rp 15,500
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 22,500 Rp 22,500
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 10,000 Rp 10,000
Rp 35,000 Rp 35,000
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -

Rp 90,000 Rp 90,000
Rp 59,000 Rp 59,000
Rp 91,500 Rp 91,500
Rp 91,500 Rp 91,500

Rp 118,000 Rp 118,000
Rp 82,750 Rp 82,750
Rp 118,000 Rp 118,000
Rp 87,500 Rp 87,500
Rp 100,500 Rp 100,500
Rp 10,000 Rp 10,000
Rp 12,500 Rp 12,500
Rp - Rp -
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 37,500 Rp 37,500
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp - Rp -
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 70,000 Rp 70,000
Rp 70,000 Rp 70,000
Rp 37,500 Rp 37,500
Rp 45,000 Rp 45,000
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 32,500 Rp 32,500
Rp 125,000 Rp 125,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 118,000 Rp 118,000
Rp 82,500 Rp 82,500
Rp - Rp -
Rp 65,000 Rp 65,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 125,000 Rp 125,000
Rp 40,000 Rp 40,000
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 67,500 Rp 67,500

JASA
SARANA PELAYANAN
5 6
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 425,000 Rp 425,000
Rp 1,250,000 Rp 1,250,000
Rp 1,250,000 Rp 1,250,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 250,000 Rp 250,000
Rp 175,000 Rp 175,000

Rp 1,615,000 Rp 1,615,000

Rp 225,500 Rp 225,500
Rp 483,000 Rp 483,000
Rp 700,000 Rp 700,000
Rp 1,260,000 Rp 1,260,000

Rp 37,500 Rp 37,500
Rp 37,500 Rp 37,500
Rp 40,000 Rp 40,000
Rp 45,000 Rp 45,000
Rp 40,000 Rp 40,000
Rp 200,000 Rp 200,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 200,000 Rp 200,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 200,000 Rp 200,000
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 750,000 Rp 750,000
Rp 700,000 Rp 700,000
 12. KLINIK GIZI

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET

1 2 3 4
1 Pemeriksaan BIA Rp 100,000
2 Peraturan Diet Rp 70,000
3 Weight Management Rp 70,000
 JASA
SARANA PELAYANAN
5 6
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 35,000 Rp 35,000
Rp 35,000 Rp 35,000
 3. KLINIK MATA

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET

1 2 3 4
1 Resfraksi (Ishara Test) Rp 40,000
2 Ganti Verban Rp 31,000
3 Tonometri Rp 60,000
4 Funduscopy Rp 60,000
5 Epilasi Rp 32,000
6 Irigasi Rp 150,000
9 Absisi Corpus Alineum Rp 150,000
10 Karatometer Rp 60,000
11 Biometri Rp 40,000
12 USG Mata Rp 150,000
13 Eksisi Rp 110,000
14 Insisi Rp 110,000
15 Ekstraksi Corpus Alienum Rp 175,000
16 Slit Lamp Rp 60,000
17 NCT Rp 60,000
18 Flouresens Rp 60,000
19 Insisi Hordiulum Rp 300,000
20 Refroduksi Rp 60,000
21 Keratometri Rp 60,000
 JASA
SARANA PELAYANAN
5 6
Rp 10,000 Rp 30,000
Rp 15,500 Rp 15,500
Rp 25,000 Rp 35,000
Rp 20,000 Rp 40,000
Rp 19,200 Rp 12,800
Rp 90,000 Rp 60,000
Rp 90,000 Rp 60,000
Rp 20,000 Rp 40,000
Rp 24,000 Rp 16,000
Rp 90,000 Rp 60,000
Rp 45,000 Rp 65,000
Rp 45,000 Rp 65,000
Rp 25,000 Rp 150,000
Rp 20,000 Rp 40,000
Rp 20,000 Rp 40,000
Rp 20,000 Rp 40,000
Rp 180,000 Rp 120,000
Rp 20,000 Rp 40,000
Rp 20,000 Rp 40,000
 B. TARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT (IGD)

