PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN GUCIALIT
DESA WONOKERTO
Jl. Jenggala No.02 Hp 085 303 340 033
Website : www.wonokerto-gucialit.lumajangkab.go.id kode pos 67353
Gucialit

SURAT KETERANGAN MERAWAT

Nomor: 474/ / 427.94.01/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonokerto Kecamatan

Gucialit Kabupaten Lumajang ,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
ANTO CAHYADI
Tempat Tanggal Lahir :
Lumajang, 15 Juli 1998
Jenis Kelamin :
Laki-Laki
Status :
Belum Kawin
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Petani/Pekebun
Alamat :
Dsn Wonoayu RT 03 RW 06 Desa Wonokerto
Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang
Orang tersebut adalah Benar-benar Penduduk Desa Wonokerto
Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang. yang Telah Merawat Dari sakit
Sampai meninggal dunia . Almarhumah
Nama : SULINAH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 01 Januari 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn Wonoayu RT 03 RW 06 Desa Wonokerto
Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang]

Keterangan ini dibuat untuk Persyaratan mendapatkan Santunan

Kematian bagi Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang
Wonokerto, 17 September 2020
Mengetahui,
An.KEPALA DESA WONOKERTO
Sekdes

MOCHAMAD LUKMAN NURHAKIM, SE

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

 KECAMATAN GUCIALIT

DESA WONOKERTO
Jl. Jenggala No.02 Hp 085 303 340 033
Website : www.wonokerto-gucialit.lumajangkab.go.id kode pos 67353
Gucialit

SURAT KETERANGAN MERAWAT

Nomor: 474/ / 427.94.01/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonokerto Kecamatan

Gucialit Kabupaten Lumajang ,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SIMAN
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 22-04-1970
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn Wonorejo RT 01 RW 07 Desa Wonokerto
Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang
Orang tersebut adalah Benar-benar Penduduk Desa Wonokerto
Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang dan orang tersebut benar-benar
Merawat Almarhumah

Nama : WAGIYAM
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 07-07- 1938
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn Wonorejo RT 01 RW 07 Desa Wonokerto
Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang
Keterangan ini dibuat untuk Persyaratan mendapatkan Santunan
Kematian bagi Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang dan apabila
pernyataan ini tidak benar saya bertanggung jawab atas pernyataan tersebut
dan siap untuk diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Wonokerto, 15 April 2020
Mengetahui,
CAMAT GUCIALIT KEPALA DESA WONOKERTO

ISKANDAR H. TUPIN
NIP.19650905 199003 1009 NIP. 19750301 200906 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN GUCIALIT

DESA WONOKERTO
Jl. Jenggala No.02 Hp 085 303 340 033
Website : www.wonokerto-gucialit.lumajangkab.go.id kode pos 67353
Gucialit

SURAT KETERANGAN MERAWAT

Nomor: 474/ / 427.94.01/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonokerto Kecamatan

Gucialit Kabupaten Lumajang ,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LULUT
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 06 Juli 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn Wonoasih RT 02 RW 01 Desa Wonokerto
Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang
Orang tersebut adalah Benar-benar Penduduk Desa Wonokerto
Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang dan orang tersebut benar-benar
Merawat Almarhumah

Nama : SENEMAH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 03 April 1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn Wonoasih RT 02 RW 01 Desa Wonokerto
Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang
Keterangan ini dibuat untuk Persyaratan mendapatkan Santunan
Kematian bagi Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang dan apabila
pernyataan ini tidak benar saya bertanggung jawab atas pernyataan tersebut
dan siap untuk diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Wonokerto, 25 Nopember 2019
Mengetahui,
CAMAT GUCIALIT KEPALA DESA WONOKERTO

ISKANDAR HJ.IMMA SAROH

Pembina
NIP.19650905 199003 1009