BUTIR KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga Laporan 0.003 Perawat Pelaksana
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu Laporan 0.002 Perawat Pelaksana
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu Rumusan 0.001 Perawat Pelaksana
4 Merencanakan tindakan sederhana pada individu Rencana 0.001 Perawat Pelaksana
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III Tindakan 0.002 Perawat Pelaksana
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV Tindakan 0.003 Perawat Pelaksana
9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
10 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Laporan 0.010 Perawat Pelaksana
11 Melakukan penyuluhan kepada keluarga Keluarga 0.003 Perawat Pelaksana
12 Melaksanakan tugas limpah Kali 0.001 Perawat Pelaksana
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu Pasien 0.001 Perawat Pelaksana
14 Bertugas di daerah terpencil Tahun 2.000 Perawat Pelaksana
15 Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi Kali 0.250 Perawat Pelaksana
16 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah lapangan Kali 0.500 Perawat Pelaksana
17 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olahraga, dll) Kali 0.250 Perawat Pelaksana

18 Mengamati penyakit/wabah di lapangan Kali 0.250 Perawat Pelaksana

19
20
21
22
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT PELAKSANA

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Gabriel Ganggut, SKM ### 1 Nama Emerensiana Hadria
2 NIP 19680218 199603 1 002 ### 2 NIP 19800123 200604 2 027
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d ### 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas ### 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Wae Mbeleng ### 5 Unit Kerja Puskesmas Wae Mbeleng

`
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU

1 UNSUR UTAMA 0.001 0.013 13 Kegiatan 100 3 bulan -

Mempersiapkan pelayanan kebidanan (0.001/kegiatan)

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

2 0.008 0.020 25 Kegiatan 100 3 bulan -
fisiologis tanpa masalah (0.008/10 kegiatan)

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 0.002 0.036 45 Kegiatan 100 3 bulan -
patologis kebidanan (0.002/10 kegiatan)

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada 0.008 0.020 25 Kegiatan 100 3 bulan -
kasus fisiologis tanpa masalah (0.008/10 kegiatan)

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada

5 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.002/10 0.002 0.009 45 Kegiatan 100 3 bulan -
kegiatan)
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
6 pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.010 20 Kegiatan 100 3 bulan -
(0.005/10 kegiatan)
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
7 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.002 0.006 30 Kegiatan 100 3 bulan -
kebidanan (0.002/10 kegiatan)

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

8 pada :kasus fisiologis tanpa masalah (0.005/10 0.005 0.010 20 Kegiatan 100 3 bulan -
kegiatan)

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

9 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.002/10 0.002 0.006 30 Kegiatan 100 3 bulan -
kegiatan)

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada

10 kasus fisiologis tanpa masalah (0.007/10 rencana) 0.007 0.014 20 Rencana 100 3 bulan -

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada

11 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 0.003 0.009 30 Rencana 100 3 bulan -
rencana)

12 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis 0.005 0.010 20 Kegiatan 100 3 bulan -
tanpa masalah (0.005/10 kegiatan)

13 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis 0.004 0.012 30 Kegiatan 100 3 bulan -
kegawatdaruratan kebidanan (0.004/10 kegiatan)

14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis 0.007 0.014 20 Kegiatan 100 3 bulan -
tanpa masalah (0.007/10 kegiatan)

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.003 0.009 30 Kegiatan 100 3 bulan -
kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 kegiatan)
Melaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien
16 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I 0.005 0.013 25 Pasien 100 3 bulan -
(0.005/10 pasien)
Melaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien
17 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II 0.005 0.018 35 Pasien 100 3 bulan -
(0.005/10 pasien)
Melaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien
18 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII 0.005 0.010 20 Pasien 100 3 bulan -
(0.005/10 pasien)
Melaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien
19 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV 0.006 0.009 15 Pasien 100 3 bulan -
(0.006/10 pasien)

Melaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien

kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas,
20 bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik 0.01 0.004 12 Pasien 100 3 bulan -
(0.01/10 pasien)
 `
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL
WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

21 fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, 0.003 0.005 17 Pasien 100 3 bulan -
klimakterium, bayi, KB, AKDR (0.003/10 pasien)

Melaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada

22 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.13/10 0.13 0.390 30 Pasien 100 3 bulan -
pasien)

23 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 0.26 0.910 35 Pasien 100 3 bulan -
patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.26/10 pasien)

24 Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis 0.01 0.017 17 Rujukan 100 3 bulan -
(0.01/10 rujukan)

25 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien 0.06 0.120 20 Kegiatan 100 3 bulan -
pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.06/10 kegiatan)