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET

1 2 3 4
1 Format Rekam Medik
- Pembuatan kartu Rekam Medik untuk Pasien RawRp 20,000

2 Konsul Dokter Ahli Rp 70,000

3 Periksa Dokter Jaga Rp 35,000

4 Tarif Tindakan
- Skin test Rp 22,000
- Vena Sectie Rp 354,000
- Spoeling Lambung Rp 164,000
- Resusitasi Rp 64,000
- Reposisi Tendon Rp 115,000
- Reposisi Fiksasi Rp 108,000
- Pungtie Vesica Urinaria Rp 106,000
- Perawatan Gangren Rp 50,000 per kali
- Perawatan Post Op Hemoroid Rp 27,000 per kali
Kecil Rp 20,000
Sedang Rp 50,000
Besar Rp 70,000
- Pemasangan Spalk untuk bayi / Anaka Rp 35,000
- Pemasangan Spalk untuk Desawa Rp 99,000
- Pemasangan Nebulaizer Rp 118,000
- Pasang Kateter (diluar Bahan) Rp 75,000
- AFF Kateter Rp 42,000
- Pasang NGT Rp 127,000
- Pasang Sonde Rp 90,000
- Pasang Infus Rp 37,000
- Pasang Gips (diluar bahan) Rp 118,000
- Lavament Rp 60,000
- Jahitan Luka (Per Hecting) Rp 18,000
Hecting < 5 Jahitan Rp 32,000
Heacting 5-10 Jahitan Rp 100,000
Heacting 11-15 Jahitan Rp 120,000
 Pasang infus (diluar Harga Abbocath dan Cairan) Rp 35,000
Heacting > 15 Jahitan Rp 150,000
- Aff Hecting Rp 30,000
- Insisis Rp 93,000
- Cross Insisi Rp 106,000
- Ganti Verban (GV) Rp 31,000
- Ekstrasi Kuku Rp 150,000
- Dilatasi Vimosisi /Anus Rp 67,000
- Debridement Patah Tulang Terbuka Rp 118,000
- Debridement Luka Sedang Rp 53,000
- Debridement Luka Ringan Rp 27,000
Pembersihan Luka Berta Rp 100,000
Dilatasi Vimosis / Anus Rp 30,000
Injeksi Rp 5,000
- Circumsisi Rp 295,000
- Intubasi Rp 50,000
- DC Shock Rp 125,000

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET

1 2 3 4
Sipostoria Rp 10,000
AFF infus Rp 10,000
Ganti Cairan Rp 5,000
TTV / amnese Rp 15,000
Topikal/Oles Rp 10,000
Klisna/Hukna Rp 20,000
Ekstraksi Corpus Alienum Hidung Rp 50,000
Ekstraksi Corpus Alienum Mata Rp 25,000
Ekstraksi Corpus Alienum Telinga Rp 50,000
Ekstraksi Corpus Alienum Tenggorokan Rp 50,000
Ekstraksi Corpus Alienum Anggota Gerak Rp 100,000
Ekstraksi Serumen / Spooling Telinga Rp 50,000
Incisi Abses Rp 100,000
Tindik Telinga Rp 25,000
Pemasangan Transfusi Darah Rp 20,000
Pemasangan Monitor Rp 20,000
EKG Rp 80,000
Suction Rp 15,000
Syringe Pump Rp 20,000
Injeksi IM Rp 25,000
Injeksi IV Rp 25,000
Obat Oral Rp 10,000
 Pemasangan Transfusi Darah Rp 20,000
Pemasangan NGT Rp 90,000
Pemasangan Infus Pasien Dewasa Rp 35,000
Pemasangan Infus Pasien Anak Rp 40,000
Pasang Kateter Rp 40,000
Resusitasi Rp 50,000
AFF Tampon Rp 30,000
Pasang/ AFF Drain Rp 20,000

