Pengkalian Nyeri
Pengkalian Nyeri
Pengkalian Nyeri
Ny. R, 21 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dan perutnya terasa perih.
Wajah klien tampak menyeringai sambil memegangi perutnya. Klien mengatakan bahwa beberapa
jam yang lalu sebelum MRS klien mengonsumsi makanan pedas dan asam, klien juga mengatakan
nyeri terasa semakin parah ketika sedang batuk, berjalan atau melakukan gerakan lain yang
mengguncang tubuh berasa senut-senut seperti ditusuk-tusuk jarum. Klien mengatakan nyeri yang
dialaminya sering timbul hilang ketika klien relaksasi nafas dan minum obat analgesik untuk
mengurangi rasa nyeri. Klien menyeringai ketika perut bagian kanan bawah ditekan, klien
mengatakan jika diskala 1-10 nyeri yang dirasakannya berada pada skala 7.
Pengkajian :
O : Klien mengatakan terasa nyeri semakin parah ketika sedang batuk, berjalan atau gerakan lain
yang mengguncang tubuh
P : Klien mengatakan nyeri setelah mengonsumsi makanan yang pedas dan asam
Q : Klien mengatakan bahwa nyeri terasa senut-senut seperti ditusuk-tusuk jarum
R : Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah saat ditekan
S : Pada skala 1-10 klien mengatakan bahwa nyeri berada pada skala 7
T : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang jika klien menarik nafas melalui hidung dan menahan
dalam hitungan ketiga dihembuskan melalui mulut dan untuk menghilangkan rasa nyeri klien
memberi obat analgesik yaitu tramadol
U : Klien berpresepsi bahwa nyeri yang dirasakan sudah berkali-kali terjadi dan dikarenakan
masalah gangguan pola makan yang sama seperti ketika setelah mengonsumsi makanan pedas
V : Klien berharap rasa nyeri berkurang dan hilang
Visual analog scale (VAS) adalah cara menilai skala nyeri yang paling banyak digunakan. Begitu
sederhana, alat ukurnya berupa garis sepanjang 10 cm yang tercetak pada selembar kertas.
Di sepanjang garis tersebut disertai tanda pada setiap sentimeternya yang merupakan tanda dari
gradasi tingkat nyeri yang dialami pasien. Ada pula yang tidak ada tanda di setiap sentimeternya,
yang terpenting rentangnya 10 cm.
Pasien diminta untuk menandai di titik mana tingkat rasa sakit yang dialami. Dimana ujung
sebelah kiri ditandai sebagai tidak ada rasa sakit dan ujung sebelah kanan merupakan rasa
paling sakit.
Dalam hal ini, pasien atau orang yang akan diperiksa diinformasikan terlebih dahulu hingga paham.
Oleh sebab itu, skala nyeri ini hanya untuk anak di atas 8 tahun dan dewasa. Tidak cocok bagi
orang yang memiliki gangguan kesadaran dan konsentrasi, misalnya pasca operasi.
Sesuai dengan namanya, skala nyeri FPS terdiri dari serangkaian enam sampai sampai tujuh
gambar wajah dengan ekspresi atau emticon yang menunjukkan berat ringannya rasa sakit. Dimulai
dari wajah tersenyum bahagia sampai sedih berlinang air mata. Metode pengukuran skala nyeri ini
digunakan untuk pasien anak dan pemeriksa yang menentukannya. Setiap tampilan ekspresi wajah
menunjukan hubungan yang erat dengan nyeri yang dirasakan, termasuk alis turun kebawah, bibir
diketatkan/pipi dinaikkan, kerutan hidung/bibir dinaikkan, dan mata tertutup. Skala nyeri menurut
Wong-Baker FACES ini merupakan alat pengukuran intensitas nyeri yang diakui dan sering
digunakan pada pasien anak. Versi terbaru dari FPS adalah Faces Pain Scale-Revised (FPS-R)
menampilkan gambar enam wajah yang disajikan berjajar horizontal.
Skala nyeri FACES
a. Untuk pasien bayi 0-1 tahun, digunakan skala NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale).
Karena sistem neurologi belum berkembang sempurna saat bayi dilahirkan. Sebagian
besar perkembangan otak, mielinisasi sistem saraf pusat dan perifer, terjadi selama
tahun pertama kehidupan. Beberapa refleks primitif sudah ada pada saat dilahirkan,
termasuk refleks menarik diri ketika mendapat stimulus nyeri. Bayi baru lahir seringkali
memerlukan stimulus yang kuat untuk menghasilkan respons dan kemudian dia akan
merespons dengan cara menangis dan menggerakan seluruh tubuh. Kemampuan
melokalisasi tempat stimulus dan untuk menghasilkan respons spesifik motorik anak
anak berkembang seiring dengan tingkat mielinisasi.
Interpretasi:
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 terapi opioid
b. Untuk pasien anak >8 tahun dan dewasa digunakan VAS (Visual Analog Scale)
c. Pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, digunakan Wong Baker FACES Pain Scale
d. Pada anak usia <3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau untuk pasien-
pasien anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain, digunakan FLACC
Behavioral Tool. FLACC singkatan dari Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability.
FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability). Indikasi: anak
usia <3tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien anak yang tidak
dapat di nilai dengan skala lain.
0 1 2
Face = wajah Tidak ada Menyeringai, Menyeringai lebih
perubahan ekspresi berkerut, menarik diri, sering, tangan
(senyum) tidak tertarik mengepal,
menggigil,
gemetar
Legs = tungkai Posisi normal atau Tidak nyaman, Mengejang/ tungkai
relaksasi gelisah, tegang dinaikkan
ke atas
Activity= aktivitas Posisi nyaman dan Menggeliat, tegang, Posisi badan
normal, gerakan badan melengkung, kaku
ringan bolak balik, atau menghentak
bergerak tiba tiba, tegang,
pelan, terjaga dari menggesekkan
tidur badan
Cry = tangisan Tidak Mengerang, Menangis keras
menangis/merintih merengek, menjerit,
(posisi terjaga atau kadangkala mengerang, terisak,
tertidur menangis, rewel menangis rewel
pulas) setiap saat
Untuk derajat nyeri yang lama dirasakan, seperti nyeri pasca bedah, skala
pengukuran berdasarkan tingkah laku yang digunakan antara lain Children’s Hospital of
Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS). Pengamatan ini terdiri dari pengamatan terhadap
6 jenis tingkah laku (menangis, ekspresi fasial, ekspresi verbal, posisi tubuh, posisi sentuh
dan posisi tungkai) pada anak 1 – 5 tahun 4. Tabel 1. Skor Nyeri CHEOPS
Parameter Point
Menangis Tidak menangis 1
Merengek 2
Menangis 2
Menjerit 3
Fasial Tersenyum 0
Tenang 1
Meringis 2
Verbal Positif 0
Tidak ada 1
Keluhan non nyeri 1
Keluhan nyeri 2
Keluhan nyeri dan non nyeri 2
Sikap tubuh Netral 1
Terus menerus berubah posisi 2
Kaku 2
Menggigil 2
Duduk tegak 2
Tidak mau berubah posisi 2
Menyentuh bagian Tidak menyentuh bagian yang nyeri 1
yang nyeri
Meraih bagian yang nyeri 2
Menyentuh dan memegang erat bagian 2
yang nyeri
Tangan tidak mau berubah posisi 2
Tungkai bawah Netral 1
Menendang sambil menjerit 2
Kaku dan ditarik 2
Berdiri 2
Tidak mau mengubah posisi 2
Skor nyeri CHEOPS adalah jumlah nilai dari keenam parameter. Skor
minimum : 4, skor maksimum : 13