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

26 pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidanan 0.003 0.009 30 Kegiatan 100 3 bulan -
(0.003/10 kegiatan)

27 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus

fisiologis tanpa masalah (0.008/10 kegiatan) 0.008 0.016 20 Kegiatan 100 3 bulan -

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus

28 patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 0.003 0.009 30 Kegiatan 100 3 bulan -
kegiatan)

29 Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 0.032 1.800 45 Kali 100 3 bulan -
(0.032/8jam jaga)

UNSUR PENUNJANG 0.750

30 Menjadi Anggota IBI (0.75/tahun) 0.75 1 Tahun 100 3 bulan -

JUMLAH 4.277

Wae Mbeleng, 1 Oktober 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Gabriel Ganggut, SKM Emerensiana Hadria

NIP. 19680218 199603 1 002 NIP. 19800123 200604 2 027
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Oktober s/d 31 Desember 2015

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan PENGHI CAPA IAN
Kual/ Kual/ TUNGAN
AK Kuant/ Output Waktu Biaya AK Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 7 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.013 13 Kegiatan 100 3 bulan - 0.013 12 Kegiatan 79 3 bulan - 247.31 82.44
(0.001/kegiatan)

2
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 0.020 25 Kegiatan 100 3 bulan - 0.020 22 Kegiatan 80 3 bulan - 244.00 81.33
fisiologis tanpa masalah (0.008/10 kegiatan)

3
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 0.036 45 Kegiatan 100 3 bulan - 0.036 43 Kegiatan 78 3 bulan - 249.56 83.19
patologis kebidanan (0.002/10 kegiatan)

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien

4 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.008/10 0.020 25 Kegiatan 100 3 bulan - 0.020 20 Kegiatan 80 3 bulan - 236.00 78.67
kegiatan)

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien

5 pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.009 45 Kegiatan 100 3 bulan - 0.009 41 Kegiatan 80 3 bulan - 247.11 82.37
kebidanan (0.002/10 kegiatan)

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan

6 hasil pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa 0.010 20 Kegiatan 100 3 bulan - 0.010 18 Kegiatan 80 3 bulan - 246.00 82.00
masalah (0.005/10 kegiatan)

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan

7 hasil pengkajian pada kasus patologis 0.006 30 Kegiatan 100 3 bulan - 0.006 26 Kegiatan 80 3 bulan - 242.67 80.89
kegawatdaruratan kebidanan (0.002/10 kegiatan)

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

8 pada :kasus fisiologis tanpa masalah (0.005/10 0.010 20 Kegiatan 100 3 bulan - 0.010 18 Kegiatan 80 3 bulan - 246.00 82.00
kegiatan)

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

9 pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.006 30 Kegiatan 100 3 bulan - 0.006 26 Kegiatan 80 3 bulan - 242.67 80.89
kebidanan (0.002/10 kegiatan)

Menyusun rencana operasional asuhan

10 kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.014 20 Rencana 100 3 bulan - 0.014 18 Rencana 80 3 bulan - 246.00 82.00
(0.007/10 rencana)

Menyusun rencana operasional asuhan

11 kebidanan pada kasus patologis 0.009 30 Rencana 100 3 bulan - 0.009 28 Rencana 80 3 bulan - 249.33 83.11
kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 rencana)
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kual/ Kual/ TUNGAN CAPA IAN
AK Kuant/ Output Waktu Biaya AK Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 7 9 10 11 12 13 14

12
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis 0.010 20 Kegiatan 100 3 bulan - 0.010 18 Kegiatan 80 3 bulan - 246.00 82.00
tanpa masalah (0.005/10 kegiatan)

Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus

13 patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.004/10 0.012 30 Kegiatan 100 3 bulan - 0.012 28 Kegiatan 80 3 bulan - 249.33 83.11
kegiatan)

14
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus 0.014 20 Kegiatan 100 3 bulan - 0.014 19 Kegiatan 81 3 bulan - 252.00 84.00
fisiologis tanpa masalah (0.007/10 kegiatan)
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus
15 patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 0.009 30 Kegiatan 100 3 bulan - 0.009 28 Kegiatan 80 3 bulan - 249.33 83.11
kegiatan)

Melaksanaan asuhan kebidanan pada

16 klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.013 25 Pasien 100 3 bulan - 0.013 22 Pasien 82 3 bulan - 246.00 82.00
persalinan kala I (0.005/10 pasien)

Melaksanaan asuhan kebidanan pada

17 klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.018 35 Pasien 100 3 bulan - 0.018 31 Pasien 80 3 bulan - 244.57 81.52
persalinan kala II (0.005/10 pasien)