5 Observasi Rp 60,000

6 Rawat Sehari (One Day Care) Rp 142,000

7 Transfer Pasien dari IGD ke Ruang Rawat Inap Rp 10,000

URAT (IGD)

JASA
SARANA PELAYANAN
5 6

Rp 10,000 Rp 10,000

Rp 35,000 Rp 35,000

Rp 17,500 Rp 17,500

Rp 11,000 Rp 11,000
Rp 177,000 Rp 177,000
Rp 82,000 Rp 82,000
Rp 32,000 Rp 32,000
Rp 57,500 Rp 57,500
Rp 54,000 Rp 54,000
Rp 53,000 Rp 53,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 70,000 Rp 70,000
Rp 70,000 Rp 70,000
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 49,500 Rp 49,500
Rp 59,000 Rp 59,000
Rp 37,500 Rp 37,500
Rp 21,000 Rp 21,000
Rp 63,500 Rp 63,500
Rp 45,000 Rp 45,000
Rp 18,500 Rp 18,500
Rp 59,000 Rp 59,000
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 9,000 Rp 9,000
Rp 16,000 Rp 16,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 60,000 Rp 60,000
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 46,500 Rp 46,500
Rp 53,000 Rp 53,000
Rp 15,500 Rp 15,500
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 33,500 Rp 33,500
Rp 59,000 Rp 59,000
Rp 26,500 Rp 26,500
Rp 13,500 Rp 13,500
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 2,500 Rp 2,500
Rp 147,500 Rp 147,500
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 62,500 Rp 62,500

JASA
SARANA PELAYANAN
5 6
Rp 5,000 Rp 5,000
Rp 5,000 Rp 5,000
Rp 2,500 Rp 2,500
Rp 7,500 Rp 7,500
Rp 5,000 Rp 5,000
Rp 10,000 Rp 10,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 12,500 Rp 12,500
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 12,500 Rp 12,500
Rp 10,000 Rp 10,000
Rp 10,000 Rp 10,000
Rp 40,000 Rp 40,000
Rp 7,500 Rp 7,500
Rp 10,000 Rp 10,000
Rp 12,500 Rp 12,500
Rp 12,500 Rp 12,500
Rp 5,000 Rp 5,000
Rp 10,000 Rp 10,000
Rp 45,000 Rp 45,000
Rp 17,500 Rp 17,500
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 10,000 Rp 10,000

Rp 30,000 Rp 30,000

Rp 71,000 Rp 71,000

Rp 5,000 Rp 5,000
 JASA
NO FFFFFFFFFFFFFFFF TARIF KET
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6
1 Kelas III Rp 100,000 Rp 60,000 Rp 40,000
Visite Dokter ahli Rp 28,800
Jasa Perawat Rp 9,600
Non Medik Rp 4,800
Pelayanan Gizi Rp 2,400
Pelayanan Sanitasi Rp 1,440
Pelayanan Tehnisi Rp 960

2 Kelas II Rp 150,000 Rp 90,000 Rp 60,000

Visite Dokter ahli Rp 36,000
Jasa Perawat Rp 12,000
Non Medik Rp 6,000
Pelayanan Gizi Rp 3,000
Pelayanan Sanitasi Rp 1,800
Pelayanan Tehnisi Rp 1,200

3 Kelas I Rp 200,000 Rp 120,000 Rp 80,000

Visite Dokter ahli Rp 48,000
Jasa Perawat Rp 16,000
Non Medik Rp 8,000
Pelayanan Gizi Rp 4,000
Pelayanan Sanitasi Rp 2,400
Pelayanan Tehnisi Rp 1,600

4 VIP Rp 250,000 Rp 150,000 Rp 100,000

Visite Dokter ahli Rp 60,000
Jasa Perawat Rp 20,000
Non Medik Rp 10,000
Pelayanan Gizi Rp 5,000
Pelayanan Sanitasi Rp 3,000
Pelayanan Tehnisi Rp 2,000

