Metode Penilaian Nyeri OPQRST

Deskripsi Contoh pertanyaan

Tentukan kapan terjadinya ketidaknyamanan yang membuat
O Onset pasien mulai mencari bantuan
Tanyakan apa yang memperburuk nyeri atau
ketidaknyamanan. Apakah posisi? Apakah memburuk dengan
menarik napas dalam atau palpasi pada dada? Apakah nyeri
P Provocation (provokasi) menetap.
Tanyakan bagaimana jenis nyerinya. Biarkan pasien
Q Quality (kualitas) menjelaskan dengan bahasanya sendiri.
Apakah nyeri berjalan (menjalar) ke bagian tubuh yang lain? Di
R Radiation (radiasi) mana?
Gunakan perangkan penilaian nyeri (sesuai untuk pasien)
untuk pengukuran keparahan nyeri yang konsisten. Gunakan
skala nyeri yang sama untuk menilai kembali keparahan nyeri
S Severity (keparahan) dan apakah nyeri berkurang atau memburuk.
Usaha meredakan nyeri. Tanyakan tindakan apa yang
T Treatment dilakukan pasien untuk mengatasi nyerinya
Bagaimana persepsi nyeri klien? Apakah pernah merasakan
U Understanding nyeri sebelumnya? Jika iya, apa masalahnya
V Value Tujuan dan harapan untuk nyeri yang diderita pasien.

Contoh Kasus Kasus :

Ny. R, 21 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dan perutnya terasa perih.
Wajah klien tampak menyeringai sambil memegangi perutnya. Klien mengatakan bahwa beberapa
jam yang lalu sebelum MRS klien mengonsumsi makanan pedas dan asam, klien juga mengatakan
nyeri terasa semakin parah ketika sedang batuk, berjalan atau melakukan gerakan lain yang
mengguncang tubuh berasa senut-senut seperti ditusuk-tusuk jarum. Klien mengatakan nyeri yang
dialaminya sering timbul hilang ketika klien relaksasi nafas dan minum obat analgesik untuk
mengurangi rasa nyeri. Klien menyeringai ketika perut bagian kanan bawah ditekan, klien
mengatakan jika diskala 1-10 nyeri yang dirasakannya berada pada skala 7.
Pengkajian :
O : Klien mengatakan terasa nyeri semakin parah ketika sedang batuk, berjalan atau gerakan lain
yang mengguncang tubuh
P : Klien mengatakan nyeri setelah mengonsumsi makanan yang pedas dan asam
Q : Klien mengatakan bahwa nyeri terasa senut-senut seperti ditusuk-tusuk jarum
R : Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah saat ditekan
S : Pada skala 1-10 klien mengatakan bahwa nyeri berada pada skala 7
T : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang jika klien menarik nafas melalui hidung dan menahan
dalam hitungan ketiga dihembuskan melalui mulut dan untuk menghilangkan rasa nyeri klien
memberi obat analgesik yaitu tramadol
U : Klien berpresepsi bahwa nyeri yang dirasakan sudah berkali-kali terjadi dan dikarenakan
masalah gangguan pola makan yang sama seperti ketika setelah mengonsumsi makanan pedas
V : Klien berharap rasa nyeri berkurang dan hilang

MACAM -MACAM SKALA NYERI ( SEVERITY)

1. Visual Analog Scale (VAS)

Visual analog scale (VAS) adalah cara menilai skala nyeri yang paling banyak digunakan. Begitu
sederhana, alat ukurnya berupa garis sepanjang 10 cm yang tercetak pada selembar kertas.
Di sepanjang garis tersebut disertai tanda pada setiap sentimeternya yang merupakan tanda dari
gradasi tingkat nyeri yang dialami pasien. Ada pula yang tidak ada tanda di setiap sentimeternya,
yang terpenting rentangnya 10 cm.

Pasien diminta untuk menandai di titik mana tingkat rasa sakit yang dialami. Dimana ujung
sebelah kiri ditandai sebagai tidak ada rasa sakit dan ujung sebelah kanan merupakan rasa
paling sakit.

Gambar skala nyeri visual analog scale (VAS)

Jika seseorang memberikan tanda yang semakin mendekat ke ujung kanan, berarti sakitnya
semakin berat. Begitu pula sebaliknya, sakit ringan berarti tidak jauh dari ujung kiri.

Dalam hal ini, pasien atau orang yang akan diperiksa diinformasikan terlebih dahulu hingga paham.
Oleh sebab itu, skala nyeri ini hanya untuk anak di atas 8 tahun dan dewasa. Tidak cocok bagi
orang yang memiliki gangguan kesadaran dan konsentrasi, misalnya pasca operasi.

2. 2. Numeric Rating Scale

Cara mengukur skala nyeri dengan Numeric Rating Scale juga terbilang sederhana dan mudah.
Bahkan lebih mudah dimngerti dibanding VAS karena pada garis yang digunakan sudah
diberikan angka 0 sampai 10.

