KUMPULAN LAPORAN KASUS

Untuk Memenuhi Persyaratan Program Dokter Internsip Indonesia

DISUSUN OLEH :

dr. Kevin Wewengkang

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH

BUNTOK – BARITO SELATAN

2019-2020
 THALASEMIA

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. F
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Buntok
Pekerjaan : (-)
Status Pernikahan : (-)

ANAMNESIS
Keluhan utama
Pucat dan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang diantar oleh ibumya dengan keluhan pucat dan lemas yang dirasakan sejak 2 bulan yang
lalu. Menurut ibunya pasien tampak pucat, mudah letih, anak malas untuk beraktifitas/ bermain
bersama teman , kejang (-), pusing, dada berdebar – debar (+), sakit kepala (-), perut terasa penuh dan
membesar, nafsu makan kurang, makan dan minum sulit terutama sayuran dan berat badan tidak naik-
naik, BB turun (-), nyeri pada tulang (-), pilek (-), batuk (-), sesak napas (-), diare (-), mual (-), muntah
(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), keluar cairan dari telinga (-), BAB dbn, tidak ditemukan cacing,
darah (-),BAK dbn, tidak berwarna merah atau coklat, anak gampang sekali sakit, anak terlihat kurang
bergairah serta tidak selincah anak seusianya yang normal.
OBJECTIVE
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular, isi kuat
Frekuensi Napas : 22 x/menit
Suhu : 36,3 0C
Status antopometri
• BB : 33 kg
• TB : 136 cm
• IMT = 18,47
Kesan : Gizi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Mata : Conjungtiva anemis (+/+)
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat
 Thorax:
Inspeksi: Pengembangan dada statis maupun maupun dinamis, tampak simetris
Palpasi: Paru kanan  Vokal fremitus teraba normal, tidak tertinggal saat bernapas.
Perkusi: Paru kanan  Vokal fremitus teraba normal, tidak tertinggal saat bernapas.
Auskultasi: Paru kanan  Suara napas vesikular, rhonki (-), wheezing (-)
 Jantung : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-),, Ictus cordis : ICS V linea
midclavicula sinistra
 Abdomen : Supel, BU (+), Timpani (+)
 Kulit : Berkeringat
 Ekstermitas : Akral hangat, kering, merah, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hemoglobin 5,8 gr %
 Hematokrit 18 %
 Trombosit 234.000 mm3
 Leukosit 4.000 mm3
 Eritrosit 2.500 mm

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit : Mikrositik hipokromik, anisopoikilositosis, ditemukan sel target, fragmentosit

Leukosit : kesan jumlah dan morfologi dalam batas normal

Trombosit : kesan jumlah dan morfologi dalam batas normal

Kesan : Anemia mikrositik hipokromik

Anemia Ec. Thalassemia

TATALAKSANA AWAL
1. IVFD Nacl 9% 4 tpm
2. Tranfusi PRC 500 cc, premed furosemid 1 amp + dexamethason 20mg
I : 250 cc
II: 250 cc
3. Diet TKTP

DISKUSI
Thalassemia merupakan penyakit genetik yang disebabkan oleh ketidaknormalan pada
protein globin yang terdapat di gen. Dapat menyerang siapa aja dengan berbagai etnik ras di
seluruh dunia dan termasuk salah satu penyakit genetik kelainan darah yang terbanyak di
Indonesia. Jika globin alfa yang rusak maka penyakit itu dinamakan alfa-thalassemia dan jika
globin beta yang rusak maka penyakit itu dinamakan alfa thalassemia. Gejala yang terjadi
dimulai dari anemia hingga gangguan tumbuh kembang. Pemeriksaan thalasemia bisa
dilakukan melalui pemeriksaan darah, Hb elektroforesa, pemeriksaan sumsum tulang dan
roentgen. Thalassemia harus sudah diobati sejak dini agar tidak berdampak fatal. Pengobatan
yang dilakukan adalah dengan melakukan transfusi darah, meminum beberapa suplemen
asam folat, terapi kelasi besi, splenektomi, hingga transplantasi sumsum tulang. Thalasemia
bisa diketahui sedini mungkin dengan proses skrining.
 CONGESTIVE HEART FAILURE

IDIENTITAS PASIEN
Nama :A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 54 th
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Kristen Protestan
Status pernikahan : Menikah

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Pasien sesak nafas sejak 7 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sesak napas muncul pada saat mencangkul di kebun. Sesak napas dirasakan semakin
memberat, hingga tidak mampu beraktivitas dan hanya bisa duduk di tempat tidur dan
akhirnya pasien memutuskan masuk ke rumah sakit. Sesak napas lebih membaik bila dibawa
istirahat dan tidur dengan tiga bantal, memberat bila jalan ke kamar mandi.
Sesak napas disertai dengan dada terasa berdebar-debar, kedua kaki bengkak, keluhan nyeri
pada ulu hati, yang telah terjadi sejak lebih dari 3 bulan disertai makan dan minum menurun.