5 Perawatan RR / Intermediate Rp 275,000 Rp 165,000 Rp 110,000

Visite Dokter ahli Rp 66,000
Jasa Perawat Rp 22,000
Non Medik Rp 11,000
Pelayanan Gizi Rp 5,500
Pelayanan Sanitasi Rp 3,300
Pelayanan Tehnisi Rp 2,200

6 Perawatan Khusus ICU / NICU / PICU Rp 400,000 Rp 240,000 Rp 160,000

Visite Dokter ahli Rp 96,000
Jasa Perawat Rp 32,000
Non Medik Rp 16,000
Pelayanan Gizi Rp 8,000
Pelayanan Sanitasi Rp 4,800
Pelayanan Tehnisi Rp 3,200

7 Pemakaian Kamar Operasi Rp 277,000 Rp 166,200 Rp 110,800

Pelayanan CSSD Rp 33,240
Pelayanan Laundry Rp 44,320
PPI Rp 22,160
Non Medik Rp 11,080

Catatan :
- Tarif Kamar Termaksud Makan (sehari makan 3x dan Snack 1x
 1. TINDAKAN NON OPER
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
 1. TINDAKAN NON OPERATIF
JENIS PELAYANAN
Abisi
Afeksifikasi
Aff double lumen cateter
Aff Drain
Aff Hecting >5 cm
Aff Hecting 1-3 cm
Aff Hecting 3-5 cm
Aff infus
Aff Kateter
Aff kateter dengan penyulit (kasus urologi)
Aff NGT
Aff Tampon
Aff Wire (BEDAH MULUT)
Aff wire (Orthopedi)
Akupresure
Akupuntur
Alveolectomy
Alveolectomy RAHB
Amniosintesis
ANC
Apeks Reseksi
Aquapuntur
Arm seling
Arteriografi/Venografi organ
Aspirasi abses/kista
Assesmen dan penususn rencana terapi (IPWL)
Auditorium Nada Murni
Balance cairan
bed side monitoring
biometri
biopsi tumor telinga
bleaching eksterna
bleaching interna
bougie canalis lakrimalis
bouginasi
breathing exercise
buka gips
buka implant (akbk)
buka vena dalam
cardio versi
cardio versi farmakollogi
cateterisasi bu;i-buli
caustik hemostatik (spestaksis)
caustik jaringan granulasi telinga
CBT
Cerobong angin
Cross incici
crown
crown sementara
currete
CVP
Debriment dan penjahitan vulnus intra oral
dcompresi lambung
dental implant + bone graft
dental implant non bone graft
digital plasenta
dilatasi fimosis
dopler vasculer
echo kardiografi
eksterpasi penyulit
ekstripasi epulis, fibroma, papiloma
ekstirpasi mucocele
ekstraksi corpus alineum (hidung)
ekstraksi corpus alineum (mata)
ekstraksi corpus alineum (telnga)
ekstraksi corpus alineum (tenggorokan)
ekstraksi gigi dengan flap
ekstraksi gigi dengan komplikasi
ekstraksi IUD (AKDR)
Ekstraksi keratosis obturan
ekstraksi serumen
endodontik Anterior