Gambar skala nyeri NRS

Angka 0 berarti tidak ada rasa sakit, dan angka 10 adalah yang paling sakit. Berikut daftar
lengkapnya:

 Skala 0 berarti tidak ada nyeri sama sekali

 Skala 1-3 berarti nyeri ringan (masih bisa ditahan, tidak sampai mengganggu aktifitas)
 Skala 4-6 berarti Nyeri Sedang (sudah mulai mengganggu aktifitas)
 Skala 7-10 berarti Nyeri Berat (sampai tidak bisa melakukan aktifitas fisik secara mandiri)
Skala nyeri NRS ini lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai nyeri akut. Namun, memiliki
keterbatasan pilihan kata untuk menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk
membedakan tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar kata
yang menggambarkan efek analgesik.

3. 3. Verbal Rating Scale (VRS)

Berbeda dengan VAS dan NRS, Verbal Rating Scale (VRS) adalah skala ordinal, yakni
menggunakan 4-6 kata sifat yang menggambarkan tingkat intensitas rasa sakit.

Skala nyeri verbal rating scale

Dalam menggambarkan tingkat nyeri, digunakan kata-kata berurutan dari kiri ke kanan, seperti:

 tidak nyeri (no pain) pada ujung kiri akhir skala

 nyeri ringan
 nyeri sedang (tidak menyenangkan)
 nyeri berat (menyedihkan)
 nyeri sangat berat (mengerikan)
 nyeri paling berat (menyiksa).
Cara mengukur skala nyeri ini, pasien diminta untuk memilih kata yang menggambarkan tingkat
nyeri yang dirasakan.

4.  FACES Pain Scale (FPS)

Sesuai dengan namanya, skala nyeri FPS terdiri dari serangkaian enam sampai sampai tujuh
gambar wajah dengan ekspresi atau emticon yang menunjukkan berat ringannya rasa sakit. Dimulai
dari wajah tersenyum bahagia sampai sedih berlinang air mata. Metode pengukuran skala nyeri ini
digunakan untuk pasien anak dan pemeriksa yang menentukannya. Setiap tampilan ekspresi wajah
menunjukan hubungan yang erat dengan nyeri yang dirasakan, termasuk alis turun kebawah, bibir
diketatkan/pipi dinaikkan, kerutan hidung/bibir dinaikkan, dan mata tertutup. Skala nyeri menurut
Wong-Baker FACES ini merupakan alat pengukuran intensitas nyeri yang diakui dan sering
digunakan pada pasien anak. Versi terbaru dari FPS adalah Faces Pain Scale-Revised (FPS-R)
menampilkan gambar enam wajah yang disajikan berjajar horizontal.
 Skala nyeri FACES

Penilaian Skala nyeri ekspresi wajah, Wong-Baker FACES:

 Wajah Pertama 0 : tidak ada rasa sakit sama sekali.

 Wajah Kedua 2: Sedikit sakit.
 Wajah Ketiga 4: Lebih sakit dan agak mengganggu aktifitas.
 Wajah Keempat 6: Jauh lebih sakit dan mengganggu aktifitas.
 Wajah Kelima 8: Sangat sakit dan sangat mengganggu aktifitas.
 Wajah Keenam 10: Sangat sakit tak tertahankan sampai-sampai menangis

5. Pengukuran Nyeri pada Pasien Anak

Pengukuran mandiri (self report measures) adalah pengukuran derajat nyeri

berdasarkan pelaporan tentang nyeri yang dirasakan. Laporan ini dapat mendeskripsikan
perasaan yang berkaitan dengan nyeri. Pengukuran mandiri adalah gold standard dalam
pengukuran derajat pada anak. Pemeriksaan ini membutuhkan anak yang memiliki
kemampuan linguistik dan kognitif, dan tidak dapat digunakan pada anak dan bayi yang
tidak atau belum bisa berbicara. Pengukuran mandiri pada pasien anak pengkajian nyeri
yang digunakan4.5 :

a. Untuk pasien bayi 0-1 tahun, digunakan skala NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale).
Karena sistem neurologi belum berkembang sempurna saat bayi dilahirkan. Sebagian
besar perkembangan otak, mielinisasi sistem saraf pusat dan perifer, terjadi selama
tahun pertama kehidupan. Beberapa refleks primitif sudah ada pada saat dilahirkan,
termasuk refleks menarik diri ketika mendapat stimulus nyeri. Bayi baru lahir seringkali
memerlukan stimulus yang kuat untuk menghasilkan respons dan kemudian dia akan
merespons dengan cara menangis dan menggerakan seluruh tubuh. Kemampuan
melokalisasi tempat stimulus dan untuk menghasilkan respons spesifik motorik anak
anak berkembang seiring dengan tingkat mielinisasi.