Melaksanaan asuhan kebidanan pada

18 klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.010 20 Pasien 100 3 bulan - 0.010 19 Pasien 80 3 bulan - 251.00 83.67
persalinan kala IIII (0.005/10 pasien)

Melaksanaan asuhan kebidanan pada

19 klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.009 15 Pasien 100 3 bulan - 0.009 14 Pasien 80 3 bulan - 249.33 83.11
persalinan kala IV (0.006/10 pasien)

Melaksanaan asuhan kebidanan pada

20
klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu 0.004 12 Pasien 100 3 bulan - 0.004 11 Pasien 80 3 bulan - 247.67 82.56
hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
hormonal oral dan suntik (0.01/10 pasien)

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien

21
kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan 0.005 17 Pasien 100 3 bulan - 0.005 15 Pasien 80 3 bulan - 244.24 81.41
monopause, klimakterium, bayi, KB, AKDR
(0.003/10 pasien)

Melaksanaan asuhan kebidanan pada

22 klien/pasien pada kasus patologis 0.390 30 Pasien 100 3 bulan - 0.390 28 Pasien 80 3 bulan - 249.33 83.11
kegawatdaruratan kebidanan (0.13/10 pasien)

Melakukan konseling pada klien/pasien pada

23 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.910 35 Pasien 100 3 bulan - 0.910 31 Pasien 80 3 bulan - 244.57 81.52
(0.26/10 pasien)

24
Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis 0.017 17 Rujukan 100 3 bulan - 0.017 15 Rujukan 80 3 bulan - 244.24 81.41
(0.01/10 rujukan)
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kual/ Kual/ TUNGAN CAPA IAN
AK Kuant/ Output Waktu Biaya AK Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 7 9 10 11 12 13 14
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
25 klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.120 20 Kegiatan 100 3 bulan - 0.120 19 Kegiatan 80 3 bulan - 251.00 83.67
(0.06/10 kegiatan)

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

26 klien/pasien pada kasus patoloigs 0.009 30 Kegiatan 100 3 bulan - 0.009 28 Kegiatan 82 3 bulan - 251.33 83.78
kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 kegiatan)

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan

27 kasus fisiologis tanpa masalah (0.008/10 0.016 20 Kegiatan 100 3 bulan - 0.016 19 Kegiatan 80 3 bulan - 251.00 83.67
kegiatan)
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
28 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.009 30 Kegiatan 100 3 bulan - 0.009 28 Kegiatan 80 3 bulan - 249.33 83.11
(0.003/10 kegiatan)

29
Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 1.800 45 Kali 100 3 bulan - 1.800 41 Kali 80 3 bulan - 247.11 82.37
(0.032/8jam jaga)

UNSUR PENUNJANG 1 3 0.750 80 3

30 Menjadi Anggota IBI (0.75/tahun) 0.750 Tahun 100 bulan - 1 Tahun bulan - 256.00 85.33
JUMLAH 4.277 4.277 82.44
12
1. TUGAS TAMBAHAN - -
2. KREATIVITAS - -

82.44
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Wae Mbeleng, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai

Gabriel Ganggut, SKM

19680218 199603 1 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS WAE MBELENG JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 JANUARI S/D DESEMBER 2015
1 YANG DILNILAI
a. Nama Emerensiana Hadria
b. NIP. 19800123 200604 2 027
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur, II/c
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Wae Mbeleng
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Gabriel Ganggut, SKM
b. NIP. 19680218 199603 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Wae Mbeleng
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 82.44 X 60% 49.47
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 78
2. Integritas 77
3. Komitmen 78
4. Disiplin 77
5. Kerjasama 77
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 463
8. Nilai Rata-rata 92.60
9. Nilai Perilaku Kerja 92.60 X 40% 37.04
86.51
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, ......................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

Gabriel Ganggut, SKM

10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. 19680218 199603 1 002
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Emerensiana Hadria Atasan Pejabat Penilai,
NIP. 19800123 200604 2 027
Nama Atasan Pejabat Penilai
NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTEN APOTEKER
NAMA / NIP : Emerensiana Hadria / 19800123 200604 2 027
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur, II/c

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
UNSUR UTAMA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
(0.001/kegiatan)
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
2 kasus fisiologis tanpa masalah (0.008/10
kegiatan)
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
3 kasus patologis kebidanan (0.002/10
kegiatan)

Melaksanakan pemeriksaan fisik

4 klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah (0.008/10 kegiatan)
Melaksanakan pemeriksaan fisik
5 klien/pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan (0.002/10
kegiatan)
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
6 dengan hasil pengkajian pada :kasus
fisiologis tanpa masalah (0.005/10
kegiatan)