endodontik Posterior
endoskopi saluran cerna bagian atas
epilasi
excisi
exterpasi
axtractie corpus alineum
extractie kuku
family therapy
fisioterapi dada
fistulectomy
food alergy/24 reagen
foto terapi
frenectomy
full dental prothesa acrylic
funduscopy
fungsi luhur (MMSE, Moca Ina)
ganti canul trachea/dekanulasi
ganti kateter sistostomi
group therapy
hidrotubasi/partubasi
imunsasi TT
Imunisasi (anak)
incisi
incisi kecil
incisi abses ekstra oral
incisi abses
induksi haid(pemberian PIL KB)
Infant warmer
injeksi
injeksi hormonal (ca prostat)
injeksi intakular
injeksi intra lesi
injeksi trigger point
inlay/onlay
inspeculo
irigasi mata
irigasi/vagina toilet
IVA
Jacket crown
kardioversi elektrik
kardioversi farmakologi
keratometer
kerok jamur
klisma/hukna
kolonoskopi
kompres Lesi kulit
kompresi aorta bimonial (KAB)
kompresi biomnal interna (KBE)
kompresi bimanual interna (KBI)
kondom kateter
konseling anak
konseling dasar adiksi napza (IPWL)
konseling KDRT
konseling keluarga dan perkawinan
konseling remaja
kryo
kuldo sintesis
kumbah lambung
labial vencer direk
labial veneer indirek
labioplasty dengan lokal anasthasi
Lamp wood
lumlal punksi
mantoux test
MET
moksibusi manual dengan moksa stik
moksibusi termal deep phenetration (TDP)
myolografi
nasal decongestan spray
naseondoscopy diagnostik
nebulisasi
nekrotomi/excisi
nekrotomy luka ganggren
ondontectomy kasus klas I dan II/gigi
ondontectomy tanpa komplikasi
operculectomy
oto acitic emmision
otoscopy
pacth test (kulit.kelamin)
pacth test (THT)
papsmear
parasentese
perawatan payudara
partial dental prothesa acrylic Gigi berikutnya
patrial dental prothesa acrylic Gigi pertama
partial dental prothesa valplast Gigi berikutnya
partirial dental prothesa valplast Gigi pertama
pasak readmade
pasang elastis verban tungkai atas
pasang elastis verban tungkai bawah
pasang gips
pasang gips tungkai atas
pasang tunkai bawah
pasang implant (AKBK)
pasang infus bayi/ anak
pasang infus dewasa
pasang IUD (AKBK)
pasang kateter (Ginekologi)
pasang NGT / OGT
pasang OPA / Gudel tube
pasang pacu jantung sementara
pasang sitostatika / kemoterapi
pasang spalk fraktur tungkai atas
pasang spalk fraktur tungkai bawah
pasang taMPON GIGI

pasang tampon hidung

pasang tampon post ekstirpasi
pasang tampon telinga
pasang tampon vagina
pasang vena dalam femoralis
pasang vena dalam jugularis
pasang vena dalam subclavia
pelayanan PMTCT
pelayanan VCT
pemasangan alat alat arteriograf lymhografi
pemasangan alat alat cyalografi
pemasangan alat alat H.S.G
pemasangan arteri line
pemasangan canula recti
pemasangan cateter jantung
pemasangan cateter pembuluh darah khusus
pemasangan kateter
pemasangan kateter tidak tetap
pemasangan pesarium
pemasangan strep tase
pemasangan tampon posterior pada epistaksis
pemasangan temporary pacemaker
pemasangan / pengawasan infus pump
pemasangan / pengawasan o2
pemasangan / pengawasan syirenge pump
pemasangan / pengawasan transfusi
pemasangan / pengawasan trombolitik
pemasangan / splinting fraktur dento alveolar
pemasukan obat suposituria
pembersihan karang gigi ( scaling) RA + RB
pembersihan luka paska operasi
pembuatan feeding plate
pembuatan obtorator post eksitpasi
pembuatan occlusal adjustnebt pada kasus
pembuatan windows untuk ekstraksi gigi caninus
pemeriksaan urinalisis dengan rapid test (IPWL)
penganan perdarahan pasca ekstraksi gigi
pencabutan gigi sulung dengan injeksi
pencabutan gigi sulung tanpa injeksi
pencabutan gigi tetap dengan komplikasi
pencabutan gigi tetap tanpa komplikasi
pengambilan sampel darah tranfusi
pengawasan fungsi kardiovaskuler
pengawasan strep tase
penggantian kassa/drain pasca enkulasi/ektirpasi
penggantian kassa/drain paska enukleasi/ektirpasi
pengisian posterior
pengisian anterior
penilaian status gizi
penyemprotan chlorethyl
penyinaran dengan infra merah (solux)
perawatan bayi dengan inkubator
perawatan orthodontik cekat (ortho fix)
perawatan orthodontik lepas (removable)
perawatan perineum
perawatan saluran akar
pericardiosensitif
pericardiosensitif dengan guiding echo
perimeter
PIAT
politzerisasi/Caterisap Tubal
Presentasis/miringotomi
primary PCI
prosedur dada intermediate
prosedur haemacocentesis
prosedur kecil pada pembuluh darah
prosedur pada dinding dada
prosedur resusitasi
psikometri tes baum
psikometri tes binet
psikometri tes CFIT
psikometri tes CPM
psikometri tes DAP
psikometri tes EPPS
psikometri tes HTP
psikometri tes intelegensi umum
psikometri tes IST
psikometri tes KREAPLIN
psikometri tes KUDER
psikometri tes minat bakat
psikometri tes MMPI
psikometri tes SPM
psikometri TKMI
psikometri WAIS
psikometri WISC
psikometri INDIVIDUAL
psikometri supportif
PTCA
Punctie biopsi
punksi ascites