OBJECTIVE
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Suhu: 36,4 oC
Nadi: 108 x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan: 24 x/menit, regular, abdominal-torakal
Tinggi badan: 160 cm
Berat badan: 60 kg
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Mata : Conjungtiva anemis (+/+)
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat
 Thorax:
Inspeksi: Pengembangan dada statis maupun maupun dinamis, tampak simetris
Palpasi: Paru kanan  Vokal fremitus teraba normal, tidak tertinggal saat bernapas.
Perkusi: Paru kanan  Vokal fremitus teraba normal, tidak tertinggal saat bernapas.
Auskultasi: Paru kanan  Suara napas vesikular, rhonki (-), wheezing (-)
 Jantung : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-) Ictus cordis : ICS V linea
midclavicula sinistra
 Abdomen : Supel, BU (+), Timpani (+)
 Kulit : Berkeringat
 Ekstermitas : Akral hangat, kering, merah, CRT < 2 detik, Edema(+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hemoglobin 11,1
 Leukosit 5800
 Hematokrit 36,5
 Trombosit 263000
 GDS 150
 Cholesterol Total 129
 Trigliserida 82
 HDL 44
 LDL 69
 Asam Urat 6,19
 SGOT 123
 SGPT 114

DIAGNOSIS
Congestive Heart Failure
Dyspepsia
TATALAKSANA AWAL

 IVFD RL 6 tpm
 Inj. Furosemid 40mg 1-0-0
 Inj. Ranitidin 50mg / 8jam
 Inj. Ondansentron 8mg / 8jam
 Antasida syrup 3x1C
 Sucralfat syrup 4x2cth
 Digoxin tab 0.25mg 1x1
 Clopidogrel tab 300mg 1x1
 Aspilet tab 160mg 1x1
 Simvastatin tab 20mg 0-0-1

DISKUSI

Seorang laki-laki dengan keluhan sesak nafas sejak 7 hari SMRS, Sesak napas muncul pada
saat mencangkul di kebun. Sesak napas dirasakan semakin memberat, hingga tidak mampu
beraktivitas dan hanya bisa duduk di tempat tidur dan akhirnya pasien memutuskan masuk ke
rumah sakit. Sesak napas lebih membaik bila dibawa istirahat dan tidur dengan tiga bantal,
memberat bila jalan ke kamar mandi. Sesak napas disertai dengan dada terasa berdebar-debar,
kedua kaki bengkak, keluhan nyeri pada ulu hati, yang telah terjadi sejak lebih dari 3 bulan
disertai makan dan minum menurun.
Pasien didiagnosis dengan CHF dan Dispepsia.
Tatalaksana pada pasien sudah seusia dengan teori dan guideline.
 APENDISITIS AKUT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. FT
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 16 Februari 1983
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Kristen Protestan
Status pernikahan : Menikah

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan utama yaitu nyeri perut kanan bawah.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri perut kanan bawah dirasakan pasien sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Awalnya pasien mengeluh nyeri di ulu hati 3 hari SMRS kemudian berpindah di perut kanan
bawah dan dirasakan hilang timbul, makin lama intensitas nyeri bertambah, nyeri memberat
bila batuk.
Riwayat demam(+) hilang timbul, mual dan muntah (+) warna putih kekuningan isi air dan
makanan, nafsu makan berkurang (+), BAK normal, BAB normal, terakhir BAB 1 hari
SMRS.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Anak aktif, menangis kuat
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu Badan : 37,30C
Berat badan : 19kg
Penilaian dengan Alvarodo Sign:
Symptom Score
Migratory Right Iliac Fossa Pain 1
Nausea/Vomiting 1
Anorexia 1
Signs
Tenderness in right fossa iliac 2
Rebound tenderness in right iliac fossa 1
Elevated temperature (>37,3 C) 1
Laboratory Findings
Leucocyitosis -
Shift to the left of neutrophils -
TOTAL 7 (App. Akut Pro Appendektomi)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hemoglobin : 8,7 g/dL
 Leukosit : 11.200 /mm3
 Trombosit : 317.000 /mm3
 Hematokrit : 26,7 %
 GDS : 81 mg/dl
 Ureum : 17 mg/dL
 Kreatinin : 0,6 mg/dL
 SGOT : 37μ/L
 SGPT : 72 μ/L
\DIAGNOSIS
Appendisitis Akut