Membuat diagnosa kebidanan sesuai

dengan hasil pengkajian pada kasus
7 patologis kegawatdaruratan kebidanan
(0.002/10 kegiatan)

Melakukan kolaborasi dengan tim

8 kesehatan lain pada :kasus fisiologis tanpa
masalah (0.005/10 kegiatan)

Melakukan kolaborasi dengan tim

9 kesehatan lain pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan (0.002/10
kegiatan)
Menyusun rencana operasional asuhan
10 kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
masalah (0.007/10 rencana)

Menyusun rencana operasional asuhan

11 kebidanan pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10
rencana)
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus
12 fisiologis tanpa masalah (0.005/10
kegiatan)
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus
13 patologis kegawatdaruratan kebidanan
(0.004/10 kegiatan)
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus
14 fisiologis tanpa masalah (0.007/10
kegiatan)
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus
15 patologis kegawatdaruratan kebidanan
(0.003/10 kegiatan)
Melaksanaan asuhan kebidanan pada
16 klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
persalinan kala I (0.005/10 pasien)
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Melaksanaan asuhan kebidanan pada
17 klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
persalinan kala II (0.005/10 pasien)
Melaksanaan asuhan kebidanan pada
18 klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
persalinan kala IIII (0.005/10 pasien)
Melaksanaan asuhan kebidanan pada
19 klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
Melaksanaan
persalinan kala asuhan kebidanan
IV (0.006/10 pada
pasien)
klien/pasien kasus fisiologis bermasalah
20 pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
Pelaksanaan
KB sederhanaasuhan
hormonalkebidanan
oral danpada
suntik
klien/pasien kasus
(0.01/10 pasien) fisiologis Kesehatan
21 reproduksi remaja dan monopause,
klimakterium,asuhan
Melaksanaan bayi, KB, AKDR (0.003/10
kebidanan pada
pasien)
klien/pasien pada kasus patologis
22 kegawatdaruratan kebidanan (0.13/10
pasien)
Melakukan konseling pada klien/pasien
23 pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan (0.26/10 pasien)
24 Melakukan rujukan klien/pasien kasus
fisiologis (0.01/10 rujukan)
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
25 klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah
Melakukan (0.06/10 kegiatan)
evaluasi asuhan kebidanan
26 klien/pasien pada kasus patoloigs
kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10
kegiatan)
Melakukan dokumentasi pada asuhan
27 kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah
(0.008/10
Melakukankegiatan)
dokumentasi pada asuhan
28 kebidanan kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10
kegiatan)
29 Melakukan tugas jaga/shif di
tempat/rumah sakit (0.032/8jam jaga)

30 UNSUR PENUNJANG
Menjadi Anggota IBI (0.75/tahun)
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Pengatur Muda, II/a -
2. Pengatur Muda Tk. I, II/b Perawat Pelaksana
3. Pengatur, II/c Perawat Pelaksana
4. Pengatur Tk. I, II/d Perawat Pelaksana
5. Penata Muda, III/a Perawat Pelaksana Lanjutan
6. Penata Muda Tk. I, III/b Perawat Pelaksana Lanjutan
7. Penata, III/c Perawat Penyelia
8. Penata Tk. I, III/d Perawat Penyelia
4.629
4.635
9.264
PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
 Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini alah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
u rendah dan jangan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS WAE MBELENG JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2015
1 YANG DILNILAI
a. Nama Emerensiana Hadria
b. NIP. 19800123 200604 2 027
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur, II/c
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi BLUD RSUD Kabupaten Manggarai
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Gabriel Ganggut, SKM
b. NIP. 19680218 199603 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Wae Mbeleng
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Drs. Adrianus Adipatma
b. NIP. 19630127 199303 1 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk.I, IV/b
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
4 UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS + Nilai Prestasi Akademik = (82.44+ 82.10 X 60%

((3,27/4)X100))/2=
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 79 (baik)
2. Integritas 79 (baik)
3. Komitmen 79 (baik)
4. Disiplin 79 (baik)
5. Kerjasama 79 (baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 395
8. Nilai Rata-rata 79.00 (baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

Gabriel Ganggut, SKM

10 DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2016 NIP.19680218 199603 1 002
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal,6 Januari 2016

Emerensiana Hadria Atasan Pejabat Penilai,
NIP.19800123 200604 2 027

Drs. Adrianus Adipatma

NIP. 19630127 199303 1 005
R 2015

JUMLAH

49.26

81.75
82.44
164.19 82.095 49.257

31.60
80.86
(Baik)

...................
er 2015