punksi pleura
punksi pleura pada hearts failure
refraksi
reimplementasi gigi avula
reposisi manual dislokasi TMJ
resusitasi BBL
resusitasi cairan
resusitasi jantung paru/RJP
rhinometry
sehimereles
sekret serviks
skret vagina
skin prick tes/test alergi 12 reagen
skin test
skin traksi anak
skin traksi dewasa
skrining tumbuh kembang
slit lamp
spirometri
spoling rektal
spolling sinus maksilaris pasca CL
spooling
spooling kateter
spooling gigi
spooling mata
spooling telinga/H2O2 3 %
stimulator
tambahan dengan sinar helium
tambahan gigi tetap amalgam
tambahan gigi tetap ART/GI
tambalan permanen gigi susu
tambalan sementara
tampon bellque
tampon boor zalf/lidocain ephedrin
tampon burowi
tampon uterus
tanam benang
tapping pleura
tatalaksana acute lung odeme
tatalaksanan AF Rapid Ventrigular response
terapi modifikasi perilaku
terapi simtomatik (IPWL)
terapi TCA
tes keseimbangan mata
tes garputala
tindakan inspeculo
tindakan spoling kateter
tindik telinga
toilet hidung
tonometri
traksi kulit
treadmil
trepanasi
USG
USG (mata)
USG muskuloskeletal (saraf)
USG Transvaginal
vena punksi
vestibuloplasty/deppening sulcus
video potoscopy/oteondoscopy
TIF
JASA JASA SARANA TOTAL
PELAYANAN
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 63,000 Rp 63,000 Rp 126,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 22,750 Rp 22,750 Rp 45,500
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
Rp 173,438 Rp 173,438 Rp 346,875
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
Rp 212,500 Rp 212,500 Rp 425,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 52,500 Rp 52,500 Rp 105,000
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Rp 22,750 Rp 22,750 Rp 45,500
Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 844,250 Rp 844,250 Rp 1,688,500
Rp 101,750 Rp 101,750 Rp 203,500
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 28,000 Rp 28,000 Rp 56,000
Rp 412,500 Rp 412,500 Rp 825,000
Rp 26,250 Rp 26,250 Rp 52,500
Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Rp 22,750 Rp 22,750 Rp 45,500
Rp 53,000 Rp 53,000 Rp 106,000
Rp 239,250 Rp 239,250 Rp 478,500
Rp 74,250 Rp 74,250 Rp 148,500
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 206,250 Rp 206,250 Rp 412,500
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 7,500,000 Rp 7,500,000 Rp 15,000,000
Rp 6,000,000 Rp 6,000,000 Rp 12,000,000
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp 172,000 Rp 172,000 Rp 344,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 173,438 Rp 173,438 Rp 346,875
Rp 173,438 Rp 173,438 Rp 346,875
Rp 309,375 Rp 309,375 Rp 618,750
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Rp 60,500 Rp 60,500 Rp 121,000