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

 Assessment nyeri
Ekspresi wajah 0 Wajah tenang, ekspresi netral
– Otot relaks Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi wajah negatif)
1 – Meringis
Tangisan Tenang, tidak menangis
0 – Tidak menangis 1 Mengerang lemah intermiten
– Merengek Menangis kencang, melengking terus menerus
2 – Menangis keras (catatan: menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi)

Pola napas Bernapas biasa

0 – Relaks Terikan ireguler, lebih cepat disbanding biasa, menahan napas,
1 – Perubahan nafas tersedak
Tungkai Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai biasa Tegang
0 – Relaks kaku
0 – Fleksi / Ekstensi
Tingkat kesadaran Tenang tidur lelap atau bangun
0 – Tidur / bangun 1 Sadar atau gelisah
- Gelisah

Interpretasi:
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 terapi opioid

b. Untuk pasien anak >8 tahun dan dewasa digunakan VAS (Visual Analog Scale)
 c. Pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, digunakan Wong Baker FACES Pain Scale
d. Pada anak usia <3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau untuk pasien-
pasien anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain, digunakan FLACC
Behavioral Tool. FLACC singkatan dari Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability.
FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability). Indikasi: anak
usia <3tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien anak yang tidak
dapat di nilai dengan skala lain.

0 1 2
Face = wajah Tidak ada Menyeringai, Menyeringai lebih
perubahan ekspresi berkerut, menarik diri, sering, tangan
(senyum) tidak tertarik mengepal,
menggigil,
gemetar
Legs = tungkai Posisi normal atau Tidak nyaman, Mengejang/ tungkai
relaksasi gelisah, tegang dinaikkan
ke atas
Activity= aktivitas Posisi nyaman dan Menggeliat, tegang, Posisi badan
normal, gerakan badan melengkung, kaku
ringan bolak balik, atau menghentak
bergerak tiba tiba, tegang,
pelan, terjaga dari menggesekkan
tidur badan
Cry = tangisan Tidak Mengerang, Menangis keras
menangis/merintih merengek, menjerit,
(posisi terjaga atau kadangkala mengerang, terisak,
tertidur menangis, rewel menangis rewel
pulas) setiap saat

Consolability Tenang, relaks, Minta dipeluk, Tidak nyaman dan

ingin bermain rewel tidak ada kontak
mata
 Interpretasi:
 Skor total dari lima parameter di atas menentukan tingkat keparahan nyeri dengan skala 0-
10. Nilai 10 menunjukan tingkat nyeri yang hebat.

6. Pengukuran Berdasarkan Perubahan Tingkah Laku Pada Anak

Perubahan tingkah laku pada anak yang mengalami nyeri antara lain adalah
perubahan suara, ekspresi wajah dan pergerakan badan. Kesulitan yang biasanya
dijumpai adalah membedakan perubahan tingkah laku karena sebab lain (lapar, haus dan
cemas) dengan perubahan tingkah laku karena nyeri. Grunau dan craig membuat
Neonatal Facial Action Coding System (NFACS) yang terdiri dari 10 perubahan fasial yang
oleh orang terlatih dapat diidentifikasikan berdasarkan rekaman vidio. Breau dan Gilbert
membuat dan memvalidasi Child Facial Action Coding System (CFACS). Gambar di bawah
menunjukkan perubahan fasial yang bisa diamati, antara lain kening dengan alis yang
menonjol dan lipatan vertical pada alis, alis dengan ujung tertarik kebawah dan saling
mendekat, mata menutup rapat, hidung melebar, pipi tertarik keatas, mulut terbuka dan
dagu gemetar dan berbentuk segi empat (Gambar 6). perubahan fasial ternyata jauh lebih
jelas pada bayi yang tenang dan bangun dibandingkan bayi pada keadaan tidur. System
penilaian nyeri berdasarkan perubahan ekspresi fasial biasanya hanya digunakan
untuk nyeri tajam, dalam jangka waktu pendek untuk keperluan riset 5.

Gambar 6. Respon Fasial Terhadap Nyeri

Untuk derajat nyeri yang lama dirasakan, seperti nyeri pasca bedah, skala
pengukuran berdasarkan tingkah laku yang digunakan antara lain Children’s Hospital of
Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS). Pengamatan ini terdiri dari pengamatan terhadap
6 jenis tingkah laku (menangis, ekspresi fasial, ekspresi verbal, posisi tubuh, posisi sentuh
dan posisi tungkai) pada anak 1 – 5 tahun 4. Tabel 1. Skor Nyeri CHEOPS
Parameter Point
Menangis Tidak menangis 1
Merengek 2
Menangis 2
Menjerit 3
Fasial Tersenyum 0
Tenang 1
Meringis 2
Verbal Positif 0
Tidak ada 1
Keluhan non nyeri 1
Keluhan nyeri 2
Keluhan nyeri dan non nyeri 2
Sikap tubuh Netral 1
Terus menerus berubah posisi 2
Kaku 2
Menggigil 2
Duduk tegak 2
 Tidak mau berubah posisi 2
Menyentuh bagian Tidak menyentuh bagian yang nyeri 1
yang nyeri
Meraih bagian yang nyeri 2
Menyentuh dan memegang erat bagian 2
yang nyeri
Tangan tidak mau berubah posisi 2
Tungkai bawah Netral 1
Menendang sambil menjerit 2
Kaku dan ditarik 2
Berdiri 2
Tidak mau mengubah posisi 2
Skor nyeri CHEOPS adalah jumlah nilai dari keenam parameter. Skor
minimum : 4, skor maksimum : 13