TATALAKSANA
 Pro Appendektomi CITO
 IVFD NaCl 0,9% 1500c/24jam
 Ceftriaxone 2x500 mg (IV)
 Ranitidin 2x 25 mg (IV)
 Paracetamol 3x200 mg
DISKUSI
Apendisitis merupakan peradangan pada apendiks atau usus buntu. Apendisitis berawal dari
adanya sumbatan pada lumen apendiks, yang menyebabkan pertumbuhan bakteri dan
peningkatan tekanan intraluminal.

Gejala yang sering muncul adalah adanya nyeri di epigastrium yang nantinya berpindah ke
kuadran kanan bawah. Nyeri dapat disertai dengan mual, muntah, konstipasi, dan juga
anoreksia. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil leukositosis sedang. Adapun
pemeriksaan dengan Alvarado Score dapat membantu dalam menegakkan diagnosis, untuk
anak-anak dapat juga digunakan Pediatric Appendicitis Score (PAS).

Penatalaksanaan apendisitis akut adalah dengan tindakan bedah segera, untuk mencegah
terjadinya komplikasi seperti perforasi dan peritonitis.

Pada pasien ini telah didiagnosa dengan tepat dan diberikan penanangan yang tepat, tidak
terjadi komplikasi dan pasien rawat jalan hari ketiga post apendektomi.
 GOUT ARTRITIS

IDIENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah

ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Nyeri Lutut

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri yang muncul secara mendadak pada kedua lutut sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri disertai rasa panas di kedua lutut, kedua lutut juga
tampak merah dan membengkak. Nyeri muncul tiba-tiba dari awalnya tidak nyeri hingga
timbul nyeri hebat secara mendadak, sehingga pasien merasa perlu pergi ke rumah sakikt.
Pasien pernah mengalam nyeri serupa dan menghilang saat minum obat asam mefenamat.
Kedua kaki sulit digerakkan akibat nyeri tersebut. Pasien juga mengeluh susah BAB sejak 1
minggu sebelumnya, pasien tidak ada riwayat BAB hitamt. Pasien tidak ada keluhan batuk,
mual, dan muntah. Pasien memiliki riwayat asam urat sejak 7 bulan yang lalu, pasien pernah
memeriksakan diri di puskesmas dan ditemukan asam urat yang meningkat, namun pasin
tidak ingat lagi berapa kadar asam uratnya saat memeriksakan diri di puskesmas. Tidak ada
riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, liver, kolesterol dan penyakit jantung pada
pasien ini.
OBJECTIVE
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
 TD 100/60 mmhg
 Nadi 78x/m
 Respirasi 22x/m
 Suhu 36,2°C.
Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan edema pedis bilateral, hiperemis genu dextra dan sinistra
dan ROM menurun. Dari pemerikssaan pasien didiagnosa gout arthritis eksaserbasi akut dan
konstipasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Leukosit 13090 /Ul;
 Eritrosit 3.350.000/mm3;
 Hemoglobin 11 g/dl;
 Hematokrit 30,5 %; M
 Trombosit 373.000/mm3;
 Ureum 46 mg/dl;
 Creatinin 1,3 mg/dl
 Gula darah sewaktu 111 mg/dl;
 Asam urat 8,7 mg/dl

DIAGNOSIS
Gout Artritis

TATALAKSANA
 IVFD NaCL 0,9% 14 tpm
 Inj. Omeprazole 1x40mg
 Ciprofloksasin 2 x 400 mg per oral
 Lactulosa syrup 3 kali 1 sendok makan
 Kolikisin 3x0,5mg
DISKUSI
Telah dilaporkan pasien seorang laki-laki berusia 58 tahun dengan gout arthritis. Pasien
ditegakkan diagnosa gout arthritis atas dasar dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. Terapi secara konservatif dan suportif
diberikan pada pasien ini. Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam, karena telah
terjadi perubahan yang membaik pada pasien ini dengan dilakukan penanganan yang tepat.
LAMPIRAN FOTO