Rp 68,750 Rp 68,750 Rp 137,500

Rp 377,750 Rp 377,750 Rp 755,500
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 147,500 Rp 147,500 Rp 295,000
Rp 62,000 Rp 62,000 Rp 124,000
Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
Rp 36,500 Rp 36,500 Rp 73,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 375,000 Rp 375,000 Rp 750,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 Rp 4,000,000
Rp 26,500 Rp 26,500 Rp 53,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 36,500 Rp 36,500 Rp 73,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 41,500 Rp 41,500 Rp 83,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 180,000
Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 139,250 Rp 139,250 Rp 278,500
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 239,250 Rp 239,250 Rp 478,500
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 103,125 Rp 103,125 Rp 206,250
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 149,050 Rp 149,050 Rp 298,100
Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
Rp 18,750 Rp 18,750 Rp 37,500
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 742,500 Rp 742,500 Rp 1,485,000
Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Rp 72,500 Rp 72,500 Rp 145,000
Rp 129,250 Rp 129,250 Rp 258,500
Rp 239,250 Rp 239,250 Rp 478,500
Rp 1,687,500 Rp 1,687,500 Rp 3,375,000
Rp 18,750 Rp 18,750 Rp 37,500
Rp 79,500 Rp 79,500 Rp 159,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 20,000
Rp 7,500 Rp 7,500 Rp 15,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 212,500 Rp 212,500 Rp 425,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 1,100,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 87,500 Rp 87,500 Rp 175,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
Rp 375,000 Rp 375,000 Rp 750,000
Rp 74,250 Rp 74,250 Rp 148,500
Rp 132,500 Rp 132,500 Rp 265,000
Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
Rp 69,750 Rp 69,750 Rp 139,500
Rp 245,000 Rp 245,000 Rp 490,000
Rp 415,000 Rp 415,000 Rp 830,000
Rp 412,500 Rp 412,500 Rp 825,000
Rp 67,500 Rp 67,500 Rp 135,000
Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Rp 309,375 Rp 309,375 Rp 618,750
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 22,750 Rp 22,750 Rp 45,500
Rp 183,750 Rp 183,750 Rp 367,500
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 210,000 Rp 210,000 Rp 420,000
Rp 265,000 Rp 265,000 Rp 530,000
Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp 22,750 Rp 22,750 Rp 45,500
Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Rp 22,750 Rp 22,750 Rp 45,500
Rp 22,750 Rp 22,750 Rp 45,500
Rp 187,500 Rp 187,500 Rp 375,000
Rp 187,500 Rp 187,500 Rp 375,000
Rp 187,500 Rp 187,500 Rp 375,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 185,625 Rp 185,625 Rp 371,250
Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 183,750 Rp 183,750 Rp 367,500
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 173,438 Rp 173,438 Rp 346,875
Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 97,566 Rp 97,566 Rp 195,131
Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Rp 63,250 Rp 63,250 Rp 126,500
Rp 60,500 Rp 60,500 Rp 121,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 Rp 5,000,000
Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 Rp 4,000,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
Rp 183,750 Rp 183,750 Rp 367,500
Rp 183,750 Rp 183,750 Rp 367,500
Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
Rp 183,750 Rp 183,750 Rp 367,500
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 183,750 Rp 183,750 Rp 367,500
Rp 386,571 Rp 386,571 Rp 773,142
Rp 106,865 Rp 106,865 Rp 213,730
Rp 169,479 Rp 169,479 Rp 338,958
Rp 98,499 Rp 98,499 Rp 196,998
Rp 169,479 Rp 169,479 Rp 338,958
Rp 46,000 Rp 46,000 Rp 92,000
Rp 64,000 Rp 64,000 Rp 128,000
Rp 46,000 Rp 46,000 Rp 92,000
Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 66,000
Rp 46,000 Rp 46,000 Rp 92,000
Rp 64,000 Rp 64,000 Rp 128,000
Rp 46,000 Rp 46,000 Rp 92,000
Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 66,000
Rp 64,000 Rp 64,000 Rp 128,000
Rp 64,000 Rp 64,000 Rp 128,000
Rp 64,000 Rp 64,000 Rp 128,000
Rp 64,000 Rp 64,000 Rp 128,000
Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 66,000
Rp 64,000 Rp 64,000 Rp 128,000
Rp 64,000 Rp 64,000 Rp 128,000
Rp 64,000 Rp 64,000 Rp 128,000
Rp 36,500 Rp 36,500 Rp 73,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 183,500 Rp 183,500 Rp 367,000
Rp 173,438 Rp 173,438 Rp 346,875
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp - Rp -
Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
Rp 173,438 Rp 173,438 Rp 346,875
Rp 173,438 Rp 173,438 Rp 346,875
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 169,479 Rp 169,479 Rp 338,958
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 157,500 Rp 157,500 Rp 315,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 110,000 Rp 110,000 Rp 220,000
Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Rp 16,250 Rp 16,250 Rp 32,500
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
Rp 7,500 Rp 7,500 Rp 15,000
Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Rp 36,500 Rp 36,500 Rp 73,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp 23,500 Rp 23,500 Rp 47,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Rp 187,500 Rp 187,500 Rp 375,000
Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 600,000
Rp 495,000 Rp 495,000 Rp 990,000
Rp 26,250 Rp 26,250 Rp 52,500
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
 D. FARMASI

no tindakan Total Tarif Jasa Pelayanan Jasa Sarana Keterangan

pengelolaan persediaan/pembekalan
Farmasi
1 a. Obat Dan Alat Kesehatan 130% 17% 113%
b. BMHP Bahan radioogi Bahan 115% 110%
Laboratorium, Gas Medis 5%
2 konseling Pasien Rawat Jalan Rp 30,000 Rp 18,000 Rp 12,000 Konseling
3 konseling Pasien Rawat Inap Rp 30,000 Rp 18,000 Rp 12,000 Konseling
4 Pencampuran Obat Suntik Rp 30,000 Rp 12,000 Rp 18,000 Kemasan
5 penyiapan Nutrisi Parenteral Rp 30,000 Rp 12,000 Rp 18,000 Kemasan
6 Penanganan Sediaan Sitostatik Rp 75,000 Rp 30,000 Rp 45,000 Kemasan
7 Pemantaun Terapi Obat (PTO) Rp 25,000 Rp 15,000 Rp 10,000 Kemasan
8 Monitoring Efek Samping Obat Rp 25,000 Rp 15,000 Rp 10,000 Kemasan
(MESO)
9 Oksigen (O2)/Liter Rp 10,000 Rp 3,000 Rp 7,000 perliter

Catatan :
harga Obat dan alat kesehatan yang dilayani melalui resep, Harga Beli + 30%
Harga BMHP bahan Radiologi Bahan Laboratorium, Gas Medis. Harga Beli + 15%
 F. AMBULANCE
JENIS PELAYANAN
Ambulance/ Mobil jenazah
Dalam Kota (Max 5 Km)
Lebih 5 Km ( Penambahan Biaya Tiap Km)
Perawatan Jenazah
Tanpa Pengafanan
Dengan Pengafanan
Penyimpanan Jenazah
Pengawetan Jenazah
Dengan Pengafanan/Penguburan
ANCE
JASA PELLAYANAN JASA SARANA TOTAL

Rp 60,000 Rp 40,000 Rp 100,000

Rp 4,200 Rp 2,800 Rp 7,000

Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000

Rp 150,000 Rp 100,000 Rp 250,000
Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000
Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 500,000
Rp 450,000 Rp 300,000 Rp